ТЕМА 4. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ИССЛЕДОВАНИЮ ПТСР В РАМКАХ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ И К ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПТСР

Основные положения психосоциального подхода к изучению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), к психосоциальной работе с людьми, страдающими ПТСР и к психологической помощи при ПТСР приведены здесь.

Краткое описание ПТСР.

Когда говорится о том, что человек страдает ПТСР, прежде всего, имеется ввиду то, что он пережил что-то ужасное, и у него имеются некоторые из специфических симптомов, есть послестрессовые последствия. ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) возникает вследствие травматических ситуаций. Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием на личность и группы людей. Это ситуации явной и сильной угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями резко отрицательного воздействия на него и/или окружающих его людей. Травматические ситуации имеют форму выходящих за рамки повседневного опыта событий и кардинально отличаются от типичных классов ситуаций социально-профессионального взаимодействия людей. В травматической ситуации человек (группа людей) подвергается экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию, – выражающемуся в угрозе для жизни или здоровья как самого человека, так близких ему (значимых для него) людей. Травматические ситуации являются для людей чрезвычайно мощными негативными стрессорами.

Согласно МКБ-10 (принятая в 1995 году десятая редакция Международного классификатора болезней, – основного диагностического стандарта в европейских странах, включая РФ), вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опытом понимают такие события как: утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжёлая хроническая болезнь, потеря работы, семейные конфликты и т.п. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т.п.).

ПТСР представляет собой комплекс психофизиологических реакций человека на физическую и/или психологическую травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, чувство беспомощности. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека (особенно – близкого человека), произошедшие в чрезвычайных обстоятельствах. Предполагается, что ПТСР может проявится у человека сразу после пребывания в травматической ситуации, а может возникнуть спустя несколько месяцев или, даже, лет, – в этом особая каверзность ПТСР (И.Г. Малкина-Пых, 2008).

Теоретические модели ПТСР.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является первоочередным фактором риска возникновения ПТСР. В качестве других факторов риска можно назвать: низкий уровень образования, невысокое социальное положение, хронический стресс, предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами и т.п.

К другим важным факторам риска возникновения ПТСР следует отнести такие личностные особенности человека, как акцентуация характера, социопатическое расстройство, низкий уровень интеллектуального развития, а так же наличие алкогольной или наркотической зависимости.

В том случае, если человек склонен к экстериоризации («вынесению вовне») стресса, то он менее подвержен ПТСР.

Генетическая предрасположенность (наличие в анамнезе психических расстройств) может увеличивать риск развития ПТСР после травмы.

Фактором риска развития ПТСР является предшествующий травматический опыт (например, в связи с перенесённым физическим насилием в детстве, разводом родителей, несчастными случаями в прошлом). Важен возрастной фактор: преодоление экстремальных ситуаций труднее даётся очень молодым и очень старым людям.

Риск формирования ПТСР возрастает так же в случаях изоляции человека в период переживания травмы, утраты семьи и близкого окружения. Огромно значение общей психоповеденческой реакции членов семьи, велика роль своевременно оказанной профессиональной психологической помощи.

В последнее время всё большее значение придаётся психологическим аспектам стресса, в частности, – жизненной значимости трагического события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учётом моральных ценностей, религиозных ценностей и идеологии.

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию («происхождение») и механизмы возникновения и развития ПТСР. Существует несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить психодинамический (психоаналитический) подход, когнитивный подход, психосоциальный подход, психобиологический (психофизиологический) подход и разрабатываемую в последние годы мультифакторную теорию ПТСР. Психодинамические (психоаналитические) модели, когнитивные модели и психосоциальные модели, – относятся к психологическим моделям. Эти модели были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни.

Исследования выявили, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, т.е. способами преодоления ПТСР (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погружённость в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т.д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что наиболее эффективными (позитивно продуктивными) являются две совокупных (применяемых комплексно) стратегии борьбы с ПТСР: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии (осуществляющееся самим человеком с помощью профессиональных психологов) в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств произошедшей травмы; 2) осознание носителем травматического опыта обратимого значения травматического события для последующей жизни, реадаптация пострадавшего и выработка навыков самопомощи, что осуществляется так же с помощью профессиональных психологов (И.Г. Малкина-Пых, 2008).

Информационная модель ПТСР.

Информационная модель ПТСР разработана американским психологом М. Горовицем (Horowitz, 1998), который и ввёл в научный обиход термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (post-traumatic stress disorder (PTSD)) в 1980 году. Информационная модель ПТСР является попыткой научно-эмпирического синтеза трёх моделей ПТСР: когнитивной, психодинамической (психоаналитической) и психобиологической (психофизиологической) моделей. Согласно информационной модели ПТСР, стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными (интеллектуальными) схемами (представлениями) субъекта. В связи с этим, происходит информационная перегрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь универсальному принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме. Но, в соответствии с тенденцией к завершению (эффект незавершённого образа), временами травматическая информация становится сознательной, как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт становится интегрированным в структуре личности, травма больше «не хранится в активном состоянии». Биологический фактор, так же как и психологический, включён в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными и блокирующие проработку информации (в отрицательном ключе встраивающие её в когнитивные схемы субъекта). Информационная модель ПТСР Горовица, при всей её удачной типологичности, недостаточно научно-эмпирически дифференцирована, вследствие чего не позволяет в полной мере учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах (И.Г. Малкина-Пых, 2008).

Психосоциальный подход к исследованию ПТСР и

к психологической помощи при ПТСР.

Огромное значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР отражено в моделях, получивших название «психосоциальных».

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе психосоциальной модели ПТСР лежит информационная модель ПТСР Горовица. Наряду с этим, разработчики и сторонники психосоциального подхода подчёркивают так же исключительную необходимость учёта факторов окружающей среды (Creen, 1990; Wilson, 1993). Авторы имеют ввиду такие факторы как: факторы социальной поддержки, религиозные верования, демографические факторы, культурные особенности, наличие или отсутствие дополнительных стрессов и пр.

Можно выделить ещё ряд условий, влияющих на интенсификацию ПТСР: 1) насколько ситуация субъективно воспринималась как угрожающая; 2) насколько объективно реальна была угроза для жизни; 3) насколько близко к месту трагических событий находился субъект (он мог физически не пострадать, но видеть последствия катастрофы, трупы жертв и пр.); 4) насколько в трагическое событие были вовлечены близкие человеку люди, пострадали ли они, какова была их реакция. Это особенно значимо для детей. Когда родители очень болезненно воспринимают происшедшие не являющиеся необратимыми события и реагируют панически, то ребёнок вдвойне не будет чувствовать себя психологически безопасно.

Психосоциальная модель ПТСР обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия. Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы. Это такие факторы как: отсутствие/наличие физических последствий травмы, прочное/непрочное финансовое положение, сохранение/не сохранение прежнего социального статуса, наличие/отсутствие социальной поддержки со стороны общества (окружающих людей) и, особенно, группы близких людей.

При этом, фактор социальной поддержки является самым значимым. Относительно воевавших людей, – выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с военным опытом не нужен обществу; война и её участники непопулярны; между теми, кто был на войне и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов и т.д.

Столкновение с такими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, например, полученному на войне, стрессорами (так называемая вторичная дезадаптация), – достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, ветеранов Великой Отечественной Войны (ВОВ), ветеранов вьетнамской войны, ветеранов войны в Афганистане)).

Это всё свидетельствует об объективно очень значимой роли социальных факторов как в ходе помощи по переживанию травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в тех случаях, когда поддержка и понимание со стороны общества и окружающих людей отсутствуют.

Необходимо подчеркнуть, что довольно часто субъекты с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций родственников, окружающих людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму.

Негативные реакции людей на психически травмированного человека проявляются в отрицании самого факта травмы, в отрицании связи между травмой и страданиями человека, в негативном отношении к жертве и её обвинении («сам виноват»), в отказе оказать помощь.

В других случаях, вторичная травматизация может возникать в результате проявляемой окружающими гиперопеки (чрезмерной заботы) в отношении пострадавших, вокруг которых родственники создают «инвалидную обстановку», которая отгораживает их от внешнего мира и препятствует реабилитации и реадаптации.

Итак, исключительно важное значение для развития и течения ПТСР имеют т.н. вторичные факторы, среди которых комплекс социальных (социально-психологических) факторов занимает, конечно, ведущее место, так как нередко то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. Можно выделить факторы (условия), которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение. К таковым относятся: немедленно начатая с пострадавшим психосоциальная терапия, дающая ему возможность активно делится своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; социально-профессиональное восстановление принадлежности пострадавшего к обществу (реабилитация и реадаптация) и реанимирование чувства (ощущения) психологической безопасности; участие пострадавшего в психотерапевтической работе совместно с подобно ему психологически травмированными людьми; отсутствие повторной травматизации и т.д. (И.Г. Малкина-Пых, 2010).

В преодолении весомого большинства из перечисленных выше негативных последствий психологической травмы, наиболее эффективным (продуктивным) является психосоциальный подход.