Базовые методы, техники и приёмы рилив-терапии по Е.А. Полякову

Метод «Случайный попутчик» согласно Е.А. Полякову.

Для описания метода использована метафора «Случайный попутчик». Название «Случайный попутчик» [3]очень точно передает искомую суть процесса психотерапии. Случайный попутчик не заинтересован в каком-то конкретном изменении собеседника, у него нет никаких иных целей, кроме одной – услышать интересную историю. Он верит всему, что ему рассказывает человек. Он ничего о нём не знает, поэтому никак не оценивает собеседника. Он не даёт советы, ему надо просто скоротать время. Даже если он и выдал какую-то реакцию, то она никоим образом не трансформирует установки собеседника. Он задаёт вопросы, [4]чтобы узнать все важные детали о произошедших событиях и единственный источник всей информации для него – только сам рассказчик. Это и есть основные психотерапевтические принципы, которым необходимо следовать для получения максимального результата.

В основу метода «Случайный попутчик» положен метод исторического дебрифинга. Во время второй мировой войны военный историк американской армии С. Маршалл (S.L.A. Marshall) разработал метод исторического дебрифинга для прояснения картины прошедшего боя. Он заметил, что помимо достижения этой основной цели, это структурированное интервью способствовало у бойцов снижению психологического напряжения, формированию готовности снова идти в бой, повышению групповой сплочённости. Исторические дебрифинги проводились сразу же после боя, и участвовали в них все бойцы и командиры, не взирая на звания и роли. До проведения дебрифинга его организатор должен был собрать всю необходимую информацию, касающуюся особой роли подразделения, хода сражения, технического оснащения, условий прохождения боя, вплоть до погодных. В начале дебрифинга группу информировали о процедуре и задаче, заключающихся в наиболее точном и детальном описание боя, чтобы запечатлеть историческую правду, а также иметь возможность учиться на опыте. Основная часть дебрифинга проводилась командиром, поскольку считалось, что тот, кто ведёт солдат в бой, должен уметь психологически вести солдат, поддерживать их и после боя. Реконструкция хода боя должна была следовать хронологии по времени боя, с упором на факты, а не на интерпретации, а также с акцентом на выявление всех точек зрения о ходе боя. Причём «фактическая реальность» включала и мысли, чувства, предположения во время боя, поскольку они влияли на принимавшиеся решения и действия. Имена и звания основных участников исторического дебрифинга-реконструкции указывались в итоговом отчёте в знак признания их вклада в реконструкцию исторического события.

Исторический дебрифинг ориентирован на реконструкцию событий, а не на их интерпретацию. Вот так и нас, прежде всего, интересует произошедшее событие с точки зрения испытавшего и пережившего это событие человека, а не осмысление того, что с ним произошло. Уход же в интерпретации уводит нас из объективной реальности и препятствует терапии. Это не означает, что психотерапевт не использует интерпретации, но он не должен озвучивать их для клиента. Психотерапевт (психолог-консультант) проверяет интерпретации, задавая клиенту соответствующие вопросы и, в случае ошибки в интерпретации, психотерапевт сможет сразу же отбросить эту интерпретацию, как не нашедшую подтверждения. Гораздо полезнее дать возможность сделать необходимые выводы самому клиенту.

Инструкция для проведения психотехники «Случайный попутчик» (автор данной развёрнутой психотерапевтической инструкции – Поляков Е.А., – разработчик метода и практик его экспериментальной проверки).

1.Согласно запросу клиента, задаём с позиции не знания максимально открытый вопрос: «Расскажите о…», – клиент начинает рассказывать о том, что его беспокоит. Даём ему столько времени, сколько требуется, чтобы выговориться. Он говорит много, эмоционально, для него очень важны его мысли, переживания. Его рассказ выглядит как откровение, и это откровение, в том числе, для него самого. На этом этапе наша цель – просто внимательно слушать (пассивное включённое слушание), и очень изредка давать понять «я здесь, я тебя слышу», но, ни в коем случае не переводить его внимание на себя и свои действия. Поначалу, человек будет много говорить о своих мыслях, переживаниях, эмоциях. Обычно это занимает десять-пятнадцать минут, но в особых случаях может продлиться и несколько часов. Надо дать ему такую возможность, но в тот момент, когда он делает паузы, необходимо просить рассказать о реальных событиях, просить уточнить в какой именно момент эти переживания и мысли возникали.

2.Проявляем к клиенту разумный интерес, сопереживание. Расспрашиваем о подробностях всего произошедшего. На втором этапе мы используем активное и по смыслу направляющее слушание, побуждая клиента к тому, чтобы он вспомнил все детали и подробности произошедшего. Мы задаём содержательно широкие вопросы, позволяющие клиенту максимально полно раскрыть произошедшее событие. Такой психотерапевтический навык раскрытия мыслей и чувств клиента приходит только с опытом.

3.Максимально расширяем обсуждаемую область, присоединяя к полученному нами в психотерапевтическом взаимодействии с клиентом описанию ситуации (ситуаций) и переживания (переживаний) клиента все возможные взаимосвязи. В какой-то момент рассказ нашего клиента больше не воспринимается как исповедь. Перед нами скорее механическое воспроизведение событий, мыслей и чувств, клиент начинает «ходить по кругу», ему становится скучно и не интересно. В этом месте (на этой фазе) клиент «застрял» как повторяющаяся запись. Чтобы снять эту проблему, мы обращаемся к транзактному анализу в той его части, которая говорит нам о том, что все проблемы в жизни нашего клиента сценарные (теория игр и сценариев Э. Бёрна), т.е. регулярно повторяются в течение жизни. Подразумеваем, что, как правило, для того, чтобы что-то стало для человека проблемой, оно должно повториться, как минимум, десятки раз. Задаём наводящие вопросы, чтобы найти дополнительные событийные эпизоды: «Как часто это происходит в жизни?», «Найдите ещё подобные случаи», «Когда Вы чувствовали себя так же?», «Когда ещё Вы думали об этом?», «Кто ещё был задействован в этом?», «А как он (она) обычно реагирует на _______?».

4.Ищем подсказки в речи клиента. Находим важный смысловой аспект и спрашиваем о нём несколько раз. Подсказкой будет слово, мысль, эмоция, ощущение, восприятие и т.д., повторяемые регулярно в ходе сессии, или воспроизводимые несколько раз, но очень эмоционально. Например, «Я очень похожа на свою мать и боюсь совершить те же ошибки, что и она!». Здесь будут уместны вопросы: «Какие ошибки совершает или совершала Ваша мать?», «Какие ошибки Вы совершаете, какие ошибки совершает она?», «Приведите примеры ошибок». Вопрос задаётся в разных вариациях несколько раз, до тех пор, пока у клиента не уйдет внимание с этой темы. В данный момент мы не ставим своей целью тщательно проработать всю тему сходства и различия с мамой и смысла и содержания совершаемых матерью и дочерью ошибок. Клиент ещё не готов к доскональной работе над одной основной темой, у него слишком много проблем и эмоций, которые он хочет проговорить. Упомянутыми важными подсказками в речи клиента могут быть: «Я устал» (Вспомните случаи, когда вы чувствуете себя уставшим?), «Я не получаю внимания от_____» (От кого ещё Вы не получаете или не получали внимания?), «Я боюсь ____» (Чего ещё Вы боитесь?), «Я не могу отказать в просьбе» (Вспомните случаи, когда вы не могли кому-то отказать), «Я вынужден ____ делать» (Что ещё Вы вынуждены делать против своего желания?) и т.д. При всём при этом мы периодически спрашиваем: «А в детстве было что-то подобное? Эффективно использовать вопросы, составленные в противоположных по интенции парах, используя полярные утверждения, например: «Что в своей жизни Вы делаете вынужденно?» и «Что в своей жизни Вы делаете в соответствии со своими желаниями?». Но не злоупотребляем этими вопросами чрезмерно, применяем их только для решения локальных психотерапевтических задач, – снять внимание клиента с больной с темы и расширить рассмотрение центральной психологической проблемы.

5.Если текущие эмоциональные переживания очень сильные, то мы всегда спрашиваем про более ранний подобный случай («А раньше у Вас (с Вами) были какие-либо подобные случаи»?)). Когда у клиента имеются сильные эмоциональные переживания, то у него необходимо актуализировать именно более ранний подобный (похожий, аналогичный) случай и пытаться психологически поднять все такие случаи вплоть до самого первого что особенно важно тогда, когда есть психологическая травма). Психотерапевтическая задача осложняется тем, что эта психологическая травма могла быть в очень раннем возрасте – до трёх лет. Подобраться к таким воспоминаниям в начале психологической работы с клиентом бывает трудно. Рано или поздно, эта травма будет обнаружена, но в начале работы надо сделать только то, что возможно, не пытаясь найти все «подводные камни» на первой же психотерапевтической встрече.

6.Не торопимся с приведенными выше вопросами, пока человек не выговорится полностью. Наряду с этим существует общее правило: во второй и третьей четверти сессии мы задаём вопросы интенсивно, но, примерно за сорок минут до окончания конкретной психологической консультации, – необходимо задавать вопросы реже. [5]Это связано с тем, что в начале психотерапевтической встречи нам необходимо «поднять больную тему», а в конце – достичь полного отреагирования клиентом всех затронутых воспоминаний. В противном случае, после завершения сессии клиент останется эмоционально взвинченным и будет пребывать в состоянии излишней эмоциональной лабильности от суток до трёх суток. Если человек говорит охотно и эмоционально о произошедших событиях, то надо дать ему полностью выговориться, прежде чем задавать следующий вопрос. На первых сессиях это может занимать до 30-40 минут (первая фаза сессии). В этом случае, мы останавливаем клиента исключительно с целью направить его внимание от мыслей и эмоций к вспоминанию произошедших событий.

7.Мы постоянно следим за тем, чтобы человек говорил преимущественно о событийных фактах, в том числе о хронологии, о месте, об участвовавших в событии людях, а также о своих восприятиях, ощущениях, эмоциях, мыслях, переживаниях, а не только своих о мыслях и эмоциях. Часто бывает так, что на первой-второй встречах, клиент говорит, говорит и говорит. Он полностью игнорирует любые вопросы и пожелания. Следует дать ему такую возможность. Может быть, он ждал многие годы, пока представится возможность выплеснуть всё, что у него накопилось. Но по мере того, как его напор будет ослабевать, необходимо всё чётче и чётче структурировать сессию. Если же клиент неразговорчив и приходится вытягивать из него каждое слово, не страшно. Пройдет несколько сессий, и он разговорится. Если человек говорит, что что-то происходит постоянно, часто, всегда, всё время, то надо попросить его вспомнить самый яркий, самый запомнившийся случай такого рода. Если ярких случаев нет, то тогда просим вспомнить любой случай, но чтобы это было реальное событие, которое можно указать по времени, месту, конкретным участникам события или иным обстоятельствам. Ожидаемый результат каждой сессии – эмоционально спокойный, умиротворённый клиент, у которого больше нет желания говорить на обсуждаемые темы в сессии. Если тема более не вызывает острых эмоций, то следует предположить то, что она частично или полностью разрешена. Как правило, после правильно проведенной сессии, высказывания, мысли и чувства клиента по поводу обсуждаемой темы существенно смягчаются и сбалансируются. Мы позволяем клиенту легко менять тему в случае возникновения яркого инсайта (интеллектуального озарения), катарсиса (эмоционального очищения и прозрения) и/или при явной потере интереса к обсуждаемому материалу. В случае психологического сопротивления, сильных эмоций, малого количества воспоминаний, мы (отталкиваясь от позиции З. Фрейда) мягко, но настойчиво возвращаем клиента к затронутой теме (задаём прямой вопрос в отношении избранной психотерапевтической мишени). Несмотря на то, что все проблемы человека формируются в детстве и раннем детстве, многие актуальные запросы клиента могут быть отработаны на материале последних лет жизни. Таким образом, нам не требуется всегда добираться до самого раннего детства и затрагивать детские годы. Ну а если взрослые годы жизни мы не можем рассмотреть, например, человек не может рассказать о текущих событиях, если он связан в определённом контексте с государственной или коммерческой тайной, то мы можем проработать подобные события в более раннем возрасте (например, в юношеском или подростковом возрасте) и разрешить заявленную клиентом проблему.

8.Постоянно контролируем процесс психотерапии с целью того, чтобы рассказывая о фактах, человек испытывал эмоции. З. Фрейд, ещё в 1893 году утверждал: «Оживление травматического воспоминания становится целебным только тогда, когда оно сопровождается эмоциями, ибо суть катарсического [6] эффекта заключается в аффективной абреакции». [7]Если клиент, рассказывая о событии, высказывает жалобы и не испытывает эмоций, никаких значимых результатов он не достигнет. Необходимо предпринять какие-либо психотерапевтические действия для того, чтобы добраться до эмоционально насыщенных событий, или найти тему, которая в данный момент вызывает эмоции.

Таким образом, обобщая, можно заявить, что психотерапия ПТСР направлена в первую очередь на реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. Задачей психотерапии является: создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными клиентами, причем эффективность этих методов поддается объективной оценке; важно, однако, своевременно и верно диагностировать наличие у клиента ПТСР.

Для клиентов с ПТСР характерны определённые трудности, связанные с принятием роли реципиента психотерапевтической помощи. Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:

1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются.

2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.) и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

4. Некоторые клиенты борются за получение юридической и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права.

Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три базовых стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная задача третьей стадии – включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.

Наиболее распространёнными терапевтическими ошибками являются:

– избегание травматического материала;

– несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.

Фундаментальное правило терапии ПТСР– принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с клиентами, страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.

Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:

1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

4. Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схемы жертвы и её взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.