Схема 1. Аффективные расстройства

Нозологически самостоятельную группу аффективных забо­леваний, обусловленных эндогенными (преимущественно генети­ческими) факторами, образуют маниакально-депрессивный психоз (циклофрения) и его стертая, абортивная форма -циклотимия. Бо­лезнь протекает в этих случаях с возникающими вне зависимости от внешних влияний депрессивными и/или маниа­кальными приступами (фазами), разделенными светлыми проме­жутками.

В настоящее время к категории аффективных заболеваний относятдистимию, при которой состояние больного определяет­ся относительно неглубокой, но затяжной (длительностью не менее 2 лет) депрессией. Понятие "дистимия" во многом соответ­ствует традиционной категории "невротическая депрессия", но в его основу положены клинические характеристики расстрой­ства, тогда как связь с психотравмирующими воздействиями (не­редко весьма сомнительная) в число обязательных диагностиче­ских критериев не входит.

Категория "Аффективные расстройства" (F30 - F39) в совре­менной Международной классификации болезней (МКБ-10), построенной по синдромальному принципу, включает в себя раз­личные варианты течения:депрессивный (F32) илиманиакальный(F30)эпизод, рекуррентную (повторяющуюся)депрессию (F33), биполярное расстройство со сменой депрессивных и маниакаль­ных фаз (F31), а также хронические расстройства настроения (F34), объединяющиециклотимию (F34.0) идистимию (F34.1).

В диагностические критериидепрессивного эпизода входят основные (снижение настроения, продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации; отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положи­тельными эмоциями; повышенная утомляемость, снижение энергии, самооценки) идополнительные симптомы (снижение способности к концентрации внимания, неуверенность в себе, идеи виновности и уничижения, пессимизм, суицидальные мыс­ли или действия, нарушения сна и аппетита).

Маниакальный эпизод диагностируется на основе следующих критериев: признаков приподнятого неадекватно обстоятельст­вам настроения (по крайней мере — в течение недели), гиперак­тивности с речевым напором, повышенной самооценкой, сниже­нием потребности в сне.

Для оценки состояния больного и определения места и мето­да его лечения (см. гл. 7) важно учитывать степень тяжести аффе­ктивных расстройств. Депрессии и мании подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые как без психотических прояв­лений (доминируют выраженные нарушения социального функ­ционирования, неспособность к профессиональной деятельно­сти, тоска, тревога, суицидальные мысли и тенденции или возбу­ждение со скачкой идей и дезорганизацией поведения), так и с психотическими проявлениями (бредовые идеи величия, реформаторства, особого предназначения, вины, обнищания, болезни, двигательная заторможенность вплоть до ступора, ажитация или маниакальное возбуждение вплоть до неистовства).

В общемедицинской практике чаще наблюдаются аффектив­ные расстройства непсихотического уровня. Психотические фор­мы, протекающие с бредовыми, галлюцинаторными, кататони­ческими нарушениями и/или шизоаффективными картинами (аффектдоминантные и шизодоминантные приступы шизоаффективного психоза, выделяемые в МКБ-10 в отдельную категорию — F25), а также депрессии с высоким суицидальным риском — компетенция психиатров. Таких больных надлежит направлять в учреждения специализированной помощи — в психоневрологи­ческий диспансер или в психиатрический стационар. Приводи­мая ниже информация посвящена той части аффективной пато­логии, с которой в своей повседневной деятельности чаще всего сталкиваются терапевты, невропатологи и психиатры, работаю­щие в учреждениях общемедицинской сети других профилей.

Ниже излагаются сведения об аффективных синдромах эндо­генной природы (циклотимических, циркулярных депрессиях и гипоманиях, дистимических депрессиях и хронических гипоманиях). Клиническая характеристика психогенных и сомато­генных расстройств аффективного круга приводится в соответст­вующих разделах.

Эпидемиология. Распространенность циклотимии составляет от 0,4 до 4,5%; дистимия регистрируется с частотой до 45 случаев на 1000 обследованных. Если при этом учесть, что гипомании субъективно (а нередко и объективно) часто не оцениваются как патология, то можно утверждать, что фактическая распростра­ненность аффективных расстройств превосходит приведенные показатели. Однако даже депрессия служит поводом к обраще­нию за медицинской помощью не чаще чем в 35—50% случа­ев. Около 40% всех депрессий протекают со стертыми прояв­лениями, причем 60—80% больных лечатся у врачей общей практики.

Клиническая характеристика

Многообразные симптомы депрессии и мании (гипомании), характеризующиеся изменениями в собственно аффективной сфере, проявляются также нарушениями в идеаторной и соматопсихической сферах и являются признакамипозитивной и негатив­ной аффективности. При депрессиях такая дифференциация про­является наиболее отчетливо.

Признаки позитивной аффективности при депрессии:

* тоска — неопределенное, диффузное ощущение непереноси­мого гнета в груди или эпигастрии с характером психического страдания; чувство душевной боли, подавленность, уныние, безнадежность, отчаяние;

* тревога — беспочвенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания;

* интеллектуальное и двигательное торможение — трудности со­средоточения, концентрации внимания, замедленность реак­ций, движений, инертность, утрата спонтанной активности;

* патологический циркадианный ритм — колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером;

* идеи малоценности, греховности, ущерба — неотвязные размыш­ления о собственной никчемности, порочности, неспособно­сти содержать семью с уничижительной переоценкой прошло­го, настоящего, перспектив на будущее;

* суицидальные мысли — психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования или непре­одолимое влечение, упорное стремление к самоубийству;

* ипохондрические идеи — тревожные опасения (вплоть до фобий) и/или доминирующие представления об опасности и беспер­спективности лечения актуальной соматической болезни, ее неблагоприятном исходе, социальных последствиях либо ана­логичные страхи и представления в отношении мнимой бо­лезни.

Признаки негативной аффективности при депрессии:

* болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — мучи­тельное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев;

* явления моральной анестезии — сознание психического диском­форта с чувством умственного оскудения, бедности воображе­ния, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции;

* депрессивная девитализация — чувство ослабления или исчезно­вения интереса к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);

* апатия — дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему;

*ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испыты­вать удовольствие, сознание внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта;

* дисфория - мрачность, брюзжание, ожесточенность, сварли­вость с претензиями к окружающим и демонстративным поведе­нием.

Будучи во многом противоположной депрессии, мания (гипомания) не является ее зеркальным отражением. Аффективные расстройства этого полюса подразделяются по принадлежности к позитивной и негативной аффективности с известной степенью условности.

Признаки позитивной аффективности при мании:

* гипертимия - жизнерадостность с воодушевлением, избытком чувств, желаний, неиссякаемым оптимизмом, веселостью, до­вольством;

* усиление побуждений: излишняя активность, неутомимое стрем­ление к деятельности;

* психомоторное возбуждение — непоседливость, потребность в движении, требовательность, склонность к спорам с гневли­востью, вспышкам ярости, агрессии;

* ускорение темпа мышления — непрерывно возникающие мысли, представления, ассоциации, суждения с преобладанием обра­зов над абстрактными идеями с чертами отвлекаемости, сме­ной тематики по случайным признакам; может достигать сте­пени скачки идей с речевым потоком и неспособностью довести до конца суждение;

* расстройства суточного (циркадианного) ритма — резкое сокращение сна без чувства утомления, потребности в отдыхе;

* переоценка собственной значимости — сознание превосходства, незаурядных способностей, идеи величия, реформаторства.

Признаки негативной аффективности при мании:

* отчуждение дифференцированных эмоций, высших этических чувств: потеря чувства стыда с неуместной откровенностью, грубыми шутками, развязыванием влечений (сексуальная расторможенность, алкогольные и прочие эксцессы);

* маниакальная деперсонализация — чувство неестественности, чу­ждости (временами мучительное) собственного психического настроя, неуправляемости высказываний и поведения.

В соответствии с соотношением в картине циклотимической фазы признаков позитивной и негативной аффективности про­водится типологическая дифференциация аффективных расстройств. При этом выделяют типичные и атипичные эндоген­ные (эндогеноморфные, т.е. сходные по клинической структуре с циркулярными) депрессии и гипомании. Аффективные рас­стройства, определяющие картину циклотимических фаз, харак­теризуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и заметным для окружающих спадом или подъемом настроения. По сравнению с тяжелыми депрессиями и маниями такие фазы обычно не сопровождаются стойкими нарушениями социального статуса и профессионального функционирования.

1.1. Типичные циклотимические (циркулярные) депрессии и мании (гипомании)

Витальная депрессия определяется беспричинным пессимиз­мом, унынием, подавленностью. Выявляется большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной аффек­тивности: тоска, тревога, чувство вины и пр. Заниженная само­оценка с представлениями о собственной никчемности, непри­годности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществу­ет с конкурирующими идеями, отражающими реальное положе­ние дел. Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы;вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная актив­ность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) свои повседневные обязанности.

Дляапатической депрессии характерно преобладание явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Все поступ­ки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, "по привычке", "автоматически". Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мими­ки, монотонностью речи. Депрессия проявляется внезапной без­участностью ко всему окружающему и собственному положению, незаинтересованностью в результатах своей деятельности, отсут­ствием свойственной ранее вовлеченности в события жизни. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные рас­стройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, на­пряжения, нередко сочетающегося с вялостью.

Анестетическая (деперсонализационная) депрессия определяет­ся явлениями отчуждения эмоций (эмоциональной сопричастно­сти), распространяющимися на межличностные отношения (ут­рата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира, а также анестезией соматических функций (отчуждение сомато-чувственных влечений — утрата чувства сна, голода, насыщения, жажды, сексуального влечения). Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной бо­лезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa) в виде му­чительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни же­ланий, ни скуки, ни тоски, ни чувств к близким). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным. Анестетическая (деперсонализационная) депрессия может протекать с картиной мораль­ной анестезии. Явления болезненного отчуждения выражаются сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального уродства" с чувством утраты способ­ности к логическому мышлению, усвоению элементарного смыс­ла вещей.

Проявления моральной анестезии носят ограниченный хара­ктер и обычно сочетаются со склонностью к истерической дра­матизации своего состояния и заинтересованностью в сострада­нии; отличаются нестойкостью и полностью обратимы по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способно­сти радоваться, испытывать удовольствие.

"Веселая " (продуктивная) мания (гипомания) характеризуется преобладанием признаков позитивной аффективности: повышени­ем общего тонуса, заразительной жизнерадостностью, чувством благополучия, чрезмерного, обычно несоизмеримого с реальным положением, оптимизма. Патологически измененному аффекту соответствуют не свойственная ранее повышенная активность с чувством неисчерпаемой энергии, а также изменение само­оценки с хвастливым преувеличением собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогрешимости, идея­ми превосходства.

Повышенное настроение выражается ускорением темпа мышления и речи с рассредоточенностью и отвлекаемостью, приливом рьяной деловитости. Даже рутинная работа выполня­ется с особым эмоциональным подъемом, любая проблема представляется разрешимой; возникает множество планов с непоко­лебимой уверенностью в их осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать задуманное. Среди проявле­нии со стороны соматопсихической сферы на первом плане — чувство телесного комфорта, особого физического благополучия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья. Двигательная активность сочетается с уменьшенной потребностью в отдыхе. Приливу энергии, сохраняющемуся на протяжении всего дня, со­путствует сокращение длительности сна при его достаточной глубине. Нарушения цикла сон — бодрствование сопровожда­ются ранним пробуждением с чувством бодрости и готовности к деятельности. При умеренно выраженной отвлекаемости уско­ряются идеаторные процессы, обостряется память, улучшается усвоение прочитанного. Часто отмечаются повышенная потреб­ность в общении, социальная гиперактивность с напором, на­правленным на преодоление препятствий. Продуктивная мания (гипомания) не только не нарушает профессиональную деятельность, но в ряде случаев (когда работа не требует длитель­ных усилий и кропотливости) даже стимулирует ее.

В картиненепродуктивной мании избыток активности сочета­ется с признаками негативной аффективности — утратой само­контроля, болтливостью, беспечностью, неосмотрительностью, безответственностью, отвлекаемостью. Разбросанность с пере­ключением на несущественные, не относящиеся к делу стимулы приводит к тому что деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний, невыполненных обязательств; на первом плане — повышенная потребность в удовольствиях, поис­ки свежих, но поверхностных впечатлений. Такого рода проявле­ния нередко сопровождаются отчуждением высших этических чувств, что повышает риск субъективно приятных, но не одобря­емых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность, ку­тежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативны­ми последствиями (банкротство, скоропалительный развод и пр.). Иногда непродуктивная мания протекает с анестетически­ми симптомами — сознанием чуждости своего состояния, холодной регистрацией взвинченности, взбудораженности (холодная мания).

Клиническую картину"раздражительной", "гневливой" гипо-мании определяют признаки дисфории со склонностью спорить, конфликтовать. Любое возражение или противодействие воспри­нимается как досадная помеха или даже злой умысел "ретроградов".

Ответной реакцией становятся придирчивость, раздражитель­ность, гневливость вплоть до вспышек ярости, агрессии.

1.2. Дистимии и хронические гипомании

Выделяют 2 типа депрессий, обозначаемых понятием дистимий: с преобладанием соматизированных или патохарактерологических проявлений.

В клинической картинесоматизированной дистимии доминируют соматовегетативные (тахикардия с "проколами" в груди, диспноэ с "несвободой" вдоха, головокружения с "мельтешением" в голове, абдоминальный дискомфорт, тремор, дисгид-роз) и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на "немощность", слезливость, плохой сон с частыми пробуждения­ми. Собственно аффективные проявления (угнетенное настрое­ние, пониженная самооценка, пессимизм и др.) сопровождаются "соматической" тревогой и приписываются телесному недомога­нию. Сочетание аффективных, тревожных и соматоформных расстройств проявляется общими симптомами — подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в обла­сти гортани или кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, мучительная тяжесть в эпигастрии).

На этапе становления дистимического аффекта его интенсив­ность, а также тревожные опасения за свое здоровье с внутренним напряжением колеблются в связи с меняющимися условиями жизни. По мере хронификации состояния снижается острота клинических проявлений, внешние события все меньше ска­зываются на их динамике. На первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением актив­ности с чувством физического бессилия, напряженность — вяло­стью), усиливается склонность с самощажению, экономии сил, формируются признаки невротической ипохондрии (см.гл.5). Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблю­дению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия нередко дебютирует после психогенной провокации. В структуре дистимического аффекта преобладают психопатические проявления - демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки эксплозивности, сочетающиеся с грубыми претензиями, повышенной требователь­ностью к окружающим. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и первоначально составлявшие содержание психоген­ного комплекса, возлагается на окружающих. Мрачный песси­мизм, хандра неотделимы от саркастической оценки действи­тельности и склонности к драматизации. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями. На отдаленных этапах дисти­мии депрессивные симптомокомплексы становятся "при­вычными" и субъективно воспринимаются как приобретенные черты характера.

Наблюдается и постепенное изменение содержания депрес­сии, охватывающего теперь все более широкие области (песси­мистическая трактовка индифферентных событий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему). Формируется особое мрачно-дисфорическое мировоззрение. В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничи­жения содержанием идеаторных расстройств становится "комп­лекс неудачника".

При хроническом, многолетнем течении гипомания приобре­тает свойства персистирующего расстройства (хроническая ги­помания). Такие состояния отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типупродуктивной гипомании, определя­емой пациентами как период "простой" и "легкой" жизни.