Групповая психотерапия ПТСР

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение следующих психотерапевтических целей и задач:

1. Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).

2. Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принад­лежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда.

3. Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта.

4. Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.

5. Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание.

6. Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.

7. Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект.

8. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).

9. Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом.

10. Преодоление чувства собственной «не ценности» - «мне нечего предложить другому».

11. Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.

12. Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.

13. Возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).

14. Укрепление уверенности в том. что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такою оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая даст опыт новых взаимоотношений.

15. Принятие групповой идеологии, языка, которые лают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.

16. Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта выслушать эмпатически этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в тс области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Работа с травмированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта. Эмоциональное выгорание психотерапевта может проявляться вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышки воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств.

Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области.

Способы преодоления вторичной травматизации клиентов и терапевтов согласно иностранным психологам:

1. Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению и т. д.

2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.

3. Ограничение собственных реакций.

4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента.

5. Знание того, что у каждого чувства есть начало, середина и конец.

6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.

7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.

8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.

9. Использование имеющихся контактов с коллегами.

10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.

11. Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.

«ПТСР согласно Н.В. Тарабриной»

По Н.В. Тарабриной принято классическое мнение о том, что у лиц, переживших в детстве психотравмирующие ситуации (физическое и/или сексуальное насилие и пр.) имеется достоверная связь между тяжестью их психотравматического опыта, и тяжестью симптомов ПТСР.

Согласно Н.В. Тарабриной, в настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию (причины и условия) и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

Н.В. Тарабрина утверждает, что к психологическим моделям ПТСР относятся психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели, которые были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Н.В. Тарабрина считает, что значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих (семья, друзья, коллеги, группы взаимопомощи), для успешного преодоления ПТСР-синдрома, – отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Н.В. Тарабрина полагает, что другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражён в когнитивных психотерапевтических моделях. Учёный утверждает, что авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению её последствий, если причина травмы в сознании её жертвы, страдающей ПТСР, приобретёт экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека, согласно широко известному принципу: «не я плохой, а я совершил плохой поступок».

Н.В. Тарабрина постулирует, что в текущее время не существует устоявшейся точки зрения на результат лечения ПТСР, и что одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. Н.В. Тарабрина полагает, что ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности, и что в связи с этим очевидно то, что лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. Также учёный считает, что в этом процесс можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты. Учёный утверждает, что при этом психотерапия ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, на аффективную (эмоциональную) переоценку травматического опыта, на восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

Н.В. Тарабрина заключает, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погружённость в работу, алкоголь, наркотики и т.д.) и успешностью последующей адаптации. Исследователь полагает, что, наиболее эффективными в психологической борьбе с ПТСР являются две деятельностных стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

«Психотерапия ПТСР методом рилив-терапии согласно Е.А. Полякову»

В предлагаемой модели работы с ПТСР в рамках рилив-терапии по Е.А. Полякову, задействованы обе стратегии, выявленные Н.В. Тарабриной: 1) отреагируется эмоциональный негативный опыт через целенаправленное возвращение к травматическому опыту, и, 2) производится осмысление и переработка травматического опыта. Принципиально новое в модели: психотерапевтическое использование феномена «сценарий» при работе с ПТСР.

С позиции транзактного анализа, жизнь человека – это сценарий, формирующийся в раннем детстве под воздействием родительских указаний и обстоятельств жизни в детстве и отрочестве, реализующийся в течение всей жизни. Таким образом, ПТСР, разворачивающееся во взрослой жизни, должно было начать формироваться в раннем детстве, и, следовательно, нам необходимо найти, как именно это происходило.

Согласно классическим представлениям, логично предположить, что сходная со «взрослой» травмой по смыслу и значению детская травма, либо травмирующее наблюдение драматического события (так называемая вторичная травматизация в детском возрасте), могут сформировать «необходимую» почву для формирования ПТСР в дальнейшем. Эта психотерапевтическая гипотеза нашла своё полное экспериментальное подтверждение на практике рилив-терапии. В подавляющем большинстве случаев, ключом для терапии ПТСР во взрослом возрасте, – является работа с детской травмой, имеющей такого же рода отрицательную значимость и подобной по ситуативному контексту.

Полученные экспериментальные данные в результате применения модели терапии ПТСР в рилив-терапии свидетельствуют о том, что сроки терапии можно существенно сократить, а результативность терапии повысить.

Предлагаемая модель работы с ПТСР является краткосрочной терапией. Так же следует отметить, что данная психотерапевтическая модель является универсальной в отношении типа травмирующей ситуации.

«Модель работы с ПТСР в рилив-терапии по Е.А. Полякову»

В основу работы с ПТСР в рилив-терапии был положен один из базовых авторских методов рилив-ткрапии «случайный попутчик», авторски доработанный в контексте того, что здесь мы имеем целью обнаружить причину ПТСР в детстве (либо в отрочестве, юности).

Обязательными условиями использования предлагаемой модели работы с ПТСР в рилив-терапии являются психотерапевтическая доступность травматического опыта и факт принятия человеком произошедшей травмы или экстремальной ситуации и их последствий.

Под доступностью травматического опыта следует понимать такое состояние клиента, когда упоминание о травме или экстремальной ситуации, или поверхностный разговор о них вызывают внешне заметные эмоциональные реакции. Чем сильнее переживания, тем легче и быстрее будет проходить терапия. В противном случае мы вместо терапии получим еще большую фиксацию в травме и усиление симптоматики ПТСР. Нормативно, работа с ПТСР должна продолжаться не более одной сессии. Такая сессия обычно длится от 2 до 4 часов (однако, сессию можно разбить на два этапа, – см. ниже пункт 8). Так же потребуются 2-3 сессии для обработки (переработки) последствий ПТСР (вторичной травматизации).

В случае, если после прорабатываемой травмы прошло два года и более, травматический опыт может оказаться недоступным частично или практически полностью. Человек либо эмоционально слабо реагирует на событие, либо не может вспомнить его вообще. Так же это явление может быть следствием того, что травма слишком сильная, а специфика восприятия человека и психологические защитные механизмы не позволяют с ней контактировать. Это может наблюдаться, например, у подростков в случаях смерти родителя. В этом случае требуется предварительная общая психотерапия, избегающая самой травмы и её последствий в течение 20 – 50 часов консультирования (в зависимости от тяжести травмы).

В проанализированном выше контексте рассмотрим психотерапевтическую работу с горем по умершему близкому человеку, а также работу с последствиями перенесённого насилия.

Факт принятия человеком произошедшей травмы или экстремальной ситуации и их последствий крайне важен. Если человек не принял произошедшую потерю или утрату, то это говорит нам о том, что он находится на первой стадии горевания (шок и тотальное эмоциональное отрицание) или на второй стадии горевания (злость и ощущение несправедливости). В данном случае любое соприкосновение с травмой влечёт так называемую вторичную травматизацию, и недопустимо.

Если же человек принял потерю или утрату (третья стадия горевания – печаль и сожаление) и выказывает желание преодолеть последствия потери или утраты (четвёртая стадия горевания – восстановление), то мы можем эффективно использовать предлагаемую в рилив-терапии модель.

«Техника для индивидуальной работы с ПТСР в рилив-терапии согласно Е.А. Полякову»

Прежде начала работы предупреждаем клиента о том, что психотерапевтическая сессия будет завершена только по решению психолога, и о том, что перерывы в сессии не предусмотрены.

1. Просим клиента рассказать о произошедшем событии так, как он его запомнил, рассказать о себе, о своих переживаниях, и рассказать обо всём, что он хотел бы вспомнить в связи с этим. В зависимости от имевшей место травмирующей ситуации, просим клиента рассказать о людях, пострадавших тогда, во время тех событий, или рассказать о значимом для него умершем человеке.

2. В случаях, когда клиент лично не присутствовал во время трагического события, просим его вспомнить то, как он узнал о произошедшем, вспомнить тот, самый первый момент получения им этой информации, и рассказать о том самом первом моменте. Если человек был фигурантом психотравмирующей ситуации, мы просим его вспомнить то, что он заметил, то, на что он обратил особое внимание. Во всех случаях мы просим клиента сосредоточиться во всех деталях на том, что он почувствовал.

3. Просим клиента рассказать о произошедшем событии, – как последовательно разворачивались события от начала и до конца. При этом контролируем степень вовлечённости клиента в переживание травмы. Очень важно не допустить слишком сильных эмоций. Для этого необходимо дать ему в руки бумагу, чашку с водой, кусок пластилина, чтобы он мог его мять, и т.д., периодически отвлекать его внимание, предлагать попить чай и пр. Просим человека не углубляться в фактологические подробности и говорить только о том, что вспоминается само. Если события в памяти клиента путаются, и он точно не помнит, что и как происходило, то просим его рассказывать так, как он может вспомнить, не пытаясь установить истину сразу.

4. Спрашиваем клиента «Что произошло?», уточняя, что нас интересует, что для него произошло в тот момент, когда была травма, и сейчас, когда он о ней говорил. Спрашиваем, какие эмоции он испытывал, какие были (и остаются) ощущения в теле, двигательные побуждения, какие были мысли и ассоциации, а также звуковые и зрительные восприятия. Этим мы направляем внимание на травму и получаем дополнительные эмоции.

5. Повторяем пункты 2-4 несколько раз. Это позволяет снимать эмоции за несколько проработок, а не за один раз, чтобы не перегрузить психику клиента. Сообщаем клиенту, что событие могло начаться для него раньше. Для нас важны самые первые переживания, так как без них мы не сможем проработать всё событие. Кроме того, помним сами, что аффект находится в начале травмы, а в конце – только оценочные эмоции. Аффект же более важен для устранения последствий произошедшего, чем последующие эмоции.

6. Возможны три психотерапевтических исхода: А, Б, В.

А. Произошедшее событие стало простым воспоминанием, которое больше не травматично для человека. При этом нет никаких застарелых следов восприятия события в каналах восприятия. Переходим к пункту 7.

Б. От события остались отдельные части, отдельные визуальные образы или ощущения в теле. Ощущения в теле просим усилить, насколько это возможно. Спрашиваем о том, какие возникают мысли, ассоциации при этом. Просим найти более ранний подобный случай в жизни, когда были такие же ощущения. Все это проводим до тех пор, пока все ощущения в теле не исчезнут. Примерно так же дорабатываем с визуальными образами. Просим удерживать образ, смотреть на него, рассматривать, и постепенно начнут осознаваться ранее вытесненные переживания или события. Если клиент говорит о чувстве вины перед умершим близким человеком, то просим рассказать, что он сделал или не сделал для умершего. Если он сильно скорбит, говорит о том, что ушедший слишком ему дорог, просим рассказать обо всём том хорошем, что его связывало с ушедшим. Переходим к пункту 7.

В. Событие стало «блёклым», сильные эмоции отсутствуют, но оно продолжает оставаться «живым». Это свидетельствует о том, что данная травма не случайна, и мы имеем дело со сценарным событием. Просим найти более ранний подобный случай и, в зависимости от того, что вспоминает клиент, используем пункты 2-6 применительно к новым воспоминаниям.

7. Когда событие становится просто памятью о том, что это было так, как было (факт как таковой, без эмоциональной «подпитки»), и больше не травмирует клиента, просим его найти решения, принятые им во время этого события (так называемые ранние решения по Эрику Берну). Даём клиенту подсказку, что символизируют такие решения короткие императивные фразы, в настоящем времени, о себе, о людях, о жизни. Приводим несколько примеров: «Я одинок», «Люди безжалостны», «Меня никто не любит»… Если клиент произносит фразу, например, в прошедшем времени, просим его переформулировать её в настоящем. В большинстве случаев, клиент находит такие свои решения и осознаёт их!

8. В этот момент можно сделать перерыв в сессии или завершить её на сегодня. Обычно на описанную выше первую часть психотерапии травмы может понадобиться от полутора до трёх с половиной часов.

9. Следующая часть психотерапии ПТСР, согласно рилив-терапии, обычно непродолжительна по времени, порядка получаса (сорока пяти минут), но не менее важна. Необходимо проработать вторичную травматизацию. Она возникала в те моменты времени, когда человек рассказывал о своём горе другим людям, или когда кто-то говорил об этом его горе, а он слышал и горевал. Берём все эти разрозненные последующие события и прорабатываем по пунктам 1-7.

10. В какой-то момент времени человек осознал всё, что для него произошло в момент утраты, потери. Это может случиться и через десятки лет после события. Спрашиваем его: «Когда впервые Вы осознали произошедшее?» Если есть здесь травма, то прорабатываем по пунктам 1-7.

11. Помним, что событие может быть «двойное». Например, смерть близкого для клиента человека от онкологического заболевания и онкология, к которой у клиента может быть генетическая предрасположенность. То есть, надо работать дополнительно и со страхом перед онкологией по пунктам 1-10.

12. После завершения работы с травмой, клиент, согласно воззрениям рилив-терапии, должен полностью освободиться от всех последствий травмы. Он чувствует эмоциональную лёгкость, подъём (освобождается от эмоционального комплекса, связанного с психологически экстремальным событием). Например, клиент в полном объёме переживший утрату близкого человека вспоминает об умершем легко и только хорошее.

В противном случае, по представлениям рилив-терапии, были некачественно выполнены какие-то пункты работы. Иногда недоработка случается в связи с особенностями памяти клиента и/или тем, что начало событий находится далеко в прошлом (например, в первый год жизни) и воспоминания объективно затруднены. Тогда с клиентом необходимо провести определённую общую терапевтическую работу (от 20 до 40 часов) и, при необходимости, снова вернуться к травме и завершить работу с ней.