Закрытые повреждения брюшной стенки

Глава 15

Открытые и закрытые ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Цель:- изучить классификацию повреждений живота;

- изучить особенности клинической картины открытых и закрытых повреждений живота;

- изучить диагностику открытых и закрытых повреждений живота;

- знать тактику оказания хирургической помощи при повреждениях живота.

Контрольные вопросы:

1. Повреждения живота: общая характеристика проблемы; особеннос­ти травм мирного и военного времени.

2. Частота повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

3. Классификация повреждений живота.

4. Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах при подозре­нии на закрытую травму живота.

5. Основные клинические проявления повреждений живота.

6. Диагностическая программа при повреждениях живота.

7. Лечебная тактика при повреждениях живота.

8. Повреждения паренхиматозных органов живота:

— клиническая картина и диагностика,

— тактика и методы лечения.

9. Повреждения полых органов:

— клиническая картина и диагностика,

— тактика и методы лечения.

10. Торакоабдоминальные и другие сочетанные и комбинированные повреждения.

11. Пути улучшения результатов лечения больных с повреждениями живота.

Практические навыки:

1. Уметь собрать анамнез и сформулировать диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Назначить консервативное лечение.

4. Знать принципы хирургического лечения при повреждениях живота.

Формы контроля:

1.Контроль знаний при осмотре и сборе анамнеза у пострадавших.

2. Обсуждение курируемых больных.

3. Решение ситуационных задач.

4. Тестовый контроль.

 

В общей структуре механических повреждений мирного времени травма живота занимает около 5%, а в экстремальных случаях и на войне — более 8%.

За последнее время увеличивается число закрытых повреждений. Существенную роль в определении по­вреждений живота играет их классификация, так как она отражает необходимость диагностических, так­тических и организационных мероприятий. В послед­нее время используют классификацию Ch. Andersen, W. Ballinger (1979):

Проникающие ранения

- колото-резаные, наносимые холодным оружием, острыми предметами и осколками стекла;

- огнестрельные с выделением в отдельную группу ранений, наносимых высокоскоростными пулями;

- дробовые;

- минно-взрывные;

- прочие.

 

Непроникающие повреждения

- закрытые травмы;

- прямое сдавление и удары в живот;

- воздействие взрывной волны (воздушной, вод­ной);

- "синдром пояса безопасности" (автоаварии);

- нарушение целости органов желудочно-кишечного тракта вследствие проглатывания острых предметов и агрессивных химических жидкостей (сильные кислоты, щелочи).

 

Ятрогенные повреждения

- эндоскопия;

- закрытый массаж сердца;

- биопсия печени;

- рвота после дачи взвеси бария сульфата;

- лапаро- и торакоцентез;

- перитонеальный диализ;

- лучевая терапия.

 

Однако эта классификация, как и другие, не лише­на недостатков, поскольку в ней основное внимание уделено этиологическому фактору. Не вошли в классификацию непроникающие колото-резаные ранения.

При повреждении живота при проникающих и не­проникающих ранениях необходимо учитывать на­личие экстраперитониальных (сосудов и органов, по­лых органов и мочевого пузыря) и интраперитонеальных (сосудов, паренхиматозных и полых органов и мочевого пузыря) повреждений.

Повреждения брюшной стенки могут сопровождать­ся образованием значительных гематом. Повреждения a. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium приводят к большим скоплениям крови, проникающим в промежутки между отдельными слоями брюшной стенки. Эти гематомы не опасны. Наоборот, гематомы ретроперитонеального пространства являются громадным скоплением крови, имбибирующим клетчатку от диафрагмы до малого таза, и проникают даже между листками брыжейки. Такие гематомы представляют большие диагности­ческие трудности с точки зрения наличия повреж­дения внутренних органов.

Повреждения брюшной стенки

Закрытые повреждения брюшной стенки

Встречаются у 25 % больных с закрытой травмой живота.

Механизм закрытой травмы брюшной стенки: удар в живот (бревном, камнем, землей, осколками сна­рядов, транспортом), сдавление его при падении с высоты, завалы землей, действие взрывной волны и др.

При разрывах мышц и кровоизлияниях в толщу брюшной стенки диагноз затрудняется из-за резкой боли, напряжения брюшной стенки, раздражения брюшины, которые могут симулировать повреждения внутренних органов.

Пострадавшего с повреждением живота обследуют по общепринятой схеме (Дитерихс, 1940).

 

Общее обследование

1. Общее состояние раненого (шок, удовлетвори­тельное состояние).

2. Положение раненого (активное, вынужденное).

3. Лицо: а) выражение (спокойное, страдальчес­кое); б) окраска (нормальная, бледная, желтушная, землистая); в) состояние кожи (пот, температура).

4. Язык (влажный, сухой, обложен).

5. Пульс (частота, наполнение, напряжение).

6. Температура (нормальная, повышенная).

7. Во время измерения температуры сбор анамнеза: а) чем ранен и с какого расстояния; б) положение тела во время ранения; в) упал после ранения или мог идти дальше (спокойно); г) время, прошедшее после ранения; д) способ доставки в лечебное учреждение; е) лечебные меры, принятые до поступления в лечеб­ное учреждение; ж) наличие рвоты; з) отходят ли газы; и) мочился ли после ранения, часто ли, была ли в моче кровь; к) не было ли кровотечения.

 

Местное обследование

1. Ранение слепое, сквозное.

2. Расположение входного и выходного отверстий, их характер, размеры.

3. Выпадение внутренних органов, их состояние.

4. Выделение из ран (кровь, кишечное содержимое, газы, моча).

5. Вздутие живота (общее, местное).

6. Тип дыхания (грудной, брюшной, степень учас­тия брюшной стенки).

7. Пальпация живота: а) мышечное напряжение (общее, местное, степень его выраженности; б) болез­ненность (общая, местная); в) эмфизема в области раны.

8. Перкуссия: а) притупление и его локализация; б) определение границ печеночной тупости; в) звон­кий тимпанит — его локализация.

9. Аускультация (наличие или отсутствие пери­стальтических шумов).

10. Макроскопическое исследование мочи.

11. Пальцевое обследование прямой кишки (нависание, кровь, болезненность).

12. Обследование пограничных областей (головы, груди, конечностей).

13. Выявление осложнений (кровотечение, перито­нит и др.).

14. Обзорная рентгенография.

В диагнозе может помочь активное динамическое наблюдение за больным. Если нет повреждения крупного сосуда, гемодинамические показатели не изменяются (пульс не учащается, АД не снижает­ся). При изолированном повреждении брюшной стенки шок проявляется в более легкой степени и снимается довольно быстро при соответствующем лечении.

В диагностике большое значение имеют лапароцентез и лапароскопия, особенно если повреждения сочетанные, если пострадавший находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или при тяжелой черепно-мозговой травме. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

При закрытых повреждениях брюшной стенки прог­ноз благоприятен. Лечение состоит в основном в соб­людении покоя. Операция показана при нарастании гематомы брюшной стенки. Гематому следует вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд, послойно зашить рану с оставлением в подкожной клетчатке резиново­го выпускника.

Операция показана также при замедленном расса­сывании гематомы или появлении признаков нагно­ения гематомы.