Сформулируйте предварительный диагноз

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, прогрессирования (СПИД). Кандидоз полости рта.

Обоснуйте предварительный диагноз

Стадию 4Б характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные или опухолевые процессы.
Потеря массы тела более 10%, Необъяснимая (своё заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает) диарея и лихорадка более месяца, рецидивирующий герпес (5 лет), перенёс аденовирусную инфекцию (4 года назад) с увеличением ВСЕХ групп л/у, с тех пор СОЭ 30-60мм/ч. Внешне – тенденция к анемии (бледен). Ослабление дыхание справа в нижней доле, влажные хрипы (пневмония?). Кандидоз языка. Чувствительный во всех отделах живот (онкология?), Урчание в кишечнике (дискинезия кишечника?). Астеновегетативный синдром (подавлен, обеспокоен, плохой сон)..
Стадия 4Б соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной фазы обнаруживают при длительно текущем процессе (более 5 лет).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
со всем спектром СПИД-ассоциированной патологии

4. Составьте план обследования

- Вирусологический метод (выделение и идентификация культуры ВИЧ)

-Серологические методы (Обнаружение АТ к ВИЧ при помощи ИФА, Иммуноблоттинг – стандартные процедуры)

-Метод генной инженерии

-Оценка глубины иммунодефицита (определение уровня CD4+, Т-лимфоцитов в крови с помощью моноклональных АТ методом проточной цитометрии)
- Консультации специалистов

5. Предложите план лечения

До настоящего времени не разработано лечения ВИЧ-инфекции, которое могло бы устранить ВИЧ из организма.
1) Терапия вторичных и сопутствующих заболеваний (приоритетно перед началом ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия)

- Герпесвирусная инфекция валацикловир по 1 г Х 3р/сут

- Кандидозный стоматит флуконазол 100мг/сут до исчезновения симптомов

 

2) ВААРТ:

- Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – зидовудин

- Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

- Ингибиторы протеазы (ИП)

- Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид

 

 

ЗАДАЧА 28 Брюшной тиф

 

 

Больная В., 30 лет, биолог.

Жалуется на головную боль, общую слабость, высокую температуру.

Считает себя больной в течение семи дней. Заболевание началось с появления слабости, недомогания, повышения температуры до 37,5°. Все последующие дни оставалась слабость, беспокоила головная боль, температура постепенно поднялась до 39°. Дома принимала аспирин и бисептол, но температура не снизилась.

Больная обратилась к врачу и была госпитализирована с диагнозом «Грипп».

Эпиданамнез: живёт в отдельной квартире, окружающие все здоровы, санитарно-гигиенические навыки соблюдает. Три недели тому назад приехала из командировки, где жила в гостинице, купалась в реке, питалась в столовой, покупала продукты на рынке. Имела контакт с больным, у которого была высокая температура.

Объективно: температура 39,5°, состояние средней тяжести; бледная, вялая; кожа чистая. Слизистые обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены. Сухой кашель, дыхание жесткое, хрипов нет; тоны сердца приглушены. Пульс 80 уд. с минуту, ритмичный; АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом, по краям отпечатки зубов. Живот мягкий, вздутый, безболезненный. Печень выступает на 1 см ниже рёберной дуги. Селезёнка пальпируется в глубине подреберья в положении больного на правом боку. Стула не было двое суток; мочеиспускание нормальное. Менингеальных и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Жалуется на бессонницу.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. Брюшной тиф средней тяжести

2. Из эпиданамнеза известно, что за 2 недели(типичный инкубацинный период) до начала заболевания была в командировке, где:

а)купалась в реке с возможно зараженной водой

б)питалась в столовой (может пищу обработали неправильно или кухарка болеет тифом и активно выделяет возбудителя)

в)покупала возможно тифозные продукты на рынке, или мыла под тифозной водой

г)имела контакт с больным, у которого была лихорадка

-Так же известно, что болеет пациентка неделю, симптомы развиваются постепенно(патогномоничный признак).

-Язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов-В пользу тифа

-Живот вздут в следствие метеоризма(Тиф)

-Стула нет 2 суток(в следствие замедления перестальтики)(Тиф)

-Печень, селезенка увеличены(Тиф)

-Тоны сердца приглушены, учащение пульса(Тиф)

-Бледность лица(Тиф)

-Длительная высокая лихорадка

3. диф диагноз с заболеваниями, сопровождающихся длительной лихорадкой и признаками интоксикации(сыпной тиф, малярия,бруцеллез,пневмония, сепсис, туберкулез, лимфогранулематоз..)

4. а)в крови увидим: лейкопению, анэозинофилию, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ

б)в моче: белок, эритроциты, цилиндры.

в)Бактериология: посев крови на желчный бульон или среду Раппопорт(наиболее эффективно в 1 неделю)

г)Бактериология:посев кала и мочи на плотные пит.среды(особенно на 2-3 неделе)

д)Выявление брюшнотифозного О-Аг в испражнениях или сыворотке крови в РКА,РЛА, а также методами иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА(все делается с первых дней болезни)

е)Серология: РНГА в парных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом(с конца первой недели)

5)Всегда госпитализация и диета(стол№4), постельный режим(чтобы избежать перфорации).

а)Левомецитин до 10 дня норм температуры

б)при тяжелом случае Левомецитин-сукцинат в\м

в)если к левомецитину резистентен, то даем -Ампициллин -Азитромицин -ЦефалоспориныIII (Цефтриаксон)

-Фтрохинолоны(Ципрофлоксацин)

Продолжительнгость препаратов при хорошем действии может быть сокращена до 5-7 дня апирексии

в)Дезинтоксикационная терапия(в\в каллоидные и кристаллоидные р-ры)

г)При ЖКК даем амиокапроновую к-ту, кровезаменители, ингибиторы фибринолиза.

Для профилактики повторного кровотечения даем Викасол

Выписка производится после 21 нормальной темп, но не ранее окончания 4-й недели болезни

 

ЗАДАЧА 29 Столбняк

 

Больная С., 27 лет, студентка.

Жалобы: на боли в области правой стопы, боли в мышцах спины и затруднение при открывании рта.

Заболела 3 дня тому назад, когда отметила затруднение при жевании и невозможность полностью открыть рот, затем появилась трудность при глотании. Окружающие заметили неестественную улыбку. В день обращения к врачу появились боли в мышцах спины и напряжение мышц конечностей.

Эпиданамнез: 15 дней назад уколола ногу в области стопы, где развился воспалительный процесс, поднялась температура до 37,4°, лечилась пенициллином и делала повязки с мазью Вишневского,

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, влажные. Определяется повышение тонуса жевательных мышц, рот открывает на 1см, отмечается скованность мимической мускулатуры. Лежит на спине с запрокинутой головой. На правой стопе корочка на месте колотой раны, инфильтрат 2x2 см. В легких и сердце патологических изменений нет. Пульс 90 ударов в 1мин., ритмичный, АД - 120/70 мм pт. ст. Глотание затруднено, полость рта осмотреть невозможно. Живот болезненный во всех отделах, мышцы его напряжены, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.

Очаговой симптоматики ЦНС нет. Сухожильные рефлексы повышены.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. Составьте план обследования

4. Предложите план лечения

5. Экстренная и плановая профилактика данного заболевания

 

 

Столбняк, срендне-тяжелое течение

 

На основании клинических проявлений: тризм (сокращение жеват мышц, невозможность открыть рот), «сардоническая улыбка», дисфагия – затрудненное глотание (спазм мышц глотки),опистотонус, боли в мышцах, температура, и на основании эпиданамнеза – рана на ноге.

 

Бактериологическое исследование раневого содержимого

 

1. Хирургическая обработка раны с введением заранее вокруг раны от 3000 до 10000 МЕ противостолбнячной сыворотки

2. Полный покой (затемненная палата, без звуковых раздражителей)

3. Противостолбнячная сыворотка 1500-2000 МЕ/кг при заранее проведенной пробой

Анатоксин 0,5 мл внутримышечно с интервалом в 3-5 дней

Гамма-глобулин 6мл или 900 МЕ однократно

4. Нейролептики для снятия судорог (не более 10-12 дней)

Аминазин 2,5% раствор 1-2 мл до 4-5раз в сутки в/м

+ противогистаминные

5.Антибиотики для профилактики нагноения раны

6. Дезинтоксикация – солевые растворы

5) Экстренная :

0,5 мл столбнячного анатоксина в/м + через 5 дней повторно

3000 МЕ противостолбнячной сыворотки в/м (при отсутствии сведений о прививках)

Плановая:

0,5 мл столбнячного анатоксина в/м однократно

Повтор через 30-45 дней

Ревакцинация через 9-12 мес, через 5, 10 лет

 

Для иммунизации детей – вакцины АКДС и АДС (столбняк, коклюш, дифтерия)

 

ЗАДАЧА 30Дизентерия

 

 

Больной К., 28 лет, наладчик.

Обратился к врачу на второй день болезни с жалобами на боли внизу живота, жидкий стул (8 раз) скудный, со слизью.

Заболевание началось с общего недомогания, головных болей, повышения температуры до 38°; на второй день появились боли схваткообразного характера внизу живота, жидкий стул калового характера; затем стул скудный со слизью и кровью.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Санитарно-гигиенические правила не выполняет. Питается дома. За пределы города никуда не выезжал.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура 38°. Бледен, кожные покровы чистые, без сыпи. Видимые слизистые обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 уд. В 1 минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации определяется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

 

Решение: 1. Дизентерия острая, колитический вариант, среднетяжелое течение.

2. На основании синдромов интоксикации ( t-38, недомогание, головная боль) и колитического ( боли внизу живота, больше слева ( поражение толстой кишки шигеллами), жидкий стул, сначала калового характера,затем скудный со слизью и кровью до 12 раз можете сказать про ректальный плевок), эпиданамнеза ( санитарно-гигиенич. Правила не соблюдает) и данных осмотра ( пальпир.болезненная сигмовидная кишка, язык с белым налетом).

 

3. Диф.диагностика с пищ токсикоинфекцией, ротавирус и сальмонеллез, рак дистального отдела толстой кишки.

Критерии диареи	Пищ.токсикоинфекции	Ротавирусная инф.	Сальмонеллезы	Острая дизентерия
Частота	частый	частый	частый	частый
объем	обильный	обильный	Оч. обильный	скудный
консистенция	Кашицеобразная водянистая	водянистая	водянистая	Кашицеобразная слизистая
цвет	Светло-коричневый	осветлен	Зеленовато-болотный	Каловый с прожилками алого
Патологическиепримеси	нет	нет	нет	Слизь кровь
Критерии боли
Локализация     Характер	Эпи-мезогастрий околопупочная область     Ноющие спастические	Эпи-мезогастрий околопупочная область   Ноющие умеренные	Эпи-мезогастрий околопупочная область   Режущие спастические	Нижние отделы живота,по ходу ободочнй кишки,левая подвздошная область   Спастические тенезмы ложные позывы

 

4. Бактериологический посев кала( основной метод) 3 суток среды ( 20% желчный бульон)

РНГА ( АТ на 2 неделе титр 1:200)

РПГА с О-АГ

Ректороманоскопия

Кожно-аллергическая проба с дизентерином.

5. Диета: стол №4.

Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.