Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб: -На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.
-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета
-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.
-На повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб.
-На общую слабость, недомогание; -На повышенную утомляемость; -На снижение работоспособности
Выделены следующие клинические синдромы: Синдром бронхообструкции: На основании жалоб на смешанную одышку. Свистящее, шумное дыхание, удлинение фазы выдоха. При перкуссии коробочный звук. При аускультации выслушиваются свистящие хрипы. Синдром эмфиземы: На основании жалоб на смешанную одышку при физической нагрузке и в покое, снижение работоспособности. Бочкообразная грудная клетка, розовое лицо. При перкуссии коробочный звук. Ослабление везикулярного дыхания.
Синдром легочной инфильтрации: На основании жалоб на периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета. На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки. Пальпаторно: усиление голосового дрожания в области нижних отделов правого легкого. Перкуторно: притупление перкуторного звука справа в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р. Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р справа, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в той же области.
Синдром бронхиального раздражения: На основании жалоб на периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета.Аускультативно: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне 6 – 7 м/р.
Синдром интоксикации : На основании жалоб на повышение температуры тела до 38,6 0С, повышенную потливость и озноб, на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, на снижение работоспособности. Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.
ХОБЛ- на основании выявленных синдромов, анамнеза, факторов риска: курение в течение 47лет( ИК=28), работа с цементом и лакокрасочными изделиями) Эмфизематозный тип- на основании выявленного синдрома эмфиземы.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение
Пневмония – на основании выявленных синдромов, анамнеза заболевания – острое начало болезни (общая слабость, недомогание, температура тела 38,6 0 С, болезненность в нижней трети грудной клетки на глубине вдоха справа, кашель с отделением мокроты). Выделены факторы риска: работа, связанная с частыми переохлаждениями, курение в течении 30 лет. Внебольничная - так как заболевание возникло вне стен стационара и не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.
Типичная – так как не было условий для возникновения аспираций, нет нарушений иммунно- дефицитного состояния.
Нижней доли правого легкого - на основании объективного исследования: пальпаторно: выявлено усиление голосового дрожания в области нижних отделов правого легкого, перкуторно - притупление перкуторного звука справа в области от передней до задней подмышечной линии на уровне 6 – 7 м/р, и влажные мелкопузырчатые хрипы в этой же области.
На основании жалоб больного, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
План дополнительных методов исследования больного
Лабораторные исследования: 1.Цитологическое исследование мокроты – дает информацию о характере воспалительного процесса, его выраженности. 2.Микробиологическое исследование мокроты – позволяет и выявить возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам. 3.Анализ крови – можно выявить повышение гематокрита, повышение числа эритроцитов, снижение СОЭ, повышенную вязкость крови. Инструментальные исследования: 1.Спирометрия и пневмотахометрия – для определения ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МСВ 75-25. 2.Проба с бронхолитиком – для определения обратимости обструкции. 3.Рентген органов грудной полости – для исключения других заболеваний дыхательной системы, а также для подтверждения предварительного диагноза (низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность легочных полей, инфильтрация стенок бронхов, увеличение ретростернального пространства). 4.КТ – позволяет выявить степень и распространенность эмфиземы, исключить бронхоэктазы и другую патологию легких. 5.ЭКГ – позволяет выявить признаки гипертрофии или перегрузок правых отделов сердца, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Популярное: Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (617)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |