Повреждения тонкой кишки

Характер повреждения кишечной стенки и ее бры­жейки может быть различным: полный разрыв киш­ки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гема­тома брыжейки с нарушением и без нарушения крово­обращения в петле кишки. Отрыв брыжейки от кишки при закрытой травме живота часто приводит к мас­сивному кровотечению и некрозу кишечной стенки.

Ранения тонкой кишки в основном бывают множе­ственными, особенно проникающие. При огнестрель­ных ранениях множественность повреждений может выразиться в разрыве кишки в стороне от раневого канала или в надрыве ее серозного покрова либо слизистой оболочки.

Клиническая картина и диагностика.В начальном периоде повреждения тонкой кишки проявляются напряжением мышц, тахикардией, по­вышением температуры, болью по всему животу, за­держкой газов с дальнейшим нарастанием клиничес­кой картины непроходимости кишечника и пери­тонита.

При одновременном повреждении крупных арте­риальных или венозных сосудов наступает резкое сни­жение артериального давления.

По мере увеличения времени с момента повреж­дения нарастает лейкоцитоз. При перкуссии опреде­ляется исчезновение печеночной тупости.

С целью установления диагноза применяют обзор­ную рентгеноскопию брюшной полости, лапароскопию или лапароцентез.

Лечение.При повреждении тонкой кишки, как и при травме других органов брюшной полости, ранняя операция является единственным ра­циональным методом лечения.

Большинство пострадавших поступают в хирургическое отделение с клинической картиной шока. В первую очередь, необходимо постараться вывести больного из шока. Противошоковые мероприятия проводят парал­лельно с диагностическими исследованиями. Порой больного невозможно вывести из шока, и тогда необходима операция как наиболее эффективный метод борьбы с шоком.

Операция проводится под наркозом. Лучшим доступом нужно считать среднесрединную лапаротомию. Начинается операция с осушивания брюш­ной полости электороотсосом. Затем необходимо найти источник кровотечения и остановить его. Если не повреждены селезенка и печень, источником кровотечения может быть брыжейка кишки. При разры­ве тонкой кишки в брюшной полости обнаруживают тонкокишечное со­держимое, которое также удаляется электроотсосом.

При обнаружении разрыва на это место накладывают марлевую салфет­ку, петлю кишки выводят на брюшную стенку и продолжают дальнейшую ревизию органов брюшной полости, выясняя объем повреждений. При от­крытых повреждениях ранения кишки чаще всего бывают множественными и, как правило, парными.

Объем операции определяется только после тщательной ревизии органов брюшной полости, так как и открытые, и закрытые повреждения тонкой кишки могут быть сочетанными.

После ревизии брюшной полости в боковые каналы ставят большие марлевые салфетки (по ходу каналов), которые во время операции будут впитывать экссудат и, с другой стороны, защищать брюшную полость от дальнейшего инфицирования.

Выбор объема операции зависит от характера обнаруженных повреж­дений и состояния больного. Принципы хирургической тактики сводятся к ликвидации источника кровотечения, а затем к устранению источника поступления в брюшную полость кишечного содержимого как причины развития перитонита; восстановлению нормальной проходимости кишеч­ника; осушиванию и дренированию брюшной полости.

Наиболее частым видом операции является ушивание разрыва кишки (рис. 15.12).

Резекция кишки выполняется при нескольких ранениях стенки кишки, расположенных близко друг к другу (рис. 15.13), при обширных разры­вах кишечной стенки с наличием гематомы или отрывах кишки от брыжейки (рис. 15.14).

Перед ушиванием брюшной стенки необходимо провести тщательный туалет брюшной полости, удаление кишечного содержимого, сгустков крови и экссудата, промывание большим количеством раствора антисептиков. Брюшную полость дренируют по показаниям.

Рис. 15.12. Ушивание раны тонкой кишки.

а – экономное иссечение краев раны тонкой кишки; б – общий вид ушитой в попереченом направлении раны кишки.

Рис. 15.13. Объем резекции кишки при множественном повреждении в пределах здоровых тканей.

Рис. 15.14. Резекция тонкой кишки.

а – общий вид разрыва кишечной стенки и брыжейки кишки; б – резецированная кишка в пределах здоровых тканей. Анастомоз типа "конец в конец".

Осложнения – перитонит, атония желудка и кишечника, в более тяжелых случаях – динамическая кишечная непроходимость, нагноение и расхождение брюшной стенки, эвентрация кишечника, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, острая почечная недостаточность, кишечные свищи, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы.

Исходы заболевания во многом зависят от сроков оперативного лечения. Главная причина смерти больных — перитонит в результате позднего обращения и поздно произведенной операции, несостоятельность швов ана­стомоза. Другая причина — шок в раннем послеоперационном периоде, невосполнимая кровопотеря, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.