ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Детскому организму присущи некоторые возрастные особенности: более интенсивные обменные процессы в отличие от взрослых, склонность к резкой потере жидкости и солей, быстрое возникновение нарушений функционирования пищеварительной системы, поэтому кишечные расстройства возникают легко, например, в ответ на небольшое изменение состава и привычного объема пищи. При такого рода кишечных нарушениях обычно проводится лечение в домашних условиях. Внедрение комплекса лабораторных методов исследования испражнений больных показало, что большая часть кишечных расстройств у детей имеет инфекционную природу и вызывается различными возбудителями. Однако госпитализации подлежат не все заболевшие ОКИ, большая часть из них лечится амбулаторно.

Показания к госпитализации в стационар делятся на:

1. Возрастные: дети первого года жизни.

2. Клинические:

2.1. Больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста.

2.2. Больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет.

2.3. Больные, резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания.

2.4. Больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса.

3. Эпидемиологические:

3.1. Дети из закрытых коллективов, общежитий.

3.2. Дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами к ним приравненными.

3.3. При угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий.

Доставка больных ОКИ в стационар осуществляется специальным санитарным транспортом дезинфекционной станции в крупных городах, либо транспортом территориального ЦГЭ района. При выявлении больных в тяжелом состоянии госпитализация производится машиной скорой помощи.

Лечение ребенка на дому обязательно проводится при участии участкового педиатра и медицинской сестры. Одно из главных условий благополучного исхода – это раннее обращение за медицинской помощью и назначение своевременной, рациональной терапии, которая должна быть адекватной этиологии и патогенезу болезни, комплексной, индивидуализированной и этапной. Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную (по показаниям), патогенетическую и симптоматическую терапию, которые нуждаются в постоянной коррекции в зависимости от особенностей течения болезни, возраста больного и его преморбидного фона.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Рациональное питание или диетотерапия является важнейшей частью лечения детей, переносящих острые кишечные инфекции, так как при неадекватном питании возможно формирование длительной диареи, развитие гипотрофии, лактазной недостаточности. Основой диетотерапии является рациональный режим питания и коррекция диеты в зависимости от фазы заболевания, нарушение метаболизма, остроты и тяжести болезни, применяемое лечение. Доказано, что даже при тяжелых формах кишечных инфекций переваривающая и всасывающая функция кишечника сохраняется, а длительное нахождение ребенка без пищи приводит к задержке восстановительных процессов в слизистой оболочке ЖКТ, способствует развитию белково-калорийной недостаточности, снижению массы тела. Адекватный подбор питания способствует повышению общей сопротивляемости организма и благоприятному исходу ОКИ у детей. Не меньшее значение следует придавать набору продуктов с учетом особенности патологии, соотношению отдельных веществ в рационе, способу кулинарной обработки продуктов, режиму питания.

Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания до болезни, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний. Питание детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении. Ребенка не следует кормить насильно.

Диетотерапия-лечение специально подобранными продуктами с соблюдением определенного режима питания. Лечебное питание учитывает особенности обмена веществ, происходящие в организме под воздействием тех или иных заболеваний. Должно быть одним из основных или вообще единственным методом лечения, усиливающим действие различных видов терапии, предупреждающим осложнения и препятствующим прогрессированию заболевания. Одним из основных свойств рационального питания является сбалансированность , при котором наилучшим образом работают ферментные системы, обеспечивается расщепление и дальнейшее использование веществ, поступающих с пищей, выведение из организма продуктов распада, устанавливаются оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ- белков, жиров, углеводов., витаминов и минеральных элементов, создаются благоприятные соотношения эссенциальных составных частей пищевых веществ- аминокислот, белков, жирных кислот, углеводов, сахаров, витаминов с другими компонентами питания. Правильно организованное питание ребенка с кишечной инфекцией с первых дней заболевания является одним из основных условий гладкого течения заболевания и быстрого выздоровления.

Современные принципы лечебного питания предусматривают:

-сбалансированность рациона,

-соответствие химической структуры пищи функциональному состоянию ферментных систем организма, ответственных за усвоение пищи,

- щажением поврежденных болезнью энзиматических систем путем введения или, напротив исключения каких-либо специфических пищевых факторов,

-адаптацию кратности прием пищи и её кулинарной обработки к особенностями нарушения функции пищеварения,

- последовательный переход от щадящих рационов к расширенным,

-сочетание в необходимых случаях различных способов введения пищи( энтерального, зондового, парентерального).

Самым лучшим и полезным для ребенка грудного возраста является материнское молоко. Иммунонологическая защита организма ребенка обеспечивается системой гуморальных факторов. Грудное молоко содержит иммуноглобулины, антитела к патогенным штаммам кишечной палочки, шигеллам, сальмонеллам. Важным защитным фактором является лизоцим. Концентрация его в грудном молоке в 300 раз выше, чем в коровьем. Действие лизоцима заключается в расщеплении пептидогликанов клеточной стенки бактерии. Лизоцим воздействует и на бифидофлору. Материнское молоко оказывает бактериостатическое действие на энтеропатогенные кишечные палочки. Лактоза женского молока находится в бета-изомерной форме, что способствует росту бифидобактерий, которые препятствуют развитию патогенной микрофлоры кишечника.

Под действием патогенных энтеробактерий, попадающих в кишечник ребенка и размножающихся там, а также их токсинов происходит нарушение нормальных процессов пищеварения. Повреждение стенки кишечника сопровождается нарушением пристеночного пищеварения и снижением выработки ферментов, усилением полостного пищеварениями накоплением в просвете кишечника продуктов неполного гидролиза, которые являются хорошей питательной средой для возбудителей кишечных инфекции. Возникает порочный круг. Скопление большого количества продуктов неполного гидролиза пищи и продуктов жизнедеятельности микробной флоры приводит к тяжелому повреждению кишечника и нарушению его барьерной функции.

Объем и состав питания определяется возрастом детей, характером предшествующего питания, наличием или отсутствием пищевой аллергии, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний.

При легких формах ОКИ суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20%, пища с механическим щажением и увеличить кратность приема пищи, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. Пищу дают в теплом виде в 5-6 приемов. К 3-4 дню болезни объем питания постепенно восстанавливается.

При среднетяжелом течении кишечных инфекций назначают дробное питание на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, восстановление объема происходит к 4-5 дню болезни. Детям находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются привычные для них смеси. Дети старше одного года в первые дни болезни необходима легкоусвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса с 3-4 дня. На 2-3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).

При тяжелых формах ОКИ можно пропустить 1-2 кормления, затем необходимо переходить к дробному кормлению с уменьшением суточного объема питания на 40-50%, а начиная с 3-4 дня болезни, объем пищи постепенно увеличивается и к 6-7 дню болезни полностью восстанавливается. Кратность кормлений и количествол пищи на приемзависит от возраста ребенка,тяжести болезни, наличия и частоты рвоты или срыгиваний. Важно учитывать , что при 8-10 кратном кормлений (через 2 часа)с обязательным ночны перерывом 6 часов ребенок должен получать на одно кормление 10-50 мл пищи, при 8-кратном кормлений (через 2,5 часов) – по 60-80 мл, при 7-кратном (через 3 часа)- по 90-110 мл, при6-кратном (через 4 часа)-по 170-200 мл.

В остром периоде может возникнуть дефицит белка- за счет нарушения его утилизации и всасывания и за счет потерь через кишечник, и с мочой аминокислот. Наиболее часто это сопровождает ОКИ инвазивного типа (дизентерия ,сальмонеллез), особенно у детей с гипотрофией и длительно находящихся на голодной диете. Коррекция белка проводится уже с 3-го дня лечения. При большинстве ОКИ уже в период разгара болезни нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы «рективный панкреатит» и ухудшается всасывание жира. Этим детям показана диета с уменьшением содержания жира (исключить животные масла, свежей выпечки, сырых фруктов, концентрированных фруктовых соков.

Для детей первого года жизни, переносящих ОКИ оптимальным видом пищи является грудное молоко. Однако принцип «свободного вскармливания» в период острой фазы заболевания не приемлем, поскольку «бессистемное и постоянное» прикладывание к груди чаще всего приводит к возникновению или усилению рвоты, срыгиваний и поноса. Необходимо увеличить кратность кормлений на 1-3раза в сутки, сократить интервал между кормлениями и соответсвенно уменьшить объема молока, высасываемый за раз по сравнению с объемом съедаемым до болезни. Количество грудного молока получаемого ребенком за одно кормление, можно контролировать, взвесив малыша до кормления и после его завершения, высчитав разницу в массе тела, которая и будет являться количеством съеденного, а в остальных случаях ребенка можно кормить сцеженным грудным молоком.

Детям находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания можно продолжать использовать детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. Хороший лечебный эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных кисломолочных смесей, детям старше 8 месяцев в питание могут быть включены частично адаптированные смеси неадаптированные кисломолочные продукты детского питания.

При среднетяжелом течении кишечных инфекций, в питание детей до года могут быть включены низколактозные или безлактозные смеси, а также смеси на основе соевого молока.

Подбор питания ребенку с тяжелой формой ОКИ является сложным и строго индивидуальным, часто в диетотерапии используются лечебные гидролизатные смеси, в котором дополнительно расщеплены молекулы белка.

Кроме увеличения кратности кормлений и уменьшения объема съедаемой пищи у детей в возрасте до 1,5 лет принято возврашаться к питанию, характерному для более младшего возраста. Например если ребенок в возрасте 8 месяцев получал два прикорма (каши и овощи(,то в случае заболевании ОКИ необходимо оставить в питании только кашу, приготовленную на воде.

Таблица №

Расчет объема питания, детям первого года жизни с острой кишечной инфекцией.

?

Дети старшего возраста

Питание детей старше года при ОКИ осуществляется по тем же принципам,что и детям первого года жизни. При приготовлении пищи должен соблюдаться принцип механического и химического щажения: все блюда должны быть в отварном виде или приготовленные на пару, желательно в виде пюре или протертых блюд(суп-пюре, протертые каши, суфле), благоприятный эффект оказывают кисели с использованием натуральных ягод, особенно черники, компоты из сухофруктов (за исключением чернослива).

В острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания богатые пищевыми волокнами и приводящие к усилению работы кишечника, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике. К таким продуктам относятся: цельное молоко, ржаной хлеб, ржаные сухари, йогурты ряженка, сливки, овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (белокачанная капуста, квашенная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, салат, шпинат, виноград, сливы, абрикосы), грибы, орехи, бобовые, кондитерские изделия, сдобные хлебобулочные, соления, копчения, маринады, газированные напитки, жирные сорта мяса и птицы, жирная рыба, крепкие мясные и рыбные бульоны.

Максимальное механическое и химическое щажение ЖКТ должно соблюдаться только в острый период ОКИ, в первые 2-4 дня, с последующим постепенным расширением пищевого рациона. Далее уже не требуется тщательного измельчения пищи, можно давать фрикадельки, паровые котлеты, отварную рыбу, яйца, супы на нежирном бульоне, каши на молоке разбавленном на воде (1:1), свежие яблоки без кожуры. Следует постепенно расширять ассортимент хлебобулочных изделий: можно начинать давать сухари, сушки, «сухое» печенье, галеты.

в период разгара заболевания рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 30 – 50% и увеличение кратности кормлений до 6-8 раз в сутки (соответственно через 2,0; 2,5 или 3 часа). В течение 3-4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета, механически и химически щадящая, с дополнительным введением кисломолочных смесей. Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко. Детям первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси: бифилин, бифидобакт, «Татошка», бифилакт и др. У детей старше 6 месяцев смеси сочетают с овощными блюдами (в виде пюре или супа-пюре), 5-10% рисовой или гречневой кашей. В последующем ассортимент и объем питания быстро расширяют в соответствии с возрастом ребенка и характером вскармливания до болезни.

Детей старше года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кисломолочным продуктам, пюре, овощным супам на мясном бульоне. С 3-4 дня добавляется паровое мясо (фарш, паровые котлеты нежирных сортов), творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи должен соответствовать возрастной норме. На 2-3 недели исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды), а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции (рыба, апельсин, шоколад, клубника и др.) В периоде репарации и реконвалесценции при гладком течении ОКИ разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями.

При затянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррекция питания в зависимости от вида функциональных нарушений. Так при большинстве ОКИ (чаще при дизентерии и сальмонеллезах) уже в периоде разгара болезни может развиваться реактивный панкреатит, проявляющийся нарушением всасывания жира. Об этом свидетельствуют обильный, блестящий, зловонный стул серо-зеленого цвета, повышение количества нейтрального жира и жирных кислот в копрограмме, а в ряде случаев - клинические проявления (тошнота, боли в левом подреберье, метеоризм). Таким больным показана диета с уменьшением содержания жира: детям до года назначают обезжиренные смеси: «Роболакт», «Энпит обезжиренный», «Унипит» и др. Детям старше года назначают стол 5п (панкреатический) – с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов и концентрированных фруктовых соков. Разрешается употребление печеных яблок.

Причиной длительной диареи при ОКИ может быть лактазная недостаточность (нарушение всасывания углеводов), которая является патогенетическим звеном ротавирусной инфекции, но может сопровождать сальмонеллез, кампилобактериоз, стафилококковую инфекцию и другие ОКИ. Обычно в анамнезе у этих детей и у членов их семьи имеется непереносимость молока. Клинически это проявляется беспокойством во время кормления, срыгиваниями, отрыжкой, метеоризмом, наличием после каждого кормления обильного, водянистого стула, пенистого, с кислым запахом, а также снижением рН кала ниже 5,5. Таким больным рекомендуется ограничение грудного молока до 50% объема (при естественном вскармливании) или полная отмена сладких адаптированных молочных смесей (при искусственном вскармливании) с постепенной заменой на низколактозные или соевые смеси («Нутрилон» низколактозный, «Беллактсоя», «Симилак-Изомил», «Просоял», «Прособи», «Алсой» и др.). В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном отваре, соевом молоке), овощное пюре на воде с растительным маслом, творог, отмытый от сыворотки, мясное пюре. Следует избегать грубой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, повышающих газообразование. Длительность низколактозной диеты устанавливается индивидуально – от 1,5 до 6 месяцев.

Причиной длительной постинфекционной диареи, особенно у детей имеющих неблагополучный аллергологический анамнез и получавших повторные курсы антибиотиков, может быть вторичная пищевая аллергия (аллергоэнтеропатия) с развитием непереносимости белка коровьего молока, реже – яичных протеинов и белка злаковых культур. Клинически это проявляется болями в животе, метеоризмом, срыгиваниями, наличием жидкого стула с мутной слизью, иногда – с кровью, ребенок не прибывает в массе. Таким больным назначается безмолочная диета, безмолочные протертые каши, фруктовые и овощные пюре, а уже с 2-3 месячного возраста в питание можно добавлять мясо и мясные консервы для детского питания. У детей старше года исключаются продукты с сенсибилизирующей активностью (морковь, свекла, рыба, шоколад, орехи, цитрусовые, оранжевые и красные соки, фрукты).

В редких случаях после тяжелых ОКИ (при сальмонеллезе) развивается вторичный синдром целиакии, требующий строгого соблюдения аглиадиновой диеты с исключением продуктов, содержащих пшеницу.

Соблюдение всех несложных перечисленных принципов питания и лечения при острых кишечных инфекциях поможет выздороветь вашему малышу с наименьшими последствиями для здоровья, и в далнейшем успешно расти и развиваться.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

Назначение антибиотиков и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено, что диктуется как неуклонным ростом лекарственной устойчивости, так и частотой побочных реакций.