Эталон ответа к задаче 19

1. Пупочный, постнатальный стафилококковый сепсис с поздним началом. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.

2. - генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз (ИФА на Ig G, Ig M к листериям, токсоплазме, цитомегалии)

- гепатит В, С. (маркеры гепатитов В и С)

3. – Биохимический анализ крови: белок, К⁺, Na⁺, Cl^–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;

- бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;

- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;

- клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ органов брюшной полости.

4. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.

5. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.;

– инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;

– 2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);

– противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);

– эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);

– витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);

– ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);

– туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).

6. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, затем против гепатита В и далее по календарю.

7. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.

Задача №20

Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.

Эталон ответа к задаче№20

1. Начальные мероприятия:

- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.

- Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.

- Под контролем прямой ларингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.

- Осушить кожные покровы.

При отсутствии самостоятельного дыхания:

–ИВЛ мешком.

-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).

- При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.

- Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг

2. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.

3. 1 ст – компенсированная гипоксия

2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.

3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)

4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)

4. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.

5. На глазном дне – сосуды сужены.

6. БЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.

7. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.

Задача 37.

Девочка П., от 2-ой беременности, протекавшей с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, анемией, роды вторые в 42 недели. 1-й период родов – 8 часов, 2-ой 45 мин, безводный промежуток 9 часов, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с петрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 3000 г., длина 52 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-ой минуты жизни – 3 балла.

Эталон ответа 37.

1. Асфиксия новорожденного тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Перинатальное поражение ЦНС II степени, синдром угнетения. Переношенность.

2. На фоне внутриутробной гипоксии возникает спазм сосудов брыжейки и усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Пассаж мекония усиливается при обвитии пуповины вокруг шеи из-за усиления вагусной иннервации. Происходит внутриутробное возбуждение дыхательного центра и начало дыхательной деятельности при открытой голосовой щели. Аспирированный меконий вызывает воспаление в дыхательных путях, легочной паренхиме, а также ателектазы с последующей инактивацией сурфактанта ателектазы.

3. - Внутриутробная пневмония.

- Родовая травма.

- Пневмоторакс.

4. При прорезывании головки аспирировать содержимое рото- и носоглотки электроотсосом. После отделения ребенка под контролем прямой ларингоскопии провести санацию трахеи дважды до полной аспирации мекония. Назогастральное отсасывание.

5. ИВЛ маской без предварительной санации трахеи.

6. - Пневмония, эндобронхит.

- Хроническое бронхолегочное заболевание.

- Ателектаз.

- Сепсис.

- Кровоизлияния в легкие.

- Пневмоторакс (необходимо хирургическое лечение – дренаж по Бюлау).

- Пневмомедиастинум.

7. Врач-неонатолог должен был показать ребенка матери и дать информацию о состоянии его здоровья перед переводом его в палату интенсивной терапии.

8. У ребенка будет медотвод от прививки ВСД в роддоме, и против гепатита В, далее – с разрешения невролога, не раннее чем в 6 месяцев.

Задача №38

Мальчик 9 месяцев поступил в педиатрическое отделение. Мать предъявляет жалобы на сниженный аппетит, отставание в развитии: не умеет сидеть, стоять, зубов нет.