Клиника открытых и закрытых травм живота. (слайд)

1. Повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости.

При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки. Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.

При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.

Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). При значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, покрыта холодным потом, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.

Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.

Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.

В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.

2. Повреждения органов расположенных забрюшинно.

Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник). Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы. Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.

Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).

Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины - свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.

Разрыв мочевого пузыря. При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв. Выделяют внебрюшинный и внутрибрюшинный разрыва мочевого пузыря.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабление перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Для уточнения диагноза разрыв мочевого пузыря с успехом применяется катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производится восходящая цистография: через катетер в мочевой пузырь вводится водорастворимый контрастный раствор. Ренгеноконтрастный раствор проникает через рану мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, и на рентгенограмме виден его затек.

Диагностика

Ведущим, как и во всей медицине, является клинический метод обследования.

При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор. Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию. (слайд). Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить газ под куполом диафрагмы, разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.

Ультразвуковое исследование - наиболее безопасный, доступный и быстрый метод диагностики при подозрении на травму органов брюшной полости. Он позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить срочную операцию: установить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также обнаружить повреждение органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения: подкапсульный разрыв селезенки, гематомы печени и селезенки, повреждение почек и поджелудочной железы.

Лапароцентез - это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Прибегают к процедуре при: накоплении в животе жидкости (асците); тупых травмах живота, когда пациент в коме, сильном опьянении и не способен четко описать симптомы; подозрении на кровоизлияния в брюшной полости, перитонит; подозрении на кисты, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки при нечеткой симптоматике; множественных травмах, если больной потерял сознание или у него посттравматический шок, но есть подозрение на разрыв внутренних органов;

Противопоказания: спаечная болезнь брюшной полости, беременность (II половина).

Техника выполнения: предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см. по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента

Лапароскопия – метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, заключается во введении эндоскопа в брюшную полость через небольшой разрез (1 - 2 см) под местным обезболиванием. Лапароскопия позволяет окончательно установить наличие повреждений внутренних органов, нередко остановить кровотечение, санировать брюшную полость от излившейся крови и выставить показания к экстренной операции.

Дополнительным методом диагностики служит вульнерография к которой прибегают в тех случаях, когда клинические данные не позволяют исключить проникающий характер ранения, а при обычном рентгенологическом исследовании свободный газ, жидкость и инородные тела в брюшной полости не выявлены. Осуществляется вульнерография обычно следующим образом. В рану вводят резиновый катетер и фиксируют его кисетным швом, добиваясь герметизации раневого канала. Затем через катетер вводят от 60 до 100 мл водорастврримого контрастного вещества (60% раствор уротраста или 50% раствор кардиотраста, который предварительно разводят пополам 0,5% раствором новокаина). При этом стремятся заполнить весь раневой канал. Сразу же после окончания введения контрастного вещества делают снимки в прямой, боковой проекциях. При проникающих ранениях введенное под небольшим давлением контрастное вещество обычно попадает в брюшную полость, растекается по брюшине и скапливается (в зависимости от локализации раны и положения раненого) преимущественно между петлями кишок, в боковых каналах живота, в малом тазу, что обычно отчетливо видно на рентгенограммах или электрорентенограммах брюшной полости. Для непроникающих ранений особенно характерна четкость внутреннего контура депо контрастного вещества на снимке. Диагностическая эффективность вульнерографии во многом зависит от того, насколько туго заполнен контрастным веществом раневой канал. Если не обеспечена достаточная герметизация раневого канала (что при использовании катетера случается нередко), то вводимое через катетер контрастное вещество вытекает из раны и тугое заполнение канала не достигается. Для контрастирования раневого канала используют также газ (закись азота), который в количестве 300—500 мл может быть введен в рану с помощью шприца Жане. При проникающем ранении на снимках брюшной полости определяется пневмоперитонеум, при непроникающем — введенный газ остается в раневом канале. Накопленный опыт показал, что контрастирование раны газом существенно повышает эффективность вульнерографии, так как газ лучше, чем жидкость, проникает в узкие и длинные раневые каналы. Диагностические возможности вульнерографии увеличиваются при двойном контрастировании раневого канала путем последовательного введения в него газа и водорастворимого вещества, так как при проникающих ранениях предварительно введенный в рану газ значительно облегчает проникновение в брюшную полость вводимого затем водорастворимого контрастного вещества. Кроме того, на фоне возникшего пневмоперитонеума более отчетливо видны импрегнированные контрастным веществом органы брюшной полости (перитонеография), что может быть использовано при дооперационной диагностике их повреждений.

Компьютерная томография – более точный метод диагностики, позволяет более тонко оценить структуру внутренних органов, установить незначительное количество крови в брюшной полости. Однако, этот метод требует больше времени, не всегда доступен из-за дорогостоящего оборудования.

Основными симптомами открытых повреждений живота являются:

1. Выпадение из раны органов брюшной полости (эвентерация)

2. Истечение из раны содержимого органов брюшной полости (желчи, мочи, кишечного содержимого)

Предоперационная подготовка состоит в следующем:

При продолжающемся кровотечении операция выполняется на фоне инфузии в

центральную вену.

При развитии перитонита проводится катетеризация желудка, подключичной вены и мочевого пузыря.

Инфузионная терапия в объеме 2-3 л жидкости под контролем пульса, ЦВД и почасового диуреза.

Лечение травмы живота

После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.

При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке), позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.

Основные этапы и виды оперативных пособий представлены на слайдах.