ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Приложение 8

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 011/у

 

Лист основных показателей состояния больного ______________

Находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной

Терапии с диагнозом _______

 

Часы

Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы

Состояние У. СТ. Т.

 

оборотная сторона ф. 011/у

Часы

Ферменты Кровь Моча

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

рН

Гемоглобин

РОЭ мм/час

лейкоциты

рН

О2

Сахар

У — удовлетворительно

Ст. — средней тяжести Подпись врача ________

Т. — тяжелое

 

Приложение 9

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 012/у

Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате)

Реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения

С диагнозом _____________________

 

Часы

Лечение Реанимационные мероприятия Симптомы

Состояние У. СТ. Т.

ДФ

ЭИТ

ЭКС

Непрямой массаж

ИВЛ

 

оборотная сторона ф. 012/у

Часы

Ферменты Кровь Моча

Диурез

Белок

Сахар

Ацетон

рН

Гемоглобин

Гематокрит

Лейкоциты

СОЭ мм/час

Время сверт. крови

Протромбин

Фибриноген

Холестерин

Объем цирк. крови

АЛТ

АСТ

АДГ

КФ

Сахар

Калий

Натрий

Кальций

Хлор

О2

РО2

рН

РСО3

РЕ

Подпись врача _____________

Приложение 10

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 013/у

 

ПРОТОКОЛ (карта)

Патологоанатомического исследования № _____

Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________ Больница ____________ отделение ________________________ Карта больного № ___

1. Фамилия, имя, отчество ______ 2. М/Ж 3. Возраст __________ 4. Место жительства _______________ 5. Профессия ____________ 6. Доставлен в больницу через _____ часов после начала заболевания. 7. Проведено _______ койко/дней.

8. Дата смерти ____________________ 9. Дата вскрытия _______________________ __________________

10. Лечащий врач _______________ 11. Присутствовали на вскрытии: _____________________________

12. Диагноз направившего учреждения _______________________

13. Диагноз при поступлении _______________________________

14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _

15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):__________

16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________

17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие

заболевания):_____________

18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)

Расхождение диагнозов по основному		Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________		основного заболевания _________________
по осложнениям ___________________		смертельного осложнения _______________
по сопутствующим заболеваниям ____

Причины расхождения диагнозов

Объективные трудности диагностики	Кратковременное пребывание	Недообследо- вание больного	Переоценка данных об-следования	Редкость заболевания	Неправильное оформление диагноза

19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти № . . . . сделана следующая запись):

Коды:

__________________ I. а)

__________________ б)

__________________ в)

__________________ II.

20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.

Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

Фамилия патологоанатома __________________________

Заведующий отделением ____________________________

Заполняется в 3-х экземплярах (первый — протокол, второй — подшивается к карте больного, третий — секционная карта).

 

Продолжение протокола патологоанатомического исследования № ___ от « ___» _________ ___ г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рост	Вес тела	Вес органов
мозг	сердце	легкие	печень	селезенка	почки левая/правая

Взято кусочков для патологоанатомического исследования ___________________________

Изготовлено блоков _______________________________

Взят материал для других методов исследования: ___

Текст протокола

 

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

 

Результаты гистологического исследования:

Приложение на ______ листах.

Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________

Дата обсуждения на конференции ___________________________

Фамилия, подпись патологоанатома _________________________

Приложение 11

____________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма № 066/у

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА