КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОКИ У ДЕТЕЙ

Дизентерия - одна из наиболее распространенных кишечных инфекций. Клиника начального периода дизентерии зависит от возраста заболевшего, вида возбудителя и пути инфицирования. У детей старше года манифестная форма заболевания наиболее часто протекает в двух клинических вариантах:

I – наиболее типичный, колитический вариант, встречается у трети детей с дизентерией Зонне и более, чем у половины больных дизентерией Флекснера. Характерны острое начало болезни с повышения температуры до высоких цифр и появление симптомов интоксикации (слабость, головная боль, снижение аппетита – при среднетяжелых формах и менингизм, судороги, сумеречное сознание, расстройство гемодинамики – при тяжелых формах болезни). Спустя несколько часов развивается синдром дистального колита с появлением типичного стула в виде «ректального плевка» с примесью мутной слизи и прожилок крови. Характерны схваткообразные боли в животе с последующей локализацией в левой подвздошной области. При пальпации живота определяются спазм и уплотнение сигмовидной кишки. В копрограмме обнаруживается большое количество лейкоцитов и эритроцитов, а в гемограмме – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, нередко очень выраженный, ускорение СОЭ.

II клинический вариант – гастроэнтероколитический – протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме. Заболевание начинается с повторной рвоты и выраженной интоксикации, кишечная дисфункция появляется спустя несколько часов, что может привести к развитию дегидратации. Стул имеет вначале энтеритный характер и лишь к концу первых или началу вторых суток развивается типичный для дизентерии синдром дистального колита, объем испражнений уменьшается, в них появляются патологические примеси.

Дизентерия у детей первого года жизни имеет свои особенности, затрудняющие ее клиническую диагностику:

· возможность не только острого, но и постепенного начала болезни, особенно у детей первых месяцев жизни;

· редкость колитической формы болезни, частое развитие энтероколита и возможность энтерита;

· тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом, а нарушениями гемодинамики, водно-минерального и белка;

· примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возраста, и не всегда с первого дня болезни; течение болезни более длительное, особенно при дизентерии Флекснера.

Сальмонеллез – широко распространенная в последнее десятилетие кишечная инфекция у детей. Это связано с появлением новых, «госпитальных» штаммов сальмонелл тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов и способных вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. Часто болеют дети первого года жизни с отягощенным преморбитным фоном. Клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего, видом и свойствами возбудителя, путем инфицирования.

У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными» штаммами сальмонелл тифимуриум. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3-7 дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, тахикардия и др.) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита. Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, а у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), зловонный, с примесью слизи и зелени, а у 2⁄3 больных – и крови, которая появляется к 5-7 дню болезни. Частыми являются также метеоризм, увеличение печени и селезенки. Для сальмонеллеза у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса.

Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл и протекает в 2 клинических вариантах:

I вариант – по типу ПТИ. Характерно острое начало заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, появления рвоты (нередко повторной), симптомов интоксикации. Отмечаются умеренные боли в животе в эпигастральной области и вокруг пупка. Стул обильный, жидкий, калового характера с примесью слизи, зелени.

II вариант – дизентериеподобный – встречается у трети детей этого возраста. Характерно острое начало болезни с повышения на 1-3 дня температуры, появления симптомов интоксикации и развития признаков дистального колита. При вовлечении в воспалительный процесс слизистой толстой кишки в копрограмме появляются слизь и форменные элементы крови. В общем анализе крови у больных сальмонеллезом выявляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево и нередко моноцитоз.

Эшерихиозы. Заболевания, вызываемые ЭПЭ, наблюдаются в основном у детей раннего возраста (чаще до 6 месяцев) и характеризуются постепенным началом заболевания, нормальной или субфебрильной температурой. Стул жидкой кашицей, брызжущий, желтого или оранжевого цвета, с белыми непереваренными комочками и ореолом свободной жидкости, иногда со слизью. Рвота (срыгивание) – наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер. В гемограмме отсутствуют выраженные воспалительные сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации и болей в животе появляется скудный стул с примесью слизи, гноя и прожилок крови (дизентериеподобная диарея).

Заболевания, вызванные ЭТЭ, у маленьких детей протекают в виде холероподобной диареи, а у детей старшего возраста – по типу ПТИ. Возможно острое начало с появлением рвоты и развитием обезвоживания. В гемограмме может регистрироваться палочко-ядерный сдвиг и отсутствует лимфоцитоз.

ЭГЭ вызывают поражение кишечника, сопровождающееся геморрагическими проявлениями, ЭГЭ являются одним из этиологических факторов ГУСа.

ЭАЭ часто являются причиной затяжной диареи у детей.

Холера. Заболевание начинается остро с появления умеренных болей вокруг пупка и жидкого стула на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Характерно появление рвоты, обильного, водянистого стула, без запаха, по типу «рисового отвара», что быстро приводит к выраженному обезвоживанию. В крови чаще наблюдается незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, моноцитопения.

Стафилококковая инфекция. Острое поражение кишечника,вызываемое в основном у детей раннего возраста гноеродными грамположительными микрококками рода стафилококкис вида ауреус, а иногда и епидермис, имеющими диаметр0,6-1,5мкм. Возбудитель длительно сохраняет жизнеспособность в окружающей среде

Клинические проявления болезни зависят от возраста заболевших, массивности инфицирующей дозы и не зависят от вида и свойств возбудителя( на вещах, предметах, продуктах питания, молоке ,молочных продуктах).Патогенность возбудителя

Стафилоккоковый энтероколит встречается у детей до года при наличии характерного эпидемиологического анамнеза (гнойные очаги у ребенка, мастит у матери, употребление инфицированной пищи и др.). Характерно постепенное развитие кишечной дисфункции на фоне субфебрильной температуры тела и умеренной интоксикации. Стул жидкий, каловый, желтого или желто-зеленого цвета с примесью слизи, иногда прожилок крови, пенистый.

У детей старше года стафилококковая кишечная инфекция протекает по типу ПТИ. Имеются указания на употребление инфицированной пищи (торты, кремы, пирожные, салаты с майонезом и др.). Заболевание чаще всего носит групповой характер. Начало бурное с появлением упорной, изнуряющей рвоты, повышения температуры тела до фебрильных цифр, озноба, головной боли и болей в эпигастральной области. Стул обильный, водянистый, без патологических примесей. При проведении дезинтоксикационной терапиии состояние быстро нормализуется.

Вирусные диареи.

Это большая группа различных по этиологии острых инфекционных заболеваний характеризующаяся симптомами общей интоксикации,наличичием катаральных проявлений и синдромом гастроэнтерита или энтерита. Заражению подвержены чаще дети раннего возраста и входящих в группу часто болеющих (ЧБД). Механизм передачи- капельный, но возможен и контактный. Пути передачи - воздушно-капельный, контактный через предметы ухода, посуду, игрушки. Сезонность – холодное время года. Наиболее актуальные заболевания из этой группы ротавирусы (70% от всех причин диареи у детей), затем аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы, вирус Коксаки А,В, R, короновирусы, астровирусы, торавирусы. Особенности этих заболеваний, что заражение происходит не только при реализации контактного, фекально-орального механизма передачи, но и аэрогенный механизм передачи, часто сочетание того и другого. Вирусы устойчивы к различным физико-химическим факторам, особенно во внешней среде: в водной среде, выдерживают низкие температуры в течении нескольких месяцев, сохраняют активность при замораживании. Вирусы устойчивы к гипохлориду в обычных концентрациях.

Ротавирусная инфекция.

Ротавирусная инфекция до настоящего времени играет важную роль в патологии детского возраста и занимает лидирующее место в структуре заболеваемости кишечными инфекциям, составляя 60-75%всех случаев инфекционных диарей у детей. По оценке экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых трех–пяти лет жизни переносит ротавирусную инфекцию, независимо от расы и социального статуса. Свое название ротавирусы получили по характерному внешнему виду. Эти вирусы не имеют липополисахаридной оболочки, а имеют оболочку белковую, состоящего из двух слоев: наружного и внутреннего. Особенности вируса: РНК-содержащий, РНК-двунитчатая, состоит из 11 фрагментов. По группоспецифическому антигену их подразделяют на 5 групп: А,В,С,D, Е.Для человека имеет значение группа А. Ротавирусы развиваются в клетках цилиндрического эпителия верхних отделов тонкого кишечника. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелетов и их отторжение с последующим замещением незрелыми клетками. Возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. В результате этого нарушаются ферментативные системы энтероцитов, расщепляющие углеводы, в первую очередь лактозу, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности. Повышается осмотическое давление, нарушается реабсорбция воды и электролитов. Повышается газообразование в кишечнике и снижается рН кишечного содержимого. Возникает водянистая диарея, обусловленная ферментативной дисфункцией.

Заболевание высоко контагиозно, регистрируется в виде как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек с контактно-бытовым, пищевым и водным путями распространения. Болеют дети всех возрастов, но чаще в возрасте 1-3 лет. Особенность эпидемического процесса при ротавирусной инфекции является достаточно четко выраженная зимнее-весенняя сезонность. Отмечается высокая контагиозность и преобладание водного контактно-бытового путей передачи инфекции. Грудные дети заражаются чаще всего от уже инфицированных матерей. Имеется возможность бессимптомного вирусоносительства среди детей и взрослых. Очень высокий риск внутрибольничного распространения инфекции. Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал.

Источник инфекции - больные и вирусоносители. В 1 грамме фекалий обнаруживают до 10 миллиардов вирусов. Инкубационный период 15 часов -3-5 суток (не более 7 суток). Заболевание начинается у 80% больных в первые сутки.

Характерно острое начало заболевания с развитием общеинфекционного синдрома и симптомов поражения верхних отделов ЖКТ (рвота и диарея). Отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются симптомы интоксикации: слабостью, вялостью, снижением аппетита вплоть до анорексии, адинамии, многократной рвотой и обильным водянистым стулом, на фоне респираторных симптомов (гиперемия задней стенки глотки, зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа). Одним из первых, а нередко и ведущим проявлением ротавирусной инфекции, является рвота (в 70%). Она может возникать одновременно с диарей, носит повторный, неоднократный характер на протяжении 1-2 дней. Поражение ЖКТ протекает по типу гастроэнтерита или энтерита. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции является одним из наиболее важных и постоянных проявлений, в ряде случаев определяющих клиническую картину заболевания. Стул обильный, водянистый, пенистый, желтого цвета, без видимых патологических примесей или с небольшим количеством прозрачной слизи, имеет характерный кислый запах испражнений. Частота стула в среднем 4-5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15-20 раз. Продолжительность диареи в среднем колеблется от 3-7 дней, но может сохраняться до 10-14 дней( чаще у детей раннего возраста). Для ротавирусной инфекции характерно сочетание диареи с явлениями метеоризма, которые наиболее выражены у детей первого года жизни. Болевой абдоминальный синдром появляется в дебюте заболевания. Абдоминальные боли различной степени выраженности могут носить разлитой характер или локализоваться в

верхней половине живота, симулировать клинику острого аппендицита и требует исключения острой хирургической патологии. В тяжелых случаях возможно развитие гиповолемического шока, поражение ЦНС, развитие судорожного синдрома. Судороги чаще тонико-клонические, носят генерализованный характер, что связано с метаболическими и электролитными нарушениями, развивающиеся при тяжелом обезвоживании, сопровождающиеся потерей сознания и обусловлены развитием энцефалитической реакции.

Гемограмма при ротавирусной инфекции не имеет специфических особенностей. Характеризуется последовательной сменой умеренного лейкоцитоза и нейтрофиллеза острого периода на лейкопению и лимфоцитоз.

Изменения в копрограмме соответсвуют поражению тонкого кишечника и заключается в обнаружении большого количества перевариемой и неперевариемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон.

Помимо типичных возможны и атипичные формы заболевания, а также вирусоносительство.Частота и распространенность вирусоносительства значительно возрастает в сезон подъема заболеваемости ротавирусной инфекцией. Вырусовыделение обычно продолжается 8-10 дней, но может сохраняться до 30-60 дней. Исход ротавирусной инфекции в большинстве случаев благоприятный.Заболевание заканчивается выздоровлениемза 5-12 дней.

Аденовирусная инфекция.

Вызывается ДНК- содержащими вирусами ( у человека известно 50 серотипов),входящих в состав семи групп семейства Аденовириди. Вирусы обнаруживаются практически во всех органах человека и ассоциируется со многими синдромами. Основная локализация аденовирусов –слизистая оболочка и лимфатический аппарат глотки. Кроме того они могут находиться в эпителии регионарных лимфоузлов кишечника, в конъюнктиве и роговице глаз. Во внешнюю среду вирусы попадают не только из верхних дыхательных путей, но и с фекалиями, слезами до 7-12 дня от началазаболевания, у олтдельных больных- до 25-го, а иногда до 40-го дня. Восприимчивость к аденовирусам всеобщяя.

В этиологии диарее имеют значение 40 и 41 серотипы. Это небольшие вирусы, без липидной оболочки. Генетический материал представлен ДНК.В состав вириона входит не менее 7 антигенов, из них 4 комплнментсвязывующих А,В, С, и Д. Сборка вирусных частиц происходит в ядре клетки эпителия верхних дыхательных путей и тонкой кишки. Каждая клетка способна продуцировать около миллиона вирусных частиц. .инкубационный цикл от момента внедрения до выхода вируса колеблется от 14 до 24 часов. Клетки погибают в процессе развития вируса. Аденовирусы сохраняют активность при замораживании. Источник инфекции- больной человек, реже носитель. Два механизма передачи : на первом месте аэрогенный с воздушно-капельным путем передачи, на втором месте фекально-оральный механизм с передачей через посуду, предметы общего пользования..Сезонность осеннее-зимняя.

Вирусы проникают через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Хакактерна вирусемия. Часто длительная лихорадка является типичным симптомом заболевания, часто достаточно выражена и продолжительна (1-2 недели). Наряду с синдромом энтерита или гастроэнтерита появляется лимфоаденопатия. Может быть увеличение увеличение печени и селезенки, конъюнктивит..

Энтеровирусная инфекция

Энтеровирусы являются самыми маленькимивирусами диаметром 17-20 нм, содкржащими однонитчатую РНК. Вирусы способны поражать многие ткани и органы человека, что опредедяет полиморфизм вызываемых ими заболеваний.Со многими вирусами данного рода связывают развитие ОРЗ и пневмоний, а также диареи, особенно у детей раннего возраста.

Корановирусная инфекция

Коранивирусы- самые крупные среди РНК-содержащих вирусов (диаметр вириона 80-240 нм). Принадлежит к семейству Корановириди.Поверхность вирусных частицпокрыта булавовидными выростами длиной около 20 нм, формирующих вокруг вириона характерный ореол, напоминающий солнечную корону.Восприимчивость к корановирусной инфекции наиболее высока у детей раннего возраста. Максимальнаяч частота регистрации как спорадических случаев , так и вспышек КВИ отмечается в осенне-весенний перио.

Реовирусная инфекция

Реовирусы (ортореовириди- респираторно- энтеральнын вирусы сиротки) получили свое название из-за отсутствия возможности четкого опредекления места локализации, так как поражали эпителий слизистой как респираторного тракта, так и кишечника. Вирион диаметром 60-80 нм содержит двунитчатую сегментарную РНК.

Помимо человека эти вирусы выделены от крупного рогатого скота, обезъян, собак, птиц. Репликацияв слизистой тонкой кишки и верхних дыхательных путей. Источник инфекции- человек, но могут быть и животные.. Основное значение имеют вирусоносители, так как чаще болень протекает бессимптомно. Вирусы прекрасно сохраняются в холодильнике. Механизм передачи: на первом месте аэрогенный.Возбудитель обнаруживается в водных источниках. Ведущий путь передачи воздушно-капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой.Высокая воспиимчивостьк данной инфекции отмечается преимущественно у детей раннего возраста. При реовирусной инфекции поражаются регионарные лимфатические узлы, селезенка. Далее развивается вирусемия, с образованием вторичных очагов, в результатеке более обширная симптоматика сочетанного поражения:дыхательных путей и тонкого кишечника.

Норавирусная инфекция

Норавирусы –группа однонитчатых РНК-геномных вирусов с диаметром 27-40 нм. Они относятся к семейству калицивириди, роду Норволк-подобных вирусов ,включающим два генотипа. Особенностью калицивирусов является наличие на их оболочке характерных углублений (калиц- чаша), давших название семейству.

С норавирусами связывают примерно около 30% всех вспышек вирусных диарей, наблюдавшиеся в зимнее время, преимущественно в коллективах с очень близким контактом (закрытые детские коллективы, санатории, интернаты). В отличии от ротавирусной инфекции норавирус с фекалиями выделяется лишь в первые дни заболевания. Восприимчивость к норавирусам высокая у людей любого возраста, но в отличие от других кишечных вирусов, вызывающих заболевание преимущественно у детей младшего возраста, они являются одной их основных причин гвстроэнтеритов у старших детей и взрослых. Максимальная заболеваемость регистрируется в холодное время года с пиком в январе. Инкубационный период –от нскольких часов до 3 дней.

Торавирусная инфекция

Торавирусы относятся к семейству Коронаровируиди, к роду торовирус. Полиморфные вирусные частицы диаметром 100-140 нм содержат одноцепочную РНК,имеют форму тороида или подковыи, как короновирусы покрыты короткими поверхностными шипами длиной около 10-нм. С торовирусами связывают развитие гастроэнтеритов у лиц любого возраста, но преимущественно у детей и иммунокомпремитированных пациентов( страдающих лейкемией, СПИДом, получивших химиотерапию в связи с опухолевым процессом). Нередко они являются причиной ВБИ, у половины больных отмечено наличие катаральных явлений в носоглотке. Заболевание встречается в течении всего года, с максимальной частотой осенью. Инкубационный период -1-2 дня.