Стационарного больного

Дата и время поступления ___________________Дата и время выписки ______________________

Отделение _______ палата № __________________________

Переведен в отделение ________________________________

Проведено койко-дней ________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________________ Резус-принадлежность ______________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) __________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество ________ 2. Пол ______________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней)

4. Постоянное место жительства: ______________________

5. Место работы, профессия или должность ______________

____________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

____________________

для инвалидов — род и группа инвалидности, ИОВ — да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ____________________

9. Диагноз при поступлении ____________________________

 

	Диагноз клинический		Дата установления
_______		______________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________

б) осложнение основного: _____________________________

в) сопутствующий: ___

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего — _____ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
		Оперировал

14. Другие виды лечения ___________________________

для больных злокачественными новообразованиями

1. Спецлечение: хирургическое, комбинированное, химиотерапия, гормональными препаратами

2. Паллиативное

3. Симптоматическое лечение

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу — заключение ________

19. Особые отметки __

Лечащий врач ______________ Зав. отделением __________________

Приложение 3

форма № 003/у продолжение

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

_________________

 

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

_________________

 

Даты	ДНЕВНИК

ЭПИКРИЗ

_________________

 

Патологическое (гистологическое) заключение __________

Патоморфологический диагноз

а) основной: _______

б) осложнение основного: ___________________________

в) сопутствующий: _

 

Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в карте указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Приложение 4

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 004/у

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________

 

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

П АД Т

у

в

у

в

у

в

у

В

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна