Сестринская история болезни. Преддипломная стажировка

Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)

дисциплина «Сестринское дело »
Преддипломная стажировка
3 курс

Выполнил студент(ка) 4 группы

ФИО: Курсатова Сабина Рустемовна

База практики ______________________________________________

с « 27 » апреля 2020 г. по «02» мая 2020г.

Методический руководитель
ПП Аджимамбетова Н.С.

Оценка за ведение учебной истории болезни: ____________

Евпатория 2020

Дата поступления: 30.04.2020г. время поступления: 15:00
Дата и время выписки: _________________________
Отделение: анестезиологии и реанимации
Вид транспортировки:  на каталке
Группа крови: II
Резус-принадлежность: +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует

ФИО: Воробьёв Александр Николаевич
Пол: муж_ возраст: 14 лет
Постоянное место жительства: Нижнегорский р-он, с. Косточковка, ул. Мира, д.26А.
Место работы (учебы), профессия или должность: школьник
Кем направлен больной: бригадой скорой помощи

Врачебный диагноз:
основной:  утопление в пресной воде
осложнения основного:  отек легких, кома I ст.  
сопутствующий: судорожный синдром

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. соседи
Г. медперсонал

Субъективные данные:
Причина поступления в стационар (со слов очевидцев): Мальчик 14 лет, при купании в ставке стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоема через 3 минуты, в состоянии клинической смерти. После успешной первичной реанимации, выполненной спасателем, возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не проходил. К моменту прибытия реанимационной бригады «Скорой помощи», дыхание у ребенка стало «клокочущим», больной был доставлен в реанимационное отделение
Проблемы пациента: дышать, есть,пить, поддержание в безопасности

Анамнез болезни:
Когда и как заболел:  утопление в пресной воде
Как развивалось заболевание: стремительно быстро

Проведенные исследования и их результаты: СЛР, возобновлено дыхание и сердечная деятельность

Анамнез жизни
Семейный: Роды первые, в сроке 41 неделя, родоразрешение путём кесарева сечения (наличие слабости родовой деятельности, нераскрытие шейки матки). Ребёнок закричал сразу же после откачивания слизи. Состояние по шкале Апгар неизвестно. Показатели физического развития (длина тела: 51 см, вес 3100 г, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см).
Бытовые условия:  дом, в котором проживает 3 человека (ребёнок, мать, отец). Общий заработок семьи достаточный. Дом светлый, тёплый, сухой. Комнаты проветриваются 1-2 раза в день. Производится сухая и влажная уборка каждый день. Ребёнок имеет отдельную кровать. Белья, одежды по сезону достаточно. Купание регулярное, каждый вечер перед сном. Прогулки регулярные по 60 минут с 2 месячного возраста. Режим дня соблюдается. Занятия физкультурой, закаливание проводятся. Дома ухаживает за ребёнком мать.
Особенности питания: рациональное, сбалансированное
Вредные привычки: отсутствуют
Наследственность: генетический анамнез не отягощён
Профессиональный (профессиональная вредность) : отсутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: заболевания и травмы не отмечались
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.
Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови, её компонентов и кровезаменителей не проводилось.

Объективное обследование:
Общее состояние: тяжелое
Сознание: кома
Положение: вынужденное
Тип конституции: нормостеник
Рост: 158
Вес: 44

Состояние кожи и слизистых:
Цвет кожных покровов и слизистых: бледный, цианотична, без повреждений
Тургор:  упругий
Подкожно-жировой слой выражен: умеренно
Ожирение – ст.: отсутствует

Дыхательная система:
Дыхание через нос: затруднено, «клокочущее»
Число дыханий в минуту: 48 в мин
Ритм: ритмичное
Кашель: отсутствует
Одышка, удушье (характер): Смешанная

Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца: приглушены, ритмичны
ЧСС: 100 уд/мин
АД: 80/40 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт
Аппетит: снижен
Глотание: затруднено
Язык: чистый
Рвота, характер рвотных масс: отсутствует
Стул: оформленный
Живот: обычной формы

Эндокринная система:
Зрение: зрачки несколько расширены
Реакция на свет: сохранена
Рефлексы: глоточный, корнеальный, болевой сохранены

Мочевыделительная система
Мочеиспускание: непроизвольное
Цвет мочи, прозрачность, количество: обычный

Нервная система:
Сознание: без сознания, в коме
Тремор: есть  
Парезы, параличи (локализация): судороги с клоническим компонентом
Сухожильные рефлексы: патологические
Мышечный тонус: повышен

Данные дополнительного обследования:

При аускультации: над легкими масса влажных хрипов