Открытые повреждения печени

Могут быть огнестрельными, резаными и колотыми. Они характеризуются наличием раны в правом под­реберье или в области спины, в проекции печени, из которой изливается кровь, клинической картиной кровопотери и шока. Кроме раны в подреберье опре­деляются резкая болезненность и напряжение мышц (особенно вокруг раны), наличие симптома Щет­кина-Блюмберга.

При размозжении печеночной ткани при обширных закрытых или огнестрельных повреждениях могут развиться гематома и печеночно-почечная недоста­точность.

Лечение.Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых повреждениях печени нет. Ле­чение может быть только оперативным. Чем раньше будет проведена операция, тем лучше ее исход. При установленном повреждении и при его подозрении пострадавшего после введения гемостатических и обезболивающих средств отправляют в хирургический стационар.

Цель операции:

а) обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу;

б) обработка раны поврежденного органа — остановка кровотечения и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение, желчеистечение).

Перед началом операции и во время операции необ­ходимо восстановить центральное кровообращение — восполнить потерянный объем циркулирующей крови.

При шоке и продолжающемся кровотечении реа­нимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения во время операции.

Оперативные доступы при ранениях печени.Выбор доступа зависит от локализации раны и объема оперативного вмешательства.

Предпочтительнее всего операцию начинать срединным доступом. При массивном размозжении правой доли печени и обильном кровоте­чении, когда предполагается большой объем операции, вплоть до гемигепатэктомии, следует прибегать к срединной лапаротомии протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка с расширением его косо вправо и вверх от пупка по направлению к реберной дуге. Расширять доступ за счет пересечения реберной дуги из-за травматичности не следует.

Методы обработки ран печени.В настоящее время придерживаются активной тактики в отношении ранения печени. Характер оперативного вмешательства на печени зависит от вида повреждения. При колото-резаных ранах без повреждения основных сосудов и внутрипеченочных желчных ходов допускается ушивание раны печени одиночными кетгутовыми швами, лучше на атравматической игле с нитью. Обязательным является подведение перчаточно-марлевого тампона к ушитой ране независимо от ее размеров и глубины.

Огнестрельные и размозженные раны при закрытой травме печени содержат обрывки нежизнеспособных тканей или инородные тела. Эти раны печени часто нагнаиваются, вызывая такие осложнения, как абсцедирование, перитонит, анаэробную инфекцию, кровотечение. Рану пе­чени в этом случае очищают от свернувшейся крови, инородных тел. Размозженные края печени иссекают острым путем. Кровоточащие сосу­ды выделяют из ткани печени, перевязывают или прошивают в ране печени (рис. 15.1).

 

а

 

б

 

Рис. 15.1. Обработка раны печени.

а – общий вид раны печени; б – прошивание кровоточащих сосудов.

 

Рану печени ушивают кетгутом на атравматичной игле П-образными швами большой круглой иглой. Игла должна проходить под дном раны, чтобы не осталось слепых карманов. От края раны необходимо отступать на 1,5-2 см. Очень часто при затягивании швов может произойти прорезы­вание нитью ткани печени, поэтому при ее затягивании нити не нужно применять больших усилий, края раны нужно сводить достаточно близко, до сопоставления краев, при этом используя прядь большого сальника на ножке (рис. 15.2).

Синтетические ткани для тампонирования ран печени применять не рекомендуется, так как могут развиваться инфекционные ослож­нения.

При обнаружении во время операции кровоточащей раны печени, ее можно тампонировать марлевым тампоном и убедившись в отсутствии пов­реждения полых органов, использовать кровь для реинфузии, а затем при­ступить к обработке раны печени.

 

 

а

 

б

 

Рис. 15.2. Обработка раны печени с использованием большого сальника.

а – прошивание раны печени с использованием пряди большого сальника; б – общий вид ушитой раны.

 

Противопоказанием к реинфузии являются значительный гемолиз при поздних сроках операции (определяется центрифугированием) и повреждения полых органов. Временную остановку кровотечения из раны печени лучше осуществлять пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки, но не более чем на 20 минут (рис. 15.3).

 

 

Рис. 15.3. Пережатие печеночно-двенадцатипестной связки пальцами при массивном кровотечении.

 

Этот прием сокращает кровопотерю и во время операции. При об­ширном повреждении печени (отрыв паренхимы, множественные глубокие трещины) производят более обширное хирургическое вмешательство — резекцию печени. После резекции печени и тщательной остановки кровоте­чения раневую поверхность укрывают сальником на ножке и к этому же месту подводят дренажную трубку (рис. 15.4).

В настоящее время на основе сегментарного строения предпочтение отдается типичной анатомической резекции печени.

Показания к резекции печени:

— рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреж­дения;

— ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков.

В отдельных случаях при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени применяют гепатопексию по Хиари-Альрерову-Николаеву, сущность которой состоит в создании замкнутого поддиафрагмального пространства. Она показана при ранениях диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени, когда нет пов­реждения крупных внутриорганных сосудов.

 

 

Рис. 15.4. Дренирование подпеченочного пространства. Подведение дренажной трубки к ушитой ране печени.

 

При небольшом повреждении края печени необходима атипичная крае­вая резекция печени (рис. 15.5).

При крайней степени тяжести больного, при массивных повреж­дениях печени и обильном кровотечении возможна тампонада ран печени марлевыми салфетками и дренирование брюшной полости. Перевязка общей печеночной артерии в общем допустима, но нужно помнить, что печеночная артерия обеспечивает кровоток на 20%, остальные 80% кровотока приходятся на воротную вену. Перевязка артерии может привести к обширному некрозу печени, отторжению, печеночной недоста­точности, интоксикации, что усугубит исходное тяжелое состояние боль­ного.

 

 

Рис. 15.5. Атипичная краевая резекция печени при краевом ее повреждении.

 

Нередко при тяжелых травмах печени развивается спазм сфинктера Одди и синдром печеночной гипертензии. Это ведет к холангиту, про­сачиванию желчи в брюшную полость. В таких случаях возникает необ­ходимость в декомпрессии желчевыводящих путей (холецистостомия, холедохостомия, чрезпеченочное дренирование желчных протоков).

При повреждении желчного пузыря, в зависимости от патологических изменений в его стенке, можно выполнить ее ушивание, либо холецистэктомию. При ранении обще­го желчного протока допустимо сшивать проток на Т-образном дренаже.

 

Повреждения селезенки

Основными видами травм, при которых наблюдает­ся повреждение этого органа, являются падение с высоты, автодорожная травма, сдавление живота, ра­нение.

Механизм повреждения — удар, ранение на уровне VIII—XII ребер или левого подреберья. Предраспола­гающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются малая подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой и напря­женной капсулы селезенки.

Травматические разрывы селезенки легче возника­ют при патологических процессах в ней, когда зна­чительно увеличиваются размеры селезенки и повы­шается рыхлость паренхимы (спленомегалия различ­ного генеза).

По интенсивности повреждение селезенки может быть разным: начиная от контузии до полного разру­шения ткани с образованием детрита, который на­ходится под диафрагмой и может попадать иногда в плевральную полость и даже в перикард.

При травме селезенки часто бывают сочетанные повреждения печени, толстой кишки и брыжейки.

Сочетанные и множественные повреждения селе­зенки наблюдаются почти у 80% пострадавших. Ле­тальность возрастает с увеличением объема повреж­дений. Летальный исход может наступить также и от тяжелых повреждений других органов и областей тела за счет шока, кровопотери, острой почечной недоста­точности.

Наиболее частым является одновременный разрыв с повреждением капсулы и паренхимы. Кровотечение в свободную брюшную полость возникает сразу после травмы.

Двухмоментный разрыв селезенки встречается у 2% пострадавших и возникает в двух вариантах:

1) В момент травмы повреждается только одна паренхима селезенки, где образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в свобод­ную брюшную полость при этом сразу не происходит. В дальнейшем внезапно при физическом напряжении повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток времени между мо­ментом травмы и кровотечением может быть раз­личными — от нескольких часов до нескольких не­дель.

2) Двухмоментный разрыв селезенки может возник­нуть при одновременном разрыве капсулы и парен­химы, когда разрыв капсулы прикрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение артериального дав­ления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физической нагрузке сгусток крови, прикрывающий рану селезенки, отходит и неожиданно возникает кро­вотечение. Наличие сращений селезенки с соседними органами также может быть одним из условий воз­никновения двухмоментных разрывов селезенки.

Клиническая картина и диагностика.Повреждение селезенки проявляется клинически бледностью кожного покрова, тахикардией и сниже­нием артериального давления.

Боли легкой степени бывают по всему животу, но более выражены в левом подреберье с иррадиацией в надплечье и еще более усиливаются в положении Тренделенбурга. Живот вздут. Перкуторно в левом подреберье или левой половине живота притупление перкуторного звука. Как правило, отсутствуют пери­стальтические шумы или интенсивность их незна­чительная. В крови лейкоцитоз.

Для повреждения селезенки имеются характерные симптомы: симптом Кулленкампфа — несоответ­ствие между болезненностью брюшной стенки при пальпации и ее напряжением; симптом Питса и Белленса— несмещаемая тупость в левой половине живота за счет скопления сгустков крови и жидкой крови в левом боковом канале живота. Однако этот симптом необходимо дифференцировать с несмещае­мым притуплением при перкуссии отлогих мест при забрюшинной гематоме — симптом Джойса.

Более поздние признаки повреждения селезенки: симптом Гейнека — метеоризм, обусловленный скоплением крови в животе; симптом Щеткина-Блюмберга — раздражение брюшины при пальпации живота; симптом Мак-Кракена — кратковременная потеря сознания; симптом Виллиса-Грайгсби — усиление боли при положении больного лежа на спи­не; симптом Элекера — иррадиация боли в левую ключицу; симптом Зегессера — болезненность над ключицей в точке диафрагмального нерва "френикус-симптом"; симптом Хедри — иррадиация боли в левом подреберье при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины; симптом Вейнерта — ригидность мышц левой боковой области живо­та за счет околоселезеночной гематомы, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых стенок живота; симптом Кера — сильная, иррадиирующая боль в левом плече и лопат­ке; симптом Розанова ("ваньки-встаньки") — боль­ной лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; при попытке перевернуть больного он тут же занимает прежнее положение за счет массивного раз­дражения нервных рецепторов диафрагмальной брю­шины.

В.Н. Бордуновский (1977) при повреждении селе­зенки предлагает свой алгоритм действий:

1. Анамнестические данные.

1.1. Указание на травму или ее признаки (ссадины, гематома, перелом ребер в проекции селе­зенки).

2. Объективные данные.

2.1. Геморрагический шок;

— нарастающая слабость, холодный пот, блед­ность кожного покрова, тахикардия, па­дение давления, спутанное сознание, обмо­рок;

— лабораторное: снижение количества эритро­цитов, Hb и гематокрита, повышение ко­личества лейкоцитов.

2.2. Характерные для травмы селезенки объектив­ные признаки.

2.2.1. Кратковременное обморочное состояние после травмы — симптом Мак-Кракена.

2.2.2. Локальные боли (постоянные или посте­пенно усиливающиеся) в области левого подреберья или левой половины живота).

2.2.3. Иррадиация болей в левое надплечье:

— раздражение левого диафрагмального нерва (симптом Зегессера);

— иррадиация в левую лопатку (симптом Кера);

— иррадиация в левую ключицу (симптом Элекера)

(в положении Тренделенбурга эти симптомы усиливаются).

2.2.4. Иррадиация боли в область левого подре­берья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины — симптом Хедри.

2.2.5. Необходимость у больного восстановить исходное положение тела, при изменении его положения — симптом "ваньки-встаньки".

2.2.6. Определение несмещаемого притупления в левом боковом канале — признак Питса и Белленса.

2.2.7. Болезненность в области заднего прохода — позывы "на низ".

2.2.8. Несоответствие напряжения и болезнен­ности брюшной стенки — симптом Кулленкампфа.

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Неинвазивные методы (лучевая диагностика).

3.1.1. Ультразвуковое исследование:

— жидкость в брюшной полости (эхонегативные тени в окружности селезенки, симптом "плавающих петель";

— снижение эхогенности и изменение эхо-тени селезенки.

3.1.2. Рентгенологическое исследование:

— увеличение тени селезенки;

— смещение желудка ("зубчатая тень");

— смещение толстой кишки и почки вниз;

— симптом "плавающих петель".

3.2. Инвазивные методы.

3.2.1. Пункция брюшной полости (кровь в игле).

3.2.2. Лапароцентез с лаважем (от 20 до 2000 мл) — кровь в брюшной полости.

3.2.3. Лапароскопия.

После подтверждения диагноза пострадавшего на­правляют в стационар.

Лечениепри разрывах селезенки только оператив­ное. Единственно правильной тактикой, снижающей летальность и количество осложнений, является ран­няя операция на фоне интенсивной терапии. Самосто­ятельно кровотечение при повреждении селезенки останавливается крайне редко. Чем дольше задержка с операцией, тем значительнее кровопотеря. Низкое артериальное давление не может быть основанием для отсрочки операции. Во время операции желательно добиваться устойчивых гемодинамических показате­лей, переливая кровь и кровезаменители.

Цель операции — быстрая и надежная остановка кровотечения. Самым лучшим и безопасным способом для этого при любом повреждении селе­зенки является ее удаление. В большинстве случаев это действительно так, однако в последнее время больше сторонников находит идея об органосохраняющих операциях.

Удаление селезенки показано при отрывах ее от ножки, обширных размозжениях и разрывах, исключающих функцию органа в последующем; обширных кровоточащих сквозных и рваных ранениях; разрывах и тре­щинах, имеющих направление к воротам; гематомах пульпы, имеющих тенденцию к разрыву; невозможности ушивания раны селезенки из-за прорезывании швов и др.

При незначительных повреждениях селезенки — разрыв капсулы, не­глубокая трещина пульпы (это тоже может случиться во время планового оперативного вмешательства) — необходимо попытаться остановить крово­течение не прибегая к удалению селезенки. Наложение кетгутового шва атравматической иглой на ткань селезенки (рис. 15.6), как правило, бывает не эф­фективным. Кровотечение можно попытаться остановить, прибегнув к по­мощи электрокоагуляции, либо использовать синтетический клей с гемостатической губкой, хотя это не всегда эффективно.

Если встает вопрос о необходимости удаления селезенки, показана имплантация селезеночной ткани в большой сальник. Это вызвано тем, что селезенка играет немаловажную роль в кроветворении и иммунитете. Для аутотрансплантации берут 8-9 фрагментов селезенки размером 4 х 4 х 0,5 см, помещают их по периметру большого сальника, отступая 10-12 см от его края и прикрывают их свободным краем сальника, после чего сальник над фрагментами фиксируют одиночными кетгутовыми швами.

Самым удобным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Она дает возможность для более широкой ревизии органов брюшной полости. Этот доступ может быть дополнен поперечным разрезом.

 

 

Рис. 15.6. Ушивание раны селезенки.

 

Массивное кровотечение при вскрытии брюшной полости в первую очередь можно временно остановить наложением зажимов или прижатием пальцем ножки селезенки.

Из верхнесрединного вертикального разреза иногда трудно визуально опре­делять повреждение селезенки, и тогда ее исследуют пальпаторно. Для этого правой рукой проходят над левым изгибом обо­дочной кишки, которую осторожно сме­щают вниз и вправо. При наличии спаек селезенки с сальником их разделяют, лигируя сосуды между зажимами. Затем ос­торожно поворачивают селезенку кпере­ди и направо, накладывают зажимы на короткие сосуды желудка и лигируют их, остерегаясь при этом не захватить стенку желудка. Селезеночную артерию и вену перевязывают раздельно двумя лигату­рами (рис. 15.7).

Затем перевязывают остальные короткие сосуды желудка, и селезенку удаляют. Основными осложнениями, которые могут возникнуть во время операции, являются повреждения хвоста поджелудочной железы при обра­ботке ножки селезенки, а также стенки желудка во время перевязки ко­ротких сосудов желудка.

 

 

Рис. 15.7. Спленэктомия. Перевязка селезеночной артерии и вены.

 

После операции рекомендуется ушивание ложа селезенки непрерывной кетгутовой нитью и дренирование левого поддиафрагмального пространства трубкой на 48-72 часов для удаления серозного выпота и контроля возможного вторичного кровотечения.

Осложнения.В ближайшем послеоперационном периоде могут воз­никнуть следующие осложнения:

— вторичное кровотечение в связи с фибринолизом;

— перитонит (при повреждении желудочной стенки и ее некрозе);

— панкреонекроз при повреждении хвоста поджелудочной железы;

— поддиафрагмальный абсцесс.

Позднее отмечается тромбоцитоз — возрастание числа тромбоцитов. Через некоторое время оно снижается, но в некоторых случаях снижения не наступает и возникает угроза тромбообразования, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Это, в свою очередь, требует применения антикоагу­лянтов.

После выписки из стационара больные с удаленной селезенкой должны наблюдаться в поликлинике, так как после спленэктомии отмечается синдром пост-спленэктомического гипоспленизма. Для него харак­терны угнетение фагоцитарной активности альвеоляр­ных макрофагов, дисбаланс иммуноглобулинов, снижение активности лимфоцитов, снижение антителообразования к специфическим антигенам, появ­ление в крови патологических форм эритроцитов, содержащих включения телец Хауэлла-Жолли, Гейнца и др. Следовательно, после спленэктомии на­рушен гуморальный и клеточный иммунитет.

Если в раннем послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения встречаются значительно ча­ще (до 30%), то в отдаленном послеоперационном периоде их значительно меньше, особенно через 2-3 года после спленэктомии.

К осложнениям в позднем постспленэктомическом периоде относятся молниеносный сепсис, снижение сопротивляемости к вирусным, грибковым, парази­тарным и онкологическим заболеваниям и развитие астенического синдрома.

Молниеносный сепсис характеризуется головной болью, недомоганием, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, снижением кровяного давления, гипокалиемией, ацидозом и электролитными нарушениями. Ча­ще развивается у лиц, перенесших спленэктомию по поводу заболеваний крови, портальной гипертензии и злокачественных заболеваний.

Кроме сепсиса у спленэктомированных больных бы­вают периодические головные боли, боли в животе, снижение аппетита, общая слабость. У них чаще воз­никают респираторные заболевания, инфекция кож­ного покрова, желудочно-кишечного тракта, мочевы-водящих путей, обострение хронического тонзиллита и др.

Больные после спленэктомии, особенно в первые 2-3 года, нуждаются в пристальном наблюдении в поликлинике, где должна проводиться корректирую­щая терапия — антибиотикопрофилактика и вакци­нация поливалентной вакциной при низких титрах антител, особенно у лиц после спленэктомии по пово­ду заболеваний крови.

При наличии признаков инфекции (легочная или менингеальная симптоматика) с повышением темпе­ратуры тела показаны госпитализация для интенсив­ной терапии и назначения антибиотиков широкого спектра действия, что позволит избежать летального исхода.

Резекция селезенки.При значительных повреждениях селезенки сре­ди сберегательных операций заслуживает внимания резекция поврежденной части органа (рис.15.8). Это позволяет сохранить функционирующую паренхиму на сосудис­той ножке и в большей степени обеспечивает ком­пенсацию функций поврежденной селезенки.

Методика опе­рации заключается в следующем. После мобилизации связочного аппарата селезенки на кровоостанавлива­ющих зажимах пересекается часть сосудистой ножки, превышающая зону повреждения на 1,0—1,5 см. Пос­ле этого поврежденная часть органа отсекается. На культю накладывается в виде колпачка пластина кон­сервированной ксеногенной брюшины, которая под­шивается в окружности непрерывным кетгутовым швом или сквозным 8-образным швом. Шов на­кладывается при постоянном натяжении пластическо­го материала на культе органа, что позволяет избежать формирование околораневой гематомы.

 

 

Рис. 15.8. Резекция селезенки с пластикой ксеногенной брюшиной.