ЗАДАЧА 21 Менингококцемия

Больной И., 19 лет, военнослужащий.

Жалобы на лихорадку, озноб, сильную головную боль, периодическую рвоту.

Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40°, появилась сильная головная боль, головокружение. Несмотря на прием анальгина и аспирина состояние больного не улучшилось. Присоединились боли в суставах, многократная рвота. Болей в животе не было. Стул нормальный. Обратился к врачу, был госпитализирован.

Эпиданамнез; В в/части неделю назад было госпитализировано 3 солдат с лихорадкой.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура 39,5. В момент осмотра - позыв на рвоту. Больной адинамичен, на вопросы отвечает неохотно, лежит с закрытыми глазами. Кожные покровы бледные. На коже конечностей и туловища единичные элементы геморрагической сыпи, звездчатой формы, местами с начинающимися некрозами. Слизистые зева гиперемированы. В легких везикулярное дыхание. Пульс 112 ударов в 1 мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены. Ад - 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненый. Печень и селезенка не увеличены. Стул был вчера, оформленный. Мочеиспускание нормальное. Менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Отмечается общая кожная гиперестезия.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1.Предварительный диагноз: Менингококкемия; Фульминативная форма.(молниеносная)

2.Обоснование диагноза:

o Для менингококкемии характерно острое начало, лихорадка постоянного или интерметтирующего типа, озноб (!), головная боль, головокружение, боли в мышцах и суставах, иногда рвота, появление сыпи – фульминативная форма

o Данные объективного осмотра дают нам основания рассмотреть такой диагноз вследствие наличия на коже конечностей и туловища единичных элементов геморрагической сыпи, звездчатой формы с некротизацией кожных покровов. Характерна гиперемия зева. Больной адинамичен, на вопросы отвечает вяло; кожные покровы бледные, отмечается тахикардия, приглушение тонов сердца, снижение АД и общая кожная гиперестезия – мы можем говорить об развивающимся ИТШ 1 степени ( компенсированная форма)

· Согласно данным эпид.анамнеза мы имеем еще трех пациентов с аналогичным диагнозом, что говорит в пользу высокой контагиозности заболевания в тесном коллективе.

3. Септицемия, лептоспироз, геморррагические лихорадки, сыпной тиф.

Для сепсиса наиболее типична пустулезная или пустоло-геморагическая спыпь. Время появления может быть различно. Для лептоспироза – пятнисто – папуляезная, появляется через 1-2 суток, лихорадка длится до 10 дней, тендеция к снижению диуреза. Геморрагические лихорадки: петехии, часто с присоединением абдоминального.

4. Диагноз ставится на основе эпид анамнеза, клинических данных и лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования. Производится прямой бактериоскопический метод обнаружения менингококков в мазках крови, в т.ч. венозной, ликворе, соскоб элементов сыпи.

Из серологии – РПГА с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым АГ, латекс – агглютинация, ИФА.

5. Госпитализация

Строгий постельный режим.

Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.

При развитии ИТШ:

-дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.

-стабилизация гемодинамики – борьба с микроциркуляторными нарушениями – допамин в миним.дозах, преднизолон 3-5 мг/кг.

-борьба с гипоксией – кислородн маска/канюли – до 6 л/мин

-коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по индивидуальным показаниям)

ЗАДАЧА 22 дизентерия

Больной Н., 30 лет, грузчик.

Заболел сегодня, когда повысилась температура до 38°С, появилась тошнота, рвота 3 раза, боли схваткообразного характера по всему животу, жидкий стул до 10 раз в сутки, слабость.

Эпиданамнез: больной неопрятен, руки перед едой не моет, фрукты моет редко. Накануне заболевания пил некипяченое молоко. Контакт с инфекционными больными отрицает.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура 38°, лицо бледное, кожные покровы бледные, сыпи нет. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет; тоны сердца приглушены, пульс 92 уд. в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, сухой; живот мягкий, безболезненный. Отмечается урчание на всём протяжении тонкой кишки, спазм и болезненность толстой кишки. Печень и селезёнка не увеличены. Стул осмотрен – скудный, в виде комка слизи и прожилок крови, ложные позывы на низ; дизурических явлений нет. Больной вял; со стороны нервной системы отклонений нет.

6. Сформулируйте предварительный диагноз

7. Обоснуйте предварительный диагноз

8. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

9. Составьте план обследования

10. Предложите план лечения

1. Дизентерия (острый шигеллёз), гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелого течения.

2. Для дизентерии хараткерны жалобы на схваткообразные боли внизу живота, частый жидкий стул в виде комка с прожилками слизи, тошнота, рвота.

Данные эпиданамнеза: несоблюдение правил санитарной гигиены, выпил некипяченое молоко(м.б. Шигелла зонне).

Данные объективного осмотра: температура 38, стул скудный в виде комка слизи и прожилок крови, язык обложен белым налетом, сухой; урчание на протяжении тонкой кишки, спазм и болезненность толстой кишки, что позволяет заподозрить дизентерию.

3.Сальмонеллез с колитическим синдромом, ПТИ, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки. Рота вирусная инфекция

4 Лабораторная диагностика.

Бактериологический посев кала( основной метод) 3 суток среды ( 20% желчный бульон)

РНГА ( АТ на 2 неделе титр 1:200)

РПГА с О-АГ (5-7день)

Ректороманоскопия (картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита)

Кожно-аллергическая проба с дизентерином.

5 Диета: стол №4.

Этиотропное (назначается с учетом а\б-граммы): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), клизмы с отварами ромашки, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.

ЗАДАЧА 23