Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы являются до­вольно редким видом травмы (1-4% от обще­го числа повреждений органов брюшной полости), что зависит от ее анатомического расположения.

Поджелудочная железа чаще повреждается при за­крытой травме и, как правило, страдают тело железы, головка, реже — хвост, а при открытой травме — тело железы. Разрушение железы сопровождается на­рушением целостности панкреатических ходов, кро­вотечением в клетчатку и в брюшную полость.

Степень повреждения поджелудочной железы мо­жет быть различной: ушибы, мелкие разрывы и фрагментация железы с повреждением крупных сосудов или полное ее размозжение.

Клиническая картина и диагностика.Повреждение поджелудочной железы проявляется наличием болей в верхней половине жи­вота, которые в дальнейшем нарастают по интен­сивности и становятся опоясывающими. Учащается пульс, повышаются температура тела и лейкоцитоз, иногда уровень амилазы. Следовательно, клиническая картина повреждения поджелудочной железы харак­теризуется шоком, внутренним кровотечением и перитонитом.

При пальцевом обследовании прямой кишки опре­деляется болезненность ее стенок. В случае диаг­ностических затруднений выполняют УЗИ, лапароскопию или лапароцентез.

Лечение.Хирургическое лечение при повреждениях поджелудочной железы при­знается в последнее время всеми.

При тяжелом общем состоянии больного перед операцией необходима кратковременная предоперационная подготовка, направленная на выве­дение больного из шока. Нередко она проводится в операционной.

Лучший доступ обеспечивает верхнесрединная лапаротомия. Очевид­ным становится повреждение подже­лудочной железы при обнаружении жировых некрозов или забрюшинного выпота. Патогномоничным симптомом повреждения поджелудочной железы являются "бляшки" жирового некроза.

Чтобы осмотреть поджелудочную железу, вскрывается желудочно-ободочная связка в бессосудистой зоне. Полость малого сальника освобождает­ся от сгустков крови (рис. 15.9).

Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда. После остановки кровотечения тща­тельно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей же­лезы и сгустки крови. При невозможности остановить кровотечение при­ходится прибегать к тампонированию области повреждения. Порой это бывает единственно реальным выходом из положения, особенно при об­ширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и провести полный гемостаз.

Рис. 15.9. Доступ к поджелудочной железе. Вскрытие полости малого сальника через желудочно-ободочную связку.

При ушибе железы без повреждения капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При тяжелых повреждениях железы наиболее простым методом является тампонада сальниковой сумки и дренирование ее без манипуляций на самой поджелудочной железе. При полном поперечном разрыве поджелу­дочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть (гемипанкреатэктомия) или дренировать проток дистальной и проксимальной части дренажными трубками. Иногда рекомендуется перевязывать панкреатический проток нерассасывающейся лигатурой.

Некоторые авторы считают, что необходимо производить двухмоментную пластику панкреатического протока, так как в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство — дренирование протока с целью предот­вращения истечения панкреатического сока. Пластические методы восста­новления протока показаны в более поздние сроки.

При отрыве дистального участка железы его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу очень трудно. Если проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану, что может привести к несостоятельности швов. В связи с этим наиболее приемлемы оментопанкреатопексия и дренирование сальнико­вой сумки. Для декомпрессии желчевыводящих протоков показана холецистостомия.

Учитывая, что любая травма поджелудоч­ной железы может провоцировать острый панкреатит, лечение в послеоперационном периоде должно быть направлено на его профилактику.

В позднем периоде после травмы поджелудочной железы иногда может развиться хронический панкреатит, возможно образование свищей или кист поджелудочной железы.

Повреждение желудка

Повреждения желудка бывают закрытыми и откры­тыми. Из открытых повреждений чаще встречаются ножевые ранения.

По данным И.А. Криворотова (1949), в период Ве­ликой Отечественной войны повреждения желудка встречались в 4% закрытых повреждений органов брюшной полости. В 40% повреждения возникали от прямого удара в живот и 60% при падении с высоты.

Кроме того, повреждения желудка могут быть от воз­действия воздушной волны, удара животом о борт или сидение автомобильного либо железнодорожного транспорта.

Кли­ническая картинапри ранениях желудочно-кишечного тракта в основном сводится к ряду симпто­мов:

1. Прямые признаки повреждения желудка или ки­шечника (наличие содержимого).

2. Симптомы внутрибрюшного кровотечения.

3. Симптомы перитонита.

4. Симптомы шока.

Эти симптомы у разных лиц могут проявляться отдельно или в совокупности.

Наиболее постоянными местными симптомами по­вреждения желудочно-кишечного тракта являются:

1. Местно локализуемая самостоятельная боль в животе.

2. Болезненность живота при обследовании (паль­пация, перкуссия, выявление симптомов раздражения брюшины).

3. Защитное сокращение мышц передней брюшной стенки (регидность, резистентность, ограничение ды­хательных экскурсий мышц живота).

Ранение желудка, как правило, локализуется на передней стенке, в кардиальном, антральном отделах, большой или малой кривизне, однако нередки сквоз­ные ранения (1/3 пострадавших), поэтому во время операции обязательна ревизия задней стенки желуд­ка.

При закрытой травме живота возможны полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев либо обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. Могут выявляться разрывы и гематомы свя­зочного аппарата желудка. При легкой травме — ушиб стенки желудка — наблюдаются только кро­воизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.

В такой ситуации больного беспокоит боль, при обследовании в эпигастрии определяется болезнен­ность, но симптомы раздражения брюшины отсутству­ют.

При повреждении желудка гораздо чаще по срав­нению с внутрибрюшным кровотечением развивается перитонит.

Если учесть механизм нанесения травмы и объек­тивные данные, то установка диагноза повреждения желудка особых диагностических трудностей не пред­ставляет.

С целью диагностики выполняется фиброгастроскопия. В случае ее невозможности выполняют рентгено­скопию желудка с применением водорастворимых контрастных веществ.

Лечение.Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под наркозом из срединного доступа. После ревизии желудка при обнаружении полно­го разрыва стенки желудка опе­рация сводится к экономному ис­сечению краев раны желудка и ушиванию его двурядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальни­ком на ножке (рис. 15.10).

При обширных разрывах, стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе следует также ограничиваться ушиванием.

Серьезное внимание необходимо обращать на гематомы стенки желуд­ка. Они могут приводить к расстройству кровообращения в стенки желудка и ее некрозу. Гематомы стенки желудка должны быть удалены, кровоте­чение остановлено, а стенка желудка ушита. Операция заканчивается уши­ванием брюшной стенки наглухо. Дренирование брюшной полости — по показаниям.

Рис. 15.10. Ушивание раны желудка.

а – экономное иссечение желудочной раны; б – общий вид ушитой в поперечном направлении раны желудка.