ЗАДАЧА 9.Чума. Бубонная форма. Среднетяжелое течение

 

 

Больной Б., 25 лет, строитель.

Поступил в приемное отделение с жалобами на головную боль, резкую слабость, значительную болезненность в правой паховой области при движении.

Четыре дня тому назад внезапно появился озноб, температура повысилась до 39°; больной заметил в правой паховой области болезненное уплотнение, которое очень быстро увеличивалось в размерах, и кожа над ним покраснела. При движении отмечалась резкая болезненность в правой паховой области. Беспокоили слабость, сильная головная боль и миалгии. Госпитализирован с диагнозом «Грипп, тяжёлая форма».

Эпиданамнез: 6 дней тому назад вернулся из зарубежной командировки из Африки.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 39°, адинамичен. Лицо и конъюктивы гиперемированы, сыпи нет. Тоны сердца глухие, пульс 120 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык покрыт белым налётом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. В правой паховой области определяется плотный конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, с цианотичным оттенком в центре, лоснится. Вокруг имеется отек клетчатки без четких контуров. Очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

1.Чума. Бубонная форма. Среднетяжелое течение.

2. Диагноз можно поставить на основании жалоб (на головную боль, резкую слабость, значительную болезненность в правой паховой области при движении), данных анамнеза (Четыре дня тому назад внезапно появился озноб, температура повысилась до 39; больной заметил в правой паховой области болезненное уплотнение, которое очень быстро увеличивалось в размерах, и кожа над ним покраснела), данных эпиданамнеза (вернулся из Африки 6 дней назад) и данных объективного осмотра: интоксикационый синдром (температура 39) и синдром поражения лимфатических узлов (в правой паховой области определяется плотный конгломерат лимфоузлов, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, с цианотичным оттенком в центре, лоснится. Вокруг имеется отек клетчатки без четких контуров)

3.Бубонная форма туляремии(нет болезненности, лу не образуют конгломерата, нагноение происходит в поздние сроки), гнойный лимфаденит( должен предшествовать местный гнойно-восп процесс, не образуется плотный конгломерат), доброкачественный лимфоретикулёз.

4.Лабораторные исследования: бактериологические и бактериоскопическим методом исседуют пунктат или отделяемое вскрывшихся бубонов, мокроту,кровь, рвотные массы, испражнения, мочу (идентификация 3-5 суток), биологическая проба на животных, серологические методы- РСК, РНГА, РПГА, РТГА

5. Лечение: Больной чумой требует ухода и содержания в специальном стационаре, работающем согласно особым инструкциям. Основа лечения- антимикробная терапия (тетрациклин, стрептомицин- 7-10 суток)+ дезинтоксикационная терапия.

 

 

ЗАДАЧА 10 Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеретический вариант течения, тяжёлое течение. Обезвоживание III ст.

 

 

Больной Б., 47 лет, инженер.

Жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе.

Считает себя больным в течение 9 часов. Заболевание началось с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, повышения температуры до 39°, появления рвоты и жидкого стула, режущих разлитых болей в животе. Рвота была 2 раза, стул жидкий, водянистый до 10 раз, появились судороги икроножных мышц.

Эпиданамнез: больной связывает заболевание с употреблением в гостях разнообразных закусок, салатов, мяса.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39°; кожа чистая, бледная, тургор кожи снижен, акроцианоз; лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены; пульс ритмичный, слабого наполнения, 110 уд. в минуту; АД – 120/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом, сухой; живот мягкий, болезненный вокруг пупка; печень и селезёнка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет. Стул осмотрен в стационаре – обильный, зловонный, водянистый, без слизи и крови; олигурия. Судороги мышц конечностей. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеретический вариант течения, тяжёлое течение. Обезвоживание III ст.

 

2. На основании жалоб на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, режущие боли в животе. Анамнеза- острое с общей слабости, тошноты, головной боли, озноба, повышения температуры до 39, появления рвоты(2раза) и жидкого стула(10раз), режущих разлитых болей в животе, судороги икроножных мышц.

Эпиданамнеза: связывает заболевание с употреблением некачественной пищи – путь пищевой(скорее всего мясо).

И объективного осмотра: С-м интоксикации: t до 39, головная боль, слабость. С-м гастроинтестинальный - стул обильный, зловонный, водянистый, без слизи и крови, живот болезненный вокруг пупка. С-м дегидратации тургор кожи снижен, язык сухой, тахикардия, олигурия, судороги мышц конечностей (наступление деминерализации).

 

3. Диф диагноз: холера (нет интоксикации, болей в животе), дизентерия (боли в нижнем отделе живота, тенезмы, ложные позывы, скудный стул), ПТЭ (боль в эпигастрии), отравление ядохимикатами и грибами(психомоторное возбуждение, кровь в стуле, реакция зрачков), абдоминальная форма инфакрта миокарда (характерные изменения на экг), мезентериальный тромбоз (интенсивная колика, кровавая рвота, понос), аппендицит (сначала боли, потом интоксикация).

Ø

4.План обследования: клиника, эпиданамнез, лаб диагностика- Лаб. диагностика: бактериологическое исследование: бак-посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка на сальмонеллезную и дизентерийную группы. Серологические методы исследования— выявление антигенов сальмонелл в крови и моче(ИФА,РЛА), выявление антител-РА,РНГА,ИФА.

Ø

5.Плн лечения: Госпитализация. Режим постельный. Диета 4. В первые часы- промывание желудка. Этиотропная терапия только при наличие симптомов, свидетельствующихо возможной генерализации процесса (ампициллин по 1 г 4-6 р в сутки, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки)

Патогенетическая терапия: регидратационная терапия (пероральная-оралит, регидрон, цитроглюкосан) или внутривенную (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль) по общим правилам регидр терапии

Дезинтоксикационная терапия с использованием коллоидных растворов (гемодез, реополюглюкен, желатиноль).

Симптоматическая: спазмолитики (но-шпа), энтеросорбенты(карболен, полифепам), средства, снижающие моторику кишечника (имодиум), вяжущие средства(таннакомб), кишечные антисептики, ферментные препараты(мезим, креон), эубиотики (бификол, бифидумбактерин).

 

 

ЗАДАЧА 11 Гепатит А

 

 

Больная к., 21 год, учащаяся.

Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2°.

Заболела остро, 5 дней назад, когда температура повысилась до 39°, появился озноб; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; больная заметила темный цвет мочи. Обратилась к врачу, госпитализировалась с диагнозом «Грипп».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 6 месяцев никаких парентеральных процедур не проводилось. Месяц назад вернулась из турпохода. Ранее ничем не болела.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые слегка иктеричны, сыпи нет. Миндалины не увеличены. Слизистая зева немного гиперемирована. В легких везикулярное дыхание. Пульс 64 уд. в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, селезёнка пальпируется в глубине подреберья. Симптом Ортнера отрицателен. Стул оформлен, светло-желтого цвета. Моча цвета «крепкого чая». Больная адинамична; других изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

Ответы:

1. Гепатит А

2. Характерная картина течения: гриппоподобный синдром, повышение температуры, катаральный синдром, с-м интоксикации, печень на 2см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется, ахоличный стул, потемнение мочи, кожные покровы и склеры субиктеричны.

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с другими типами Гепатитов, с желтушной формой лептоспироза, желтой лихорадкой, токсическим гепатитом, малярией.

4. Собрать клинико-эпидемиолгический анамнез, ОАК, БХ крови на повышение АЛТ, АСТ, ИФА на наличие IgM (при острой инфекции) и IgG-ат (если, например, у детей прошло бессимптомно), пцр, на крайняк биопсия.

5. Постельный режим, диета (стол №5), симптоматическое лечение, обильное питье, гепатопротекторы. 5% р-р глюкозы, витамины. Противовирусная терапия не проводится.

При тяжелых состояниях свежезамороженную плазму, альбумин, преднизолон, дезинтоксикационная терапия

 

 

ЗАДАЧА 12 Адено вирус

 

 

Больной Т., 16 лет, учащийся ПТУ.

Обратился к врачу с жалобами на повышенную температуру, насморк, боли в горле.

Заболел 3 дня тому назад; познабливало, беспокоила умеренная головная боль и боли в мышцах. На 2-й день температура повысилась до 38,5°, появился насморк, боль в горле; температура все дни 38 – 38,5°, остаются те же жалобы, присоединились неприятные ощущения в правом глазу.

Эпиданамнез: в общежитии ПТУ, где живет пациент, много больных респираторными заболеваниями.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,5°, лицо умеренно гиперемировано, выраженный конъюнктивит, особенно правого глаза; носовое дыхание затруднено из-за ринита. Зев: яркая гиперемия в области задней стенки глотки, которая отечна, зерниста. Миндалины увеличены; подчелюстные и шейные лимфатические узлы пальпируются размером 2х1 см. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 90 уд. в 1 минуту; тоны сердца приглушены; в лёгких равномерно жёсткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный; печень выступает на 1 см ниже рёберной дуги; селезёнка не увеличена. Стул, мочеиспускание не нарушены. Со стороны нервной системы отклонений нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

Ответы:

1. Аденовирусная инфекция

2. Характерные проявления: типичная форма аденовирусной инфекции (фарингоконъюнктивальная форма), выраженная температура, лимфоаденопатия, острый конъюнктивит, общая интоксикация t до 38.5, насморк, боль в горле и мышцах, задняя стенка глотки отечна.

3. С другими типами ОРВИ, у детей дифференцируют с коклюшем, инфекционый мононуклеоз, безжелтушная форма гепатита А, энтеровирусная инфекция, тифо-паратифозные заболевания, генерализованные формы иерсинеоза, энтеровирусов, при наличии налета на миндалинах-с дифтерией.

4. Клинико-эпидемиологический анамнез, ОАК, МФА (обнаружение аг вируса в мазках-отпечатках, взятых со слизистой оболочек носа), серологические р-ции (РНГА, РСК, РН (на наличие АГ), ИФА (на АТ) , ПЦР

5. Постельный режим на период повышенной температуры тела.

При температуре выше 38 градусов — взрослым парацетамол по 0,2-0,4 г на прием 2-3 раза в сутки. Не рекомендован прием аспирина

Противокашлевые и отхаркивающие средства (глауцин, глаувент, стоптуссин, мукалтин и др.)

Гормональные мази (местно) — при конъюнктивите (после консультации офтальмолога).

Профилактика заключается в применении вакцин.

 

ЗАДАЧА 13 Брюшной тиф

 

 

Больной П., 24 года, слесарь.

Почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. Температуру не измерял, продолжал работать. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1°. На 6-й день болезни обратился к врачу, который диагностировал у пациента «грипп». Лечение аспирином, тетрациклином эффекта не дало. Температура повысилась до 39,4°, головные боли усилились и стали постоянными. Появилась бессонница, снизился аппетит. Стула не было трое суток. При повторном визите к больному врач расценил его состояние как тяжелое и направил в стационар с диагнозом «Грипп?», «Пневмония?».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За две недели до болезни был в походе, пил воду из реки.

Объективно: на 8-й день болезни – температура 39°, общее состояние тяжелое, больной заторможен - отвечает на вопросы правильно, но с некоторой задержкой. Лицо бледное, язык обложен белым налётом, сухой, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Губы сухие, кожные покровы бледные, сыпи нет. В лёгких везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, пульс 80 уд. в 1 минуту, АД – 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации безболезнен. Определяется нежное урчание в подвздошной области, там же укорочение перкуторного звука. Печень безболезненная, её нижняя граница на 2,5 см ниже рёберной дуги. Селезёнка увеличена, пальпируется у рёберного края. Стул задержан в течение трех дней, дизурических явлений нет. Головная боль, сонливость днем, заторможенность; очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

1. Брюшной тиф, тяжёлое течение

 

1. Диагноз поставлен на основании жалоб (слабость, общее недомогание, головная боль, бессонница, снижение аппетита), эпиданамнеза (пил сырую воду из реки), клинической картины (заторможенность, бледность, обложенный язык со следами зубов по краям, небольшая гипотония, задержка стула, аускультативно урчание в животе, метеоризм, гепатоспленомегалия, сонливость днём).

 

3. Дифференциальную диагностику проводим с паратифом А и В. Паратиф А начинается с появления катаральных явлений (назофарингит), сыпь поставляется раньше (на 5 день). Паратиф В протекает по типу гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея).

Также диф диагноз проводим с иерсиниозом, сыпным тифом, сепсисом, туберкулёзом, бруцеллёзом, малярией.

 

1. Бактериологической диагностика: посевы крови, мочи. Серология: РПГА, РНГА, повторяются в динамике (принцип парных сывороток - нарастание титров антител). Для выявления специфических антител (при серонегативном случае) используется РАГА (реакция агрегат-гемагглютинации). ОАК: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ).

 

5. Строгий постельный режим до 5 дня нормальной температуры, с 5 по 10 день можно сидеть в постели, с 10 дня - ходить.

Диета 4 абт ( исключаются мясо жирное и трудноперевариваемое, цельное молоко и кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, горох, фасоль и другие азотистые продукты, свежий хлеб, углеводистую пищу).

Этиотропное лечение: фторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколений, полусинтетические пенициллины с добавлением бета-лактомаз, аминогликозиды; в среднетерапевтических дозах весь период лихорадки+10 дней апирексии. Т.к. тяжёлое течение - комбинированная АБ-терапия.

Патогенетическое лечение: дезинтоксикация (кристаллоидные, коллоидные растворы, кортикостероиды, форсирование диуреза), витамины, десенсибилизирование (противогистаминные), ферментные препараты (желчь, панкреатический ферменты).

Симптоматическое лечение: седативные и снотворные препараты, спазмолитики.