Дневник наблюдения больного

 

Дата	Текст дневника	Назначения
27.03.13 (3 день после поступления больного в стационар)	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает небольшое улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, кашель с желто-зеленой мокротой, слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,9 С. SaO2=86% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим   Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день   RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.   RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день   Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

 

Дата	Текст дневника	Назначения
28.03.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Кашель практически не беспокоит. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания проводится усиленно в нижних отделах правой грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 76/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,8 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим   Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день   RP: Prednisoloni 0,06 D.t.d. № 3 S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.   RP: «Lasolvan» 100ml. D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день   Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

 

Дата	Текст дневника	Назначения
01.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку, слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 70/в минуту. АД135/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=89% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим   Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день   Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
02.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния. Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.. В правой подлопаточной области слышны слабые, единичные, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим   Диета №15 полноценное питание с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, обильное питьё до 1,5-2,0 л в день RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день     Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
03.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния.Пациент жалуется на смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы.Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,7 С. SaO2=90% Стул и диурез со слов пациента в норме.	Постельный режим   Диета №15   RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день     Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.
Дата	Текст дневника	Назначения
05.04.13	На фоне проводимой терапии пациент субъективно отмечает улучшение состояния Пациент жалуется на легкую смешанную одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=16/мин. Голосовое дрожания равномерное во всех симметричных областях грудной клетки. При перкуссии коробочный звук. В легких выслушиваются свистящие хрипы. Тоны сердца неизменены, ритм правильный, ЧСС 73/в минуту. АД130/90мм рт.ст..Т тела 36,6 С. SaO2=92% . Стул и диурез со слов пациента в норме. В связи с улучшением состояния больной готовится к выписке.	Постельный режим   Диета №15   RP: «Serevent» 0,05 D.S. по 2 вдоха 2 раза в день   RP: «Berodual» D.S. 2-4 вдоха при приступе   RP: Sol.Cefaxoni 1,0 D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день     Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

 

 

Этапный эпикриз.

Больной Х.Х.Х., 64 лет поступил 23.03.2013 в терапечтическое отделение городской больницы №3 с жалобами (на смешанную одышку в покое и при физической нагрузке, периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета, боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

На повышение температуры тела до 38,6 ⁰С, повышенную потливость и озноб, общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость,

снижение работоспособности) и подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. В результате опроса больного и проведения объективного, инструментального и лабораторных методов исследования был поставлен диагноз:ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. После чего было назначено лечение:

1. Обучение пациентов правилам пользования лекарственными средствами, пикфлоуметрии.

2.Бронходилатирующая терапия:

RP: «Serevent» 0,05

D.S. по 2 вдоха 2 раза в день

 

RP: «Berodual»

D.S. 2-4 вдоха при приступе

 

3.Антибактериальная терапия:

RP: Sol.Cefaxoni 1,0

D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день

 

4.Глюкокортикостероиды:

RP: Prednisoloni 0,06

D.t.d. № 3

S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.

5. Муколитики:

RP: «Lasolvan» 100ml.

D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день

 

6.Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

 

На фоне проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния.

 

Выписной эпикриз

Больной Х.Х.Х. поступил 25.03.2013 в терапевтическое отделение городской больницы № 3 с подозрением на обострение ХОБЛ и пневмонию. Предъявлял жалобы:

-На смешанную одышку в покое и при физической нагрузке.

-На периодический кашель с легко отделяемой мокротой желто-зеленого цвета

-На боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней трети правой половины грудной клетки.

-На повышение температуры тела до 38,6 ⁰С, повышенную потливость и озноб.

-На общую слабость, недомогание;

-На повышенную утомляемость;

-На снижение работоспособности

По результатам проведенных исследований был поставлен диагноз: Основное заболевание: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза тяжелого обострения, ДН2.

Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.

После чего было назначено лечение:

Бронходилатирующая терапия:

RP: «Serevent» 0,05

D.S. по 2 вдоха 2 раза в день

 

RP: «Berodual»

D.S. 2-4 вдоха при приступе

 

Антибактериальная терапия:

RP: Sol.Cefaxoni 1,0

D.S. в/в на физ.растворе 2 раза в день

 

Глюкокортикостероиды:

RP: Prednisoloni 0,06

D.t.d. № 3

S. в/в капельно 1 раз в день, в 200 мл. физ.раствора.

 

Муколитики:

RP: «Lasolvan» 100ml.

D.S. по 1 чайной ложке 2 раза в день

 

Кислородотерапия: 4 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом через канюли.

 

Описание состояния (при выписке)

Общее состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Положение больной: активное

Телосложение: пропорциональное,

Конституция: нормостеническая

Походка: легкая

Осанка: прямая

Рост 172 см, масса тела 70 кг

Температура тела 36,6.

ИМТ=16.8 (норма)

 

 

На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния, увеличилась толерантность к физ. нагрузке, сатурация 92% в покое. Приступы одышки уредились, тяжесть одышки стала значительно меньше.

Результаты лабораторных исследований:

 

Клинический анализ крови

Эритроциты – 5,6 х10^12/л

Hb - 160 г/л

Цвет. показатель - 0,87

Лейкоциты – 9 х10^9/л

Эозинофилы - 2

палочкоядерные - 4

сегментоядерные - 69

Лимфоцитов - 14

Моноцитов - 11

CОЭ - 16 мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы

2. Биохимический анализ крови

Сахар 6,8 ммоль/л

Мочевина 8,1 мкмоль/л

Креатинин 55 мкмоль/л

Холестерин 4,6 мкмоль/л

АЛТ 18 Е/л

АСТ 19 Е/л

Амилаза 64 Е/л

СРБ +

Калий 4,8 ммоль/л

Натрий 141,3 ммоль/л

Фибриноген 4,3 г/л

ПТИ 95%

АПТВ 30 сек

Заключение: все показатели в пределах нормы

3.Анализ мочи

Цвет: соломенно - жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Уд. вес 1020

Лейкоциты: 0-3 в поле зрения

Эритроциты: 0-3 в поле зрения

Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Белок отрицательный

Сахар отрицательный

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Анализ мокроты.

Цвет - бесцветная, прозрачная, характер - слизистая, консистенция - вязкая, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий –1-2, макрофаги 6-8 в поле зрения, КУБ - нет.

 

Результаты инструментальных исследований:

1.Рентгенография грудной клетки

Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях удовлетворительного качества нормальной жесткости В легких очаговых и инфильтративных теней не просматривается. Синусы свободные. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не изменены.

2. ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС – 72 уд/мин, полная блокада правой ножки пучка Гисса, нагрузка на правое предсердие.

3.Спирография:

Индекс Тиффно=55%

ОФВ1=34%

4. Проба с бронхолитиком:

Прирост ОФВ1 после ингаляции В2-агониста = 5,9 %

5. Пульсоксиметрия – SaО2= 92%

 

 

В связи с улучшением и стабилизацией состояния боьной выписан 08.04.2013г с диагнозом: ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, тяжелое течение (3 стадия), фаза ремиссии , ДН2 ст.

 

 

Рекомендации:

Больному рекомендовано вакцинопрофилактика в период ремиссии, для устранения фактора провоцирующго болезнь. Остерегаться охлаждения. Постоянно использовать «Serevent» 50 мкг 2 вдоха 2 раза/сут, продолжать принимать беротек, при наличии мокроты «Lasolvan» 100 мл – по 1 чайной ложке 2 раза в день.

 

 

Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенных рекомендаций.

Для трудоспособности: неблагоприятный - избегать чрезмерной физической нагрузки и переохлаждений.

 

 

.

 

 

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник: в 2т.; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т.1. – 708 с.:ил

 

2. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.

 

3. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.

 

4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

 

5. Внутренние болезни: методическое пособие под редакцией профессора д.м.н. Молчанова А.В. 2009г.