Физическое руководство

Когда поведение ребенка выходит из-под контроля и становится опасным для него самого и для окружаю­щих, очень немногие психологи или психиатры не согласятся с тем, что необхо­димо удержание ребенка или ограничение его деятельности. Хотя многие игровые терапевты скорее завершили бы сессию или обратились бы к родителям ребенка, чем стали бы удерживать ребенка самостоятельно. Тем не менее, возможно, что акт удержания ребенка может замечательно под­ходить к общему плану лечения. Техника удержания полностью согласуется с фи­лософией терапии реальности и с моделью развивающей терапии - развивающего обучения {Developmental Therapy Developmental Teaching). В рамках терапии реальности считается, что клиенты ответственны за свое поведение, и им позволяется переживать его естественные и логические последствия. Более того, считается, что клиенты совершают лучший и скорейший про­гресс, когда такие последствия предъявляются им постоянно. В модели развива­ющей терапии - развивающего обучения существует понимание того, что иногда дети теряют способность контролировать себя и им нужен взрослый, чтобы зано­во обрести этот контроль.

Если процедуры ограничения проводятся точно, ребенок может воспринимать их как логические последствия; таким образом, ответственность ребенка стимулируется, а не снижается. Смысл сообщения в том, что вы будете обеспечи­вать ребенку поддержку и защиту, пока он будет вырабатывать способность кон­тролировать себя. В контексте игровой терапии этот подход означает, что вы должны уметь оста­ваться позитивным и поддерживающим в то время, как происходит удержание. Это в свою очередь означает, что вы должны осуществить удержание прежде, чем разозлились на поведение ребенка или испугались за него (известно, что когда младенец приходит в ярость, его родитель не позволяет этому поведению просто продолжаться - родитель начинает удерживать ребенка; успокаивать и даже кормить его, родитель выступает в роли регулирующей функции до тех пор, пока ребенок не выработает значительных способностей к саморегуляции).

Методы интерактивной игровой терапии позволяют вам достаточно точно пред­сказать, когда следует ждать негативной реакции ребенка и готовиться к удержа­нию. Во-первых, степень вашего контроля позволяет вам оценить темп прохож­дения ребенком стадий лечения. Во-вторых, терапия проходит через предсказуемые фазы, первыми тремя из которых являются раскрытие, пробное принятие и негативная реакция. Переход от пробного принятия к негативной реакции обычно предваряется незначительным, но постепенным увеличением сопротивления ребенка вашим вмешательствам. В хо­де кратковременного лечения стадия негативной реакции часто наступает на тре­тьей или четвертой сессии.

Кроме того, вы можете подготовить к вспышке родителей, а также помочь им проработать ее, когда она произойдет. Вы можете дать родителю возможность, пронаблюдать за несколькими сессиями либо посадив его в игровой комнате, либо через зеркало, прозрачное с одной стороны. Но даже при наилучшем планировании временами ребенок может включиться в отреагирование внезапно, практически безо всякого предупреждения. В этих случаях лучше всего установить ограничения и попытаться подключить родителей, чтобы они успокоили ребенка.

Основные виды удержания - это помещение ребенка в специальную комнату, где он может успокоиться, механическое удержание и физическое удержание.

В первом случае предполагается, что никто из взрослых не хочет и не может выполнить сдерживание; к сожалению, хотя помещение ребенка в безопасное пространство эффективно для удержания, у него возникает ощущение отвержения. Механическое удержание включает такие устройства, как смирительная рубашка, ручные или ножные путы, оковы, пояса для пристегивания к стульям, кожаные ошейники. Такие средства почти не используются вне психиатрически клиник, но даже там их применяют с большой осторожностью. Механические виды удержания обычно посылают ребенку те же самые сигналы, что и удаление, а именно - сообщение о том, что вы неспособны контролировать его.

Всем специали­стам, работающим с детьми, рекомендуется освоить основные техники удержания, владение которыми может им очень пригодиться; это очень похоже на то, что всем медикам требуется освоить технику кардиопульмональной реанимации. В позиции «удержания корзины», вы сидите и держите ребенка на коленях, его спина прислонена к вашему животу, а руки ребенка вы обвиваете вокруг него и так его удерживаете. Прагматическое преимущество этой позиции заключается в том, что вам очень легко манипулировать ребенком, находящимся в таком поло­жении, даже если вы сидите. Прагматический недостаток этой позиции в том, что ребенок может очень резко и сильно откинуть свою голову назад и попасть вам прямо в лицо или в грудь. Эмоциональное преимущество этой техники удержа­ния в том, что ребенок сохраняет прямое положение корпуса и обладает некоторой подвижностью, несмотря на то что вы держите его более или менее крепко. Риск этой позиции заключается в том, что она препятствует вашему контакту глаз с ребенком, поэтому коммуникация может оказаться не очень эффективной» и это может помешать вам успокоить ребенка так же быстро, как в другом положении.

Некоторые организации, обучающие использованию безопасных техник огра­ничения, рекомендуют так называемое «удержание ничком». В этом случае вы помещаете ребенка животом на пол, затем становитесь на колени сверху и прижи­маете к полу его ягодицы или нижнюю часть спины. Используйте руки, чтобы прижать к полу руки ребенка. С прагматической точки зрения это очень безопас­ная позиция, в которой ни вы, ни ребенок, скорее всего, не получите травму. Но управлять ребенком в такой позиции очень сложно. С эмоциональной точки зре­ния эта техника удержания имеет все недостатки «удержания корзины» и еще не­которые специфические недостатки. Ребенок не видит вашего лица, поэтому комму­никация между вами затруднена. Более того, отсутствие контакта глаз в сочетании с положением ребенка, лежащего ничком на полу, может активизировать у него чувство жертвы; в особенности это относится к тем детям, в биографии которых имело место сексуальное насилие.

Последняя техника удержания — это «удержание навзничь», причем осуществ­ляется эта техника точно так же, как и «удержание ничком», за исключением того, что ребенок лежит лицом вверх, а не вниз. Ребенка проще перевести в эту позицию, чем в положение ничком. удержание не так безопасно, как предыдущее, потому что ребенок может поднять голову и удариться ею об пол, а также плюнуть в вас. Но «удержание навзничь» допускает важнейшую возможность осуществления контакта глаз, который повышает шансы быстро успокоить ребенка: он видит ваше лицо и понимает, что вы хотите только успокоить его, но не нанести ему вред.

Как только вы совершили удержание ребенка, вам следует начать помогать ему вновь обрести самоконтроль. Прежде всего постарайтесь установись с ребенком контакт глаз. Произнося слова, говорите негромко, ясно сообщая, что вы держите ситуацию под контролем, независимо от того, какие сложные моменты переживает сейчас ребенок, вам нужно просто и непосредственно отражать напря­жение ребенка, не утрируя очевидных фактов. Предложите ребенку выполнить какие-либо действия, которые помогут ему вос­становить контроль над собой. Вы можете предложить ему, чтобы он сделал глубокий вдох, расслабил конечности или закрыл глаза и представил себя в том мес­те, которое ему очень нравится.

Когда эпизод отреагирования заканчивается, вам следует потратить некоторые время на то, чтобы поухаживать за ребенком, демонстрируя ему, что вы не серди­тесь на него за то, что он потерял контроль, а только благодарны ему за то, что он смог постепенно восстановить самообладание. Кроме того, вам следует потратить несколько минут, чтобы сделать обзор того, что произошло. Проговорите то дей­ствие ребенка, которое повлекло за собой необходимость применить удержание. Проговорите те альтернативные модели поведения, которые ребенок мог бы реа­лизовать, чтобы выразить свои чувства адекватным образом. Сделайте краткий обзор шагов, предпринятых, чтобы помочь ребенку вновь обрести способность контролировать себя, и любого значимого материала, раскрытого в ходе данного эпизода. Наконец заметьте, как вы довольны тем, что ребенок восстановил само­контроль. Будет лучше, если вы ничего не станете говорить о будущем поведении ребенка.