Эталон ответа к задаче №7

1. Неревматический кардит, приобретенный, бактериальной этиологии (дифтерийный), острое течение, тяжелый, НК IIБ ст.

2. ВПС (коарктация аорты, AВ-коммуникация, ДМЖП, врожденная митральная недостаточность), синдром Бланда-Уайта-Гарлянда (аномальное отхождение левой коронарной артерии), ревматизм, функциональная кардиопатия, миокардиодистрофия (инфекционное сердце), кардиомиопатии.

3. Коринебактерия дифтерии.

4. Течение кардита осложняется тотальной недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, AV-блокада).

5. Мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии, кровь на ЛДГ, КФК, миоглобин, антимиокардиальные антитела, эхокардиография с оценкой внутрисердечной гемодинамики, динамическая ЭКГ, суточное мониторирование сердечного ритма.

6. Строгий постельный режим. Противодифтерийная сыворотка. Антибиотики (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины). Дигоксин под строгим контролем ЭКГ. Диуретики (лазикс, урегит в дозе 2-3 мг/кг). Преднизолон 1,5 мг/кг/сут в течении 10-14 дней с последующей отменой до 0,5 мг/кг/сут, на этой дозе подкючить вольтарен в дозе 3 мг/кг. Кардиотрофная терапия (цитомак в/в 4 мл/сут, солкосерил в/м, рибоксин в/в). Препараты К (панангин, 10% раствор калия ацетата). Поляризующая смесь в/в капельно в объеме не более 100 мл/сут. Дезагреганты (трентал, курантил, микродозы аспирина – 1-2 мг/кг). Витаминотерапия.

7. ЭКГ – ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия аллоритмированная по типу бигемении.

8. Принцип медицинской этики и деонтологии «врач-врач» не нарушен. Но участковый врач согласно приказу №60, должен был сразу госпитализировать ребенка, а нелечить на дому (при любом диагнозе).

 

 

Задача №21

 

Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Вечером катался с горки, переохладился, упал. Температура 37,5^о. Появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.

Из анамнеза известно, что мальчик в детстве перенес экссудативный диатез, отмечался вираж туберкулиновой пробы, последние 3 года на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. У бабушки ребенка – желчнокаменная болезнь.

При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Температура 37,4^о. Пастозность, бледность лица. Вес 45 кг. АД – 130/90 мм. рт. ст. ЧСС – 68 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, усиление 2-го тона над аортой, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Мочеиспускание редкое. За сутки выделилось 330 мл мочи.

Мать ребенка настаивала на госпитализации вместе с ней, но врач приемного отделения отказал, объяснив это возрастом больного.

 

 

Задания:

1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.

2. Перечислить неблагоприятные факторы анамнеза, способствующие развитию заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.

4. Каким образом уточнить функцию почек?

5. Назначить лечение в зависимости от выявленной патологии.

6. Прав ли врач приемного отделения, отказывая матери в госпитализации? Какой деонтологический принцип нарушен?

 

 

К задаче №21

Анализ крови клинический:

эритр. – 3,84х10¹²/л;

Нb – 120 г/л;

ЦП – 1,0;

лейк. – 6,8х10⁹/л;

пал/яд. – 3%;

сегм/яд. – 60%;

лимф. – 24%;

эоз. – 6%;

мон. – 7%;

СОЭ – 36 мм/час.

 

Анализ мочи общий:

Цвет - бурый,

прозрачность - мутная,

уд. вес – м/мочи,

белок – 0,6%о,

эритр. – сплошь,

лейкоциты - 6-8 в п/зр,

эпителий плоский - 2-4 в п/зрения,

цилиндры гиалиновые - 10-12 в п/зрения.

 

Эталон ответа к задаче №21

 

1. а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом;

б) исключить туберкулез почек;

в) исключить травму почек.

2. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы, желчнокаменная болезнь у бабушки ребенка.

3. Биохимический анализ крови на общий белок и фракции, мочевину, креатинин, натрий, калий. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. Моча на ВК (туберкулез), реакция Манту, флюорография. УЗИ брюшной полости.

4. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (проба Реберга).

5. 1. а) Постельный режим;

б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки);

в) антибиотики – пенициллин 500 тыс. ЕД х 3 раза в день 14 дней;

г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно;

д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день;

е) лазикс по 1 мл х 4 раза в день внутримышечно;

ж) внутримышечно витамин В₁ по 1,0 мл №10 чередовать с В₆ по 1,0 мл №10;

з) капотен 1/3 таб.х 2 раза в день.

2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар.

3. Консультация детского уролога.

6. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной».

 

Задача №24

Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен.

За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.

На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39^о С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38^о С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.

 

Задания:

1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза?

2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какова врачебная тактика ведения ребенка?

5. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

6. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?

7. Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?

К задаче №24

Общий анализ крови:

Hb – 140 г/л,

эритр – 4,5×10¹²/л,

лейк – 10,5×10⁹/л,

п/яд – 10 %,

с/яд – 60%,

лимф. – 22%,

моноц. – 8%,

СОЭ – 28 мм/ч.

 

Общий анализ мочи:

реакция – нейтральная,

белок – 0,09‰,

лейкоциты – сплошь все поля зрения,

эритроциты – 1 в п/зр,

соли – оксалаты,

бактерии – много.

 

Биохимический анализ крови:

общий белок – 72,0 г/л,

СРБ - +++,

серомукоид – 0,3,

мочевина – 4,3 ммоль/л.

 

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.

 

УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.