ЛЕКЦИЯ 9. МЯГКИЙ ОСТОВ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА. ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ФАСЦИЙ. ФАСЦИАЛЬНЫЕ УЗЛЫ, СТРОЕНИЕ ФАСЦИЙ, КОСТНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ВЛАГАЛИЩА

На прошлых трех лекций мы с вами вели разговор о мышцах туловища, конечностей, головы и шеи. Говорили о вспомогательных элементах мышц, среди которых кратко касались и фасций. На сегодняшней лекции мы поговорим об этом подробнее.

Фасции и клетчаточные пространства человеческого тела получили свое прикладное значение в клинике сравнительно недавно.

На ячеистое строение жировой клетчатки впервые обратил внимание итальянский анатом и естествоиспытатель Мальпиги (Malpigi, 1628-1694). Еще голландский естествоиспытатель Левенгук (Loevennhook, 1632-1723) доказал волокнистое строение соединительной ткани. Однако долгое время рыхлая клетчатка считалась однородной, клееподобной, полужидкой массой. Волокна и клетки, обнаруживаемые в клетчатке, признавались за артефакты.

Свое развитие учение о соединительной ткани получило и в трудах русских анатомов И.Быстрова (1842), И.П.Матюшенкова (1848) и некоторых других. И.П.Матюшенков в своей классической работе “Мягкий остов тела человеческого или общая система волокнисто-клеточных тканей”, которая, к сожалению, не была издана, пишет: “ Под именем волокнисто-клеточных тканей, разумеется, общая, непрерывная анатомическая система тела человеческого, связывающая, окружающая и поддерживающая собою все прочие части и системы; или, другими словами, это есть общая анатомическая система тканей, составляющих собой м я г к и й о с т о в тела человеческого”. В эту систему Матюшенковым объединены: связки, надкостница, сухожилия, сухожильные растяжения (апоневрозы), рыхлая клетчатка соединяющая органы между собой, и рыхлая клетчатка, входящая в состав самих органов.

До настоящего времени все исследователи фасций делятся на две группы. Первая, меньшая, группа признает за фасции только соединительно-тканные пластинки, имеющие определенное волокнистое строение и четко выраженный апоневротический характер. Другие, исследователи продолжают трактовать фасции широко, включая все виды соединительно-тканных оболочек - от тонких клетчаточных до апоневротических.

Крайне трудно, как указывает С.П.Коломнин, провести границу между фасциями и теме обволакивающими оболочками, которые покрывают отдельные органы и входят в их состав. Переход от рыхлой соединительной ткани к фасциям совершается постепенно. Некоторые фасции у детей, у людей со слабо развитой мускулатурой выражены так плохо, что напоминают собой оболочки из рыхлой ткани.

Со времени Н.И.Пирогова учение о фасциях и клетчаточных пространствах развивается не только в теоретическом, но и в практическом (прикладном) направлении.

При этом выявилась тесная зависимость степени развития фасций от их функций. Фасции, образующий футляры для мышц, сосудов, нервов и пр., дополняют костный скелет и являются как бы его гибким продолжением.

В ранних работах, посвященных гистологическому изучению соединительной, были выявлены два вида волокон, составляющих эту ткань - коллагеновые и эластические. Таким образом, фасции и апоневрозы являются плотной неоформленной соединительной тканью, в которой преобладают коллагеновые волокна, переплетающиеся в различных направлениях. Клеточных элементов в фасциях мало; это главным образом фиброциты. В физиологическом отношении фасции, будучи составной частью соединительной ткани, обладают не только опорной функцией, но и трофической. Как и вся соединительная ткань, они участвуют в интермедиарном обмене (В.Н.Шевкуненко, 1928) и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями (И.К.Родионов, 1940).

По происхождению все фасции делятся на три группы:

I. Мышечные фасции.

1. Фасциальные влагалища мышц и сухожилий.

2. Фасции, являются непосредственным продолжением сухожилий, например ладонный и подошвенный апоневрозы, подвздошно-берцовый тракт.

3. Фасции, являющиеся редуцированными мышцами, например клюво-ключично-реберная фасция груди, фасция мышцы, поднимающей задний проход.

II. Целомические фасции, связанные с образованием первичной зародышевой полости.

1. Первичные целомические фасции, возникшие в ранние стадии эмбриогенеза.

2. Вторичные целомические фасции, образовавшиеся в более поздних стадиях эмбриогенезе из первичных целомических листков.

III. Параангинальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных пучков.

Фасции классифицируют также по положению:

1. Поверхностные.

2. Глубокие.

3. Собственные

Несмотря на сравнительно полные данные о макро- и микроскопическом строении фасций, вопрос о них в анатомической литературе продолжается считаться одним из наиболее сложных. Особенно это относится к классификации и терминологии.

Итак, ф а с ц и и - это соединительно-тканные образования, которые покрывают все тело человека, отдельные мышцы, группы мышц и т.д.

Термин “фасция” является далеко не определенным понятием и, по мнению Гиртля, недостаточно отражает истинный смысл этих образований, Однако этот термин дает возможность объединить различные соединительно-тканные структуры на основании общего для них функционального назначения - служить МЯГКИМ ОСТОВОМ.

Таким образом, собственные фасции в зависимости от основных их функций (в одних случаях отграничивать группы мышц или отдельные мышцы, в других - не только отграничивать, но и служить местом прикрепления мышц) делятся на две большие группы.

1.А п о н е в р о з ы - сильно развитые образования (апоневрозы в тесном смысле слова по П.Ф. Лесгафту), прикрывающие мышечные группы или содействующие укреплению сводов, всегда находятся под непосредственным влиянием мышц, которые или начинаются от них, или переходят в них своими сухожилиями. Например: мышца, напрягающая широкую фасцию, переходит непосредственно в подвздошно-большеберцовый тракт, полуперепончатая мышца - в задний апоневроз голени, двуглавая мышца плеча - в апоневроз предплечья, длинная и короткая ладонные мышцы - в ладонный апоневроз.

2. Ф а с ц и и делятся: на листки, отграничивающие группы мышц и органы; на пластинки - более рыхлые, отграничивающие отдельные мышцы и органы друг от друга или от кости, на которой лежат мышцы или органы; на отроги - различной плотности листки фасций, идущие в межмышечных промежутках, между слоями рыхлой или жировой клетчатки.

Поверхностная фасция по своему строению приближается к клетчатке, но по функциональному назначению, так же как собственная фасция, является остовом для всего того, что находится в подкожном слое: для сосудисто-нервных образований, поверхностных лимфатических узлов и пр.

Содержание жировой ткани в рыхлой пластинчатой поверхностной фасции варьирует как у отдельных индивидуумов, так и в разных областях человеческого тела. Ветвями сосудов, нервов и собственными отрогами поверхностная фасция сравнительно тесно связана с кожей. С подлежащей собственной фасцией она связана рыхло.

К л е т ч а т к а также может быть классифицирована только в связи с ее функциональным назначением. Биша, который ввел в анатомию понятие о клетчатки клетчаточном пространстве, в своей “Anatomie generale” приводит данные о путях сообщения между клетчаткой различных областей.

С точки зрения функционального назначения вся клетчатка делится на:

1. В и с ц е р а л ь н у ю клетчатку, к которой относится клетчатка, окружающая органы и обеспечивающая определенный размах и изменение их объема; клетчатка, заполняющая щели между мышечными футлярами и самими мышцами и обеспечивающая изменения в объеме и форме мышц при их максимальном сокращении; клетчатка, заполняющая щели между сосудами, нервами и их фасциальными влагалищами и обеспечивающая также движения сосудов и нервов относительно их фасциальных футляров.

2. М е ж ф а с ц и а л ь н у ю клетчатку, заполняющую пространства между отдельными органами с их фасциальными футлярами, пространства между фасциальными футлярами органов и пристеночными фасциями полостей и пространства между фасциальными вместилищами мышц-синергистов.

3. П о д к о ж н у ю жировую клетчатку относят к фасциям клетчаточного характера. Она является промежуточной формой между фасцией и клетчаткой и представляет собой очень тонкую, прозрачную, рыхлую пластинку с включениями жировой ткани. Обычно эта фасция сравнительно плотно сращена с подлежащими стенками органа или мышцей наподобие наружного перимизиума.

Прикладное значение фасций и апоневрозов связано главным образом с тем, что они являются гибким продолжением костного скелета и составляют опору для мышц и органов. Исследования А.А. Кадьяна доказали, что при ослаблении мышц подошвы нарушается крепость всей системы апоневрозов подошвенной поверхности стопы и развивается так называемая плоская стопа.

Другими проявлениями опорной функции фасций являются фасциальные узлы, т.е. места стыка различных фасциальных листков, всегда связанных как с мышцами, так и с костной основой данной области.На роль фасций в функции опорно-двигательного аппарата указывают наблюдения многих авторов, отметивших, что шероховатые линии и гребни в местах прикрепления мышц тем резче выражены, чем больше развиты фасции этих мышц; даже если эти мышцы не имеют сухожильного прикрепления, но окружены хорошо развитой фасцией, гребни на соответствующих местах костей будут резко выражены.

Опорная функция фасций относительно сосудистых стволов впервые отмечена Н.И.Пироговым. Однако роль фасциальных артериальных влагалищ не ограничивается только опорной функцией. Как указывал Н.И.Пирогов, они имеют большое значение в произвольной остановке кровотечений, в образовании аневризм и в распространении гнойных затеков.

Н.И.Пирогов впервые обратил внимание хирургов на то, что знание фасций помогает ориентироваться в операционной ране. Работы Н.И. Пирогова не только доказали чрезвычайную важность фасциально-клетчаточных образований для диагностики гнойных затеков, но и внесли большую ясность в описание фасций, их взаимоотношения с сосудами, мышцами, клетчаточными пространствами. Особенно велики заслуги Н.И.Пирогова в разработке топографической анатомии фасциальных футляров сосудов и нервов конечностей и чрезвычайно сложной топографии клетчаточных пространств лица.

На основании изучения огромного анатомического материала Н.И.Пирогов сумел вывести общие закономерности построения фасциальных влагалищ сосудов: 1) сосудистые влагалища образованы “волокнистой” тканью и стоят в связи с фасциями; 2) на конечностях сосудистые влагалища образованы за счет удвоения задних или глубоких листков мышечно-фасциального ложа; 3) сосудистые влагалища имеют вид трехгранных призм, причем основание призмы обращено кнаружи, а вершина находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью.

Проблема фасций постоянно привлекала внимание Н.И.Пирогова. В 1837 году он описал фасциальные футляры сосудов в классическом труде “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”, в котором излагает кратко, но “зато ясно и чрезвычайно наставительно”(Ф.И.Иноземцев) ход операции перевязки различных сосудов на наиболее выгодных с точки зрения окольного кровообращения уровня. Данной монографией до настоящего времени пользуются во всем мире, так как более ценного больше никто не создал.

Н.И.Пирогов и И.Гиртль считали, фасции значительным препятствием на пути воспалительного процесса. Фасцию нельзя рассматривать как мертвую перепонку, наоборот, в реактивном процессе, развивающемся в фасции, основная роль, как всегда, принадлежит сосудам. Чем рыхлее фасция и богаче сосудами, тем активнее ее участие в воспалительном процессе, тем меньше ее значение как отграничивающей воспалительный очаг. Фасции, разделяющие мышцы, отличаются большей проницаемостью, чем апоневрозы, составляющие фасциальные футляры группы мышц. И, наконец, апоневрозы легче подвергаются лизирующей силе гноя, чем сухожилия.

Общеизвестна взаимосвязь вен шеи с собственными фасциями ее и патогенетическое значение этого факта в происхождении воздушной эмболии при ранении сосудов шеи. К.З. Яцута обратил внимание на то, что в определенных местах (локтевая, подмышечная, подколенная ямки) сокращение мышц и напряжение фасций способствуют присасыванию воздуха.

Трудно переоценить значение фасций в качестве пластического материала при операциях на суставах, сосудах, черепе и при грыжесечении.

Группы мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружаются оболочками из плотноволокнистой соединительной ткани, называемыми ф а с ц и я м и ( Fascia - повязка, бинт).Фасции увеличивают боковое сопротивление во время мышечного сокращения и не дают мышце смещаться в сторону. При повреждении фасции мышца в этом месте выпячивается, образуя как бы мышечную грыжу. Окружая мышцы и отделяя, их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Поэтому фасции покрывают или отдельную мышцу (собственная фасция данной мышцы), или группу мышц синергистов, т.е. выполняющих однородную функцию (глубокая фасция). Фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, дают вглубь отростки, межмышечные перегородки , septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям.

Поверх глубоких фасций располагаются еще поверхностные фасции, окружающие всю мускулатуру данной области и лежащие под кожей, fascia subcutanea seu superficialis (уплотнение подкожной клетчатки).

В области некоторых суставов конечностей в фасции имеются утолщения в форме связок, состоящих из плотных волокон, перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими фасциальными связками имеются фиброзные и костно-фиброзные каналы, через которые проходят сухожилия.

Перейдем к рассмотрению фасций отдельных областей.

ФАСЦИИ СПИНЫ.

Под тонкой собственной фасции спины лежат трапецивидная и широчайшая мышца спины. Под этими мышцами спины находятся плотные апоневротические листки над - и подостной фасции, которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки.

ПОЯСНИЧНО-ГРУДНАЯ ФАСЦИЯ (fascia thoracolumbalis) покрывает глубокие мышцы спины.

На разных уровнях эта фасция выражена неодинаково. Наибольшего развития она достигает в поясничной области, где она представлена поверхностной и глубокой пластинками, которые формируют фасциальные влагалища для m.erector spinae. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции прикрепляется к остистым отросткам поясничных позвонков, к надостным связкам и срединному крестцовому гребню. Глубокая пластинка этой фасции с медиальной стороны прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков и межпоперечным связкам, внизу - к подвздошному гребню, вверху - к нижнему краю 12-го ребра и пояснично-реберной связке. У латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, поверхностная и глубокая пластинки соединяются в одну. В пределах грудной стенки пояснично-грудная фасция представлена тонкой пластинкой, которая отделяет мышцу выпрямляющую позвоночник, от более поверхностно расположенных мышц.

ФАСЦИИ ГРУДИ.

Поверхностная фасция развита слабо. Она охватывает молочную железу, отдавая вглубь последней соединительно-тканные перегородки, разделяющие железу на дольки. От передней поверхности фасции к коже и соску молочной железы продолжаются плотные пучки - связки, поддерживающие молочную железу, lgg.suspensorii mammaria.

ФАСЦИИ ЖИВОТА.

Поверхностная фасция, отделяющая мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.

Собственная фасция, fascia propria (BNA), соответственно слоям мышц брюшных стенок образует несколько пластинок. Наиболее сильно развита поверхностная пластинка, покрывающая снаружи наружную косую мышцу живота. В области поверхностного кольца соединительно-тканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales).