Эталон ответа к задаче №24

1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная стадия, без нарушения функции почек.

Обоснование диагноза:

1) на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

2) клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

3) лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 100000 микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

2. План обследования:

1. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка;

2. проба по Зимницкому;

3. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;

4. биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга;

5. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

6. исследование иммунной системы (Ig; система НLА)

7. цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Дифференциальная диагностика:

1) с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

2) с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

3) с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфо-моноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

4. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

1) Режим – постельный.

2) Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот).

3) Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

4) Ежедневные гигиенические мероприятия.

5) Этиотропная терапия:

ампициллин в/м 500 мг х 3 раза в день 7 дней.

Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

Препараты резерва:

1) Аугментин, амоксиклав 20-30 мг/кг п/е 5-7 дней.

2) Цефуроксим аксетил 125 мг внутрь х 2 раза в день.

3) Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м

4) уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

6) Эссенциале 1 капс. х 3 раза в день во время еды (мембраностабилизатор).

7) Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

5. Две концепции лечебного питания:

а) ограничение количества отдельных компонентов (белок, натрий, экстрактивные вещества) в пище в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек;

б) коррекция недостаточности компонентов питания (белок, натрий, калий, витамины), возникающей в связи с патологией почек.

Ограничение белка до 1,5-2 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут. на острый период заболевания. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

6. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии.

7. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

Задача №25

Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования?

4. Оцените функциональное состояние почек.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. План лечения?

7. Какова длительность диспансерного наблюдения?

8. Какой принцип деонтологии нарушен?

К задаче №25

Клинический анализ крови:

Hb – 160 г/л,

эритр. – 5,2 х 10¹²/л,

тромб. – 416,0 х 10⁹/л,

лейк. – 9,8 х 10⁹/л,

п/яд. – 3%,

с/яд. – 36%,

эозин. – 7%,

лимф. – 54%,

СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи: