Иннервация тазовых органов

Соматическая и вегетативная иннервация органов малого таза и его стенок очень сложная. Из соматических нервов наибольшее значение имеют крестцовые спинномозговые нервы, которые образуют крестцовое сплетение и поясничные спинномозговые нервы, вентральные ветви которых образуют поясничное нервное сплетение. Пояснично-крестцовый ствол является производным поясничного сплетения (L₄ – L₅) и участвует в формировании пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветвями этого сплетения являются: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра, половой и мышечные нервы. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв и бедренно-половой нерв. Наиболее важными ветвями полового нерва являются: нижние прямокишечные нервы, промежностные нервы, мышечные нервы промежности. Конечной ветвью полового нерва является нерв клитора.

Вегетативная иннервация тазовых органов осуществляется: 1) из верхнего подчревного сплетения, 2) П, Ш и IV крестцовыми нервами, 3) тазовым отделом симпатического нервного ствола и 4) непарным копчиковым узлом (встречается не у всех).

 

ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ.

 

В жизни женщины принято различать следующие возрастные периоды:

а) антенатальный или период внутриутробного развития;

б) детства (от момента рождения до 9–10 лет);

в) препубертатный (10–11 лет);

г) пубертатный или период полового созревания (12–16 лет);

д) подростковый или первый переходный период (16–18 лет);

е) половой зрелости или репродуктивный (18–40 лет);

ж) климактерический период: 1) пременопаузальный (41–45 лет); 2) менопауза; 3) постменопаузальный; 4) перименопаузальный (1,5–2 года до и 1,5–2 года после менопаузы);

з) период старения (начинается через 6–8 лет от наступления менопаузы).

В период внутриутробного развития происходит закладка и развитие всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. У внутриутробного плода женского пола до 8-й недели развития в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные клетки – овогонии. В дальнейшие месяцы внутриутробного развития овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или примордиальные, фолликулы. Период антенатального развития является очень важным, так как органы половой системы, и в первую очередь гонады, являются очень чувствительными к воздействию вредных факторов внешней среды, инфекционным заболеваниям и т.д., что может впоследствии отразиться на функции полового аппарата при вступлении в менархе и репродуктивной функции. Девочка рождается с чётко дифференцированными по женскому типу наружными половыми органами, но малые половые губы лишь частично прикрыты большими половыми губами, клитор значительно выступает. Кожа наружных половых органов тонкая, вестибулярные железы не функционируют, а девственная плева расположена более глубоко в половой щели, чем в более поздние годы жизни.

Период новорожденности длится первые 10 дней от момента рождения. В этот период в гонадах содержится от 500 до 700 тысяч примордиальных фолликулов и резко выражен процесс их атрезии на ранних стадиях развития. Влагалище новорожденной девочки имеет длину 25–35 мм, и продольная ось его совпадает с вертикальной осью тела. Среда влагалища кислая. Матка величиной 30 мм располагается в брюшной полости. Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, угол между ними практически отсутствует, но орган отклонен кпереди. Внутренний зев шейки матки не сформирован, а наружный зев имеет щелевидную форму. У многих девочек в первые 3–4 дня внеутробной жизни наблюдается так называемый гормональный криз, обусловленный исчезновением действия плацентарных стероидных гормонов (в основном эстрогенов). У них наблюдается нагрубание молочных желез и кровянистые выделения из влагалища. Эти явления сохраняются на протяжении 3–5 дней. У новорожденной маточные трубы длинные, извитые и, при этом, правая труба - длиннее левой, примерно, на 5 мм. Яичники расположены в брюшной полости, длина их колеблется от 15 до 25 мм, а форма может быть цилиндрической или призматической.

В период детства половые органы девочки находятся в состоянии покоя. Примерно с 3-летнего возраста начинается постепенное опускание внутренних половых органов в малый таз. До 6–7 лет большие половые губы неполностью прикрывают малые половые губы. Мочевой пузырь приближается к передней стенке влагалища, а само влагалище удлиняется до 40 мм. Влагалищная среда остается нейтральной, флора влагалища нестабильна и может содержать различные микроорганизмы, которые могут стать причиной развития вульвовагинитов. В эти годы матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой составляет к 7–8 годам 1,4:1; появляется угол между шейкой и телом матки, открытый кпереди (антефлексио, антеверзио). Яичники раньше других отделов внутренних половых органов начинают опускаться в полость малого таза. Размеры и форма яичников при этом не меняются, а количество примордиальных фолликулов уменьшается до 250000–300000. Созревания фолликулов не наблюдается, уровень половых гормонов в крови низкий, чем и объясняется отсутствие резких скачков в развитии половых органов.

В препубертатном периоде яичники резко увеличиваются в размерах, а их масса достигает 4–5 г. Количество примордиальных фолликулов уменьшается до 100000–300000. Гормональная функция яичников к 8–9 годам возрастает, повышается секреция эстрогенов, однако циклическая связь с ядрами гипоталамуса и гипофизом отсутствует. Матка увеличивается в размерах, а ее соотношение с шейкой изменяется и составляет 3:1. Влагалище удлиняется, увеличивается отверстие в девственной плеве, начинается функция больших вестибулярных желез, а влагалищная среда сдвигается в кислую сторону.

В пубертатном периоде завершается формирование наружных половых органов, и они приобретают сходство с органами взрослой женщины. Длина влагалищной трубки достигает 90–100 мм, полностью формируются своды влагалища. Устанавливается связь между гипоталамусом и гипофизом, в результате чего начинается циклическая выработка гонадотропных и половых стероидных гормонов. Матка быстро увеличивается в размерах, и если масса ее в препубертатном возрасте составляла 6,6 г, то к концу пубертатного периода она достигает 23 г (у нерожавшей женщины – 46 г). Некоторая асимметрия яичников и маточных труб не исчезает. Маточные трубы приобретают способность к перистальтике.

В подростковом периоде у девочек завершается развитие полового аппарата, устанавливается строгая цикличность процессов в высших центрах регуляции репродуктивной системы и железах внутренней секреции. К началу этого периода у большинства из них устанавливается менструальная функция (12–16 лет).

Наиболее продолжительным в жизни женщины является репродуктивный период (18–40 лет). Этот период характеризуется строгой цикличностью функции половой системы (рост и созревание фолликула, овуляция, развитие желтого тела), что создает благоприятные условия для наступления и вынашивания беременности. К концу этого периода количество примордиальных фолликулов уменьшается до 25–35 тыс.

Климактерий сопровождается старением ядер гипоталамуса, нарушением цикличности выброса в кровоток гонадотропин-релизинг-гормона, смещением пика его выброса, что ведет к длительным задержкам менструаций и иногда к последующим длительным кровотечениям.

Пременопаузальный период характеризуется началом инволюционной перестройки ядер гипоталамической области, снижением гормональной функции яичников, в результате чего наблюдается периодическое нарушение ритма менструальных кровотечений.

Полное прекращение менструальных кровотечений наблюдается в возрасте 46–52 года. Менопауза – это период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников.

Постменопауза, предшествует наступлению старости (6–8 лет после менопаузы) характеризуется прекращением функции яичников и полным прекращением менструаций. При этом яичники уменьшаются в размерах и уплотняются, уменьшается секреция больших вестибулярных желез, матка резко уменьшается в размерах и ее дно опускается ниже плоскости входа в малый таз, атрофируется жировая клетчатка в толще больших половых губ и т.д. Эти процессы сочетаются со старением всего организма женщины.

Контрольные вопросы

1. Как делятся возрастные периоды в жизни женского организма?

2. Сколько длится период новорожденности?

3. Чем обусловлен «гормональный криз» у новорожденных?

4. Какие изменения в половом аппарате девочки происходят в период детства?

5. С какого возраста начинается активация деятельности яичников?

6. В каком возрасте устанавливается ритмическая связь в функции гипоталамуса, гипофиза и яичников?

7. Какие клетчаточные пространства выделяются в малом тазе?

8. Из каких источников осуществляется кровоснабжение наружных половых органов?

9. Какие анатомические образования относятся к наружным половым органам?

10. Влагалище относится к наружным или внутренним половым органам?

11. Какие связки матки относятся к подвешивающим?

12. Какие связки матки относятся к фиксирующим?

13. Как осуществляется кровоснабжение матки?

14. Какова иннервация наружных и внутренних половых органов?

15. Куда осуществляется лимфоотток от наружных и внутренних половых органов?

16. Как анатомически построено тазовое дно?

17. Какие мышцы составляют поверхностный слой тазового дна?

18. Какие анатомические образования составляют средний слой тазового дна?

19. Какие мышцы составляют внутренний слой тазового дна?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб, Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. Гинекология детей и подростков. – М.,

1981.

2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. – СПб., 2000.

3. Коколина В.Ф. Детская гинекология. – М., 2001.

 

Тема: ФИЗИОЛОГИЯ И РЕГУЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЦИКЛА ЖЕНЩИНЫ

Место проведения занятия – отделение консервативных методов лечения, учебная комната, лаборатория.

Оснащение занятия: таблицы 1) по регуляции репродуктивного цикла 2) по тестам функциональной диагностики, 3) набор инструментов для взятия материала из влагалища на кольпоцитологию, 4) набор инструментов для штрих-биопсии эндометрия и диагностического выскабливания полости матки.

Содержание занятия

Термином «репродуктивный или менструальный цикл» определяют одно из проявлений сложного биологического процесса в организме женщины, которое выражается в закономерных циклических изменениях функции половой системы. Одновременно происходят циклические колебания функционального состояния и других систем женского организма, что носит название «менструальная волна».

Проявление менструальной функции начинается с периода полового созревания (в средней полосе 12–15 лет), продолжается в репродуктивном возрасте и до вступления в климактерический период. В этот период наблюдаются инволюционные процессы в высших центрах регуляции репродуктивной функции, половой системе и во всем организме женщины. Последовательно прекращается генеративная, а затем и менструальная функция. Этот период заканчивается наступлением менопаузы (последнее кровотечение из матки, обусловленное гормональной функцией яичников).

Менструация – это периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища, связанные с отторжением функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. В норме менструальное кровотечение продолжается от 3 до 7 дней, кровопотеря за этот период составляет 50–150 мл. Ритм менструальных кровотечений колеблется в норме от 21 до 35 дней, но чаще всего встречается 28-дневный цикл (62 %). Периодичность менструальных кровотечений определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей.

Среди органов половой системы, наиболее выраженные циклические изменения наблюдаются в яичниках и матке. Основной их особенностью является двухфазность. В репродуктивном цикле на яичниковом уровне принято выделять: фазу созревания фолликула, овуляцию, фазу формирования, созревания, расцвета и регресса желтого тела. В эндометрии на протяжении менструального цикла, выделяют тоже четыре фазы: десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия протекают одновременно и соответствуют регрессу желтого тела и росту нового фолликула. Фаза пролиферации (соответствует максимальному развитию фолликула до стадии Граафова пузырька), фаза секреции (соответствует расцвету функции желтого тела яичника).

Менструальная функция относится к наиболее сложным биологическим процессам в организме высших животных и человека, направленных на сохранение вида.

Интерес к этому явлению в жизни женщины известен со времён глубокой древности. Так, термин "месячные" обнаружен в папирусах древнего Египта за три с половиной тысяч лет до новой эры. Долгое время господствующей была теория Галена, согласно которой месячные циклы женщин контролируются светом Луны, хотя Соранус Эфесский в 108 году новой эры доказал, что месячные кровотечения у женщин не зависят от положения Луны.

Однако научное объяснение этого сложного биологического явления предпринято только в конце 19 столетия отечественными учеными – Оттом, Жихаревым и Репрёвым. Они изучали состояние сердечно-сосудистой системы, мышечной силы, рефлексов, нервной возбудимости и жизненной ёмкости лёгких на протяжении менструального цикла. Именно ими была высказана мысль о том, что на действие половых гормонов реагирует не только матка, но и все органы и системы организма. Наиболее выраженные изменения наблюдаются во второй фазе менструального цикла. Репрёв доказал, что подобные функциональные сдвиги наблюдаются только у половозрелых особей.

Наступление половой зрелости – сложный комплексный процесс, который включает в себя не только созревание и взаимодействие гонад, но и всех нейроэндокринных механизмов, участвующих в контроле секреции гонадотропинов.

Существуют различные гипотезы наступления половой зрелости. Наиболее признанной является концепция Донована и соавт., Которая объясняет механизм полового созревания следующим образом. После рождения гипоталамус максимально чувствителен к тормозящему влиянию половых гормонов, которые в это время вырабатываются, главным образом, корой надпочечников. И тем самым подавляется функция тонического центра гипоталамуса (механизм отрицательной обратной связи) и он не стимулирует продукцию гонадотропинов. Это создаёт состояние относительного покоя в репродуктивной системе. Согласно концепции этих авторов, включение репродуктивной системы обусловлено тем, что в процессе онтогенеза развивается резистенция гипоталамуса к ингибирующему действию эстрогенов.

По мере повышения порога чувствительности тонического центра к эстрогенам, он будет выходить из под их тормозящего влияния. Одновременно с этим будет повышаться его активность и секреция гонадотропных РГ, а вместе с этим и продукция половых стероидов.

Фриш считал, что для включения репродуктивного гомеостаза необходимо, чтобы масса тела и количество жира достигли определённого критического уровня. который в среднем соответствует 48-50 кг.

Н.В.Кобозева и соавт считают, что начальные сдвиги, ведущие к половому созреванию, происходят прежде всего в коре головного мозга, которая нервными волокнами связана с отделами диэнцефальной области, ответственными за регуляцию репродуктивной системы.

В препубертатном возрасте наблюдается интенсивная дифференцировка коры головного мозга под влиянием импульсов, исходящих из окружающей среды и воспринимаемых через зрительный анализатор. Эти импульсы опосредованно через эпифиз передаются в ядра гипоталамической области.

В настоящее время ведущее место в системе регуляции менструальной функции принято отводить гипоталамо-гипофизарному комплексу. Исследованиями на животных было доказано, что супрахиазматическая область гипоталамуса обеспечивает циклический выброс ЛГ, приводящий к овуляции, а область аркуатного и вентро-медиального ядер – тоническую секрецию РФ ЛГ и ФСГ. Было доказано, что периодические стимулы, исходящие из супрахиазматической области, реализуются через аркуатные и вентро-медиальные ядра. Это первый центр, который стимулирует аденогипофиз к тонической секреции гонадотропных гормонов в непрерывном режиме. Преоптическая область медиобазального отдела гипоталамуса оказывает модулирующее действие на функцию первого центра и обеспечивает циклический выброс ЛГ-РФ. При этом, его уровень на много интенсивности базальной секреции.

Работами Н.А.Юдаева было доказано, что ЛГ-РФ стимулирует не только продукцию ЛГ гипофизом, но одновременно стимулирует и поступление ФСГ.

На секрецию пролактина (ЛТГ) гипоталамус оказывает ингибирующее действие выработкой пролактинингибирующего фактора. Это единственный гормон аденогипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом путём выработки ДОФАМИНА. Но в гипоталамусе есть и стимуляторы секреции пролактина, к которым относится ТТГ- РГ (тиреолиберин), лей-энкефалин. Активатором продукции пролактина гипофизом являются эстрогены, которые одновременно вызывают снижение пролактинингибирующего фактора в гипоталамусе. Недостаточная продукция этого гормона всегда сопровождается недоразвитием молочных желёз, а избыточная секреция ведёт к галакторее и аменорее. Пролактин совместно и кортикостероидами индуцирует и поддерживает лактацию в послеродовом периоде. При нарушении лактотропной функции гипофиза может наблюдаться как неконтролируемое снижение, так и повышение продукции пролактина.

В настоящее время выделяют пять уровней регуляции репродуктивной системы. Первым из них являются ткани-мишени, на которые действуют гормоны. К ним относятся: органы репродуктивной системы (влагалище, матка, маточные трубы, яичники, молочные железы), кожа с волосяными фолликулами, кости, жировая ткань и т.д.

Во всех органах и тканях содержатся рецепторы к половым гормонам. Так, наличие рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность его клеток к эстрогенам, что тормозит или стимулирует выделение ФСГ и ЛГ. В свою очередь в гранулёзных клетках фолликула имеются рецепторы к гонадотропным гормонам. Наличие стероидных рецепторов в эндометрии варьирует. В зависимости от фазы менструального цикла колеблется количество рецепторов к эстрадиолу или прогестерону. К первому уровню репродуктивной системы относится и внутриклеточный медиатор - циклическая аденозинмонофосфарная кислота – цАМФ, которая, в зависимости от потребностей организма, регулирует метаболизм в тканях-мишенях. Сюда же могут быть отнесены межклеточные регуляторы – простогландины, которые образуются из ненасыщенных, жирных кислот во всех тканях организма. Действия простогландинов реализуется через цАМФ, предположительно путём торможения выработки фермента аденил-циклазы-катализатора образования цАМФ. Они оказывают влияние на внутриклеточный круговорот кальция, принимают активное участие в овуляции и продвижении яйцеклетки по маточной трубе, влияют на подвижность сперматозоидов и сократительную функцию матки. Простагландины оказывают влияние на процессы биосинтеза и секреции некоторых гормонов, особенно - это относится к препаратам группы Е. Помимо прямого действия на биосинтез гормонов, они могут быть внутриклеточными медиаторами биологических эффектов целого ряда гормонов. Образующийся в матке простогландин F2 а, поступая ретроградно в яичник, вызывает в нём лютеолиз, подавляя тем самым синтез прогестерона.

Второй уровень репродуктивной системы – яичники, в которых происходят сложные процессы синтеза стероидных гормонов и развитие фолликулов. У приматов и у человека в течение полового цикла развивается лишь один фолликул. Причины развития доминантного фолликула до настоящего времени не установлены. За 14 дней своего развития фолликул от 2 мм увеличивается до21 мм, а количество фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз. В ней резко увеличивается содержание эстрадиола и ФСГ. Подъём уровня эстрадиола стимулирует пиковый выброс ЛГ и овуляцию.

По многочисленным наблюдениям у женщин овуляция наступает через 16 – 24 часа после пикового выброса ЛГ в середине цикла. В преовуляторном периоде наблюдается значительное увеличение секреции 17- эстрадиола. После того, как его секреция достигает критического уровня, в течение 24-36 часов происходит пиковый выброс ЛГ и в меньшей степени ФСГ, после чего уровень эстрогенов быстро снижается.

Процесс овуляции представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров, окружающих гранулёзные клетки. Изменение в стенке преовуляторного фолликула происходит под влиянием фермента коллагеназы. Определённую роль играют простагландины и эстрадиол, содержащиеся в фолликулярной жидкости; протеолитические ферменты, окситоцин и релаксин. Установлено, что увеличение концентрации прогестерона в жидкости преовуляторного фолликула обязательно сопровождается повышением концентрации ПГ F 2а и увеличением активности протеолитических ферментов. При блокаде синтеза прогестерона цианокетоном или индометацином разрыва фолликула не происходит.

После выхода яйцеклетки из фолликула, в его полости образуется свёрток жидкости и крови, куда быстро врастают формирующиеся капилляры, а гранулёзные клетки подвергаются лютеинизации. В клетках гранулёзного слоя увеличивается цитоплазма, и появляются липидные включения. Это начальный этап формирования жёлтого тела. Полноценное жёлтое тело может развиться лишь в том случае, если в преовуляторном фолликуле образуется адекватное число гранулёзных клеток с высоким содержанием рецепторов ЛГ. Образовавшееся жёлтое тело секретирует не только прогестерон, но и эстрадиол, и андрогены.

Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, то жёлтое тело после нормальной функции в 8 – 10 дней, подвергается регрессу. Механизм регресса до настоящего времени изучен недостаточно. Считают, что в этом процессе существенная роль принадлежит матке, эндометрий которой секретирует лютеолитическое вещество, способное прекратить функцию жёлтого тела.

Синтез всех стероидных гормонов осуществляется из липопротеина низкой плотности – холестерина, при участии ФСГ, ЛГ и ферментных систем ароматазы. В тека-клетках фолликула под воздействием ЛГ синтезируются андрогены, которые с током крови поступают в гранулёзные клетки и там ароматизируются в эстрогены. Прогестерон синтезируется в тека-клетках и гранулёзных клетках фолликула. В гранулёзных клетках фолликула синтезируется ещё и белковый гормон – ИНГИБИН, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Кроме того, в яичнике синтезируются белковые вещества местного действия – окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в маточных трубах, матке, в фолликулярной жидкости и в жёлтом теле. Он обладает лютеолитическим действием и способствует регрессу жёлтого тела. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует процессу овуляции.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной системы является передняя доля (аденогипофиз) гипофиза, где синтезируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, ПРЛ (пролактин), регулирующих функцию яичников и молочных желёз. ФСГ – стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулёзного слоя, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. Под воздействием этого гормона увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле. ЛГ стимулирует синтез андрогенов в тека-клетках; совместно с ФСГ способствует овуляции; стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках овулировавшего фолликула.

Основная функция пролакина – стимуляция роста молочных желёз и регуляция лактации. Увеличение продукции этого гормона является одной из главных причин бесплодия, что обусловлено торможением стероидогенеза в яичниках и развития фолликулов.

Четвёртое звено регуляторного механизма – гипофизотропная зона гипоталамуса. Она состоит из скопления нейронов, образующих супрахиазматическое, вентро - и дорсомедиальные ядра; аркуатные ядра. Клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью. Они продуцируют гипофизотропные гормоны – ЛИБЕРИНЫ. До настоящего времени выделен и синтезирован лишь ЛГ-РГ. Введение этого гормона стимулирует выделение ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза. Нейросекрет ЛГ-РГ по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которых формируется портальная система гипофиза. Особенностью этой системы является возможность тока крови в обе стороны, что обеспечивает механизм обратной связи. Секреция ЛГ-РГ запрограммирована генетически и совершается в определённом пульсирующем ритме с частотой примерно 1 раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). В настоящее время считается, что ЛГ-РГ вырабатывается в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса. Цирхоральный ритм выделения ЛГ-РГ формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. У приматов и человека цирхоральный ритм секреции ЛГ-РГ модулируется эстрадиолом. Это подтверждается исследованиями, установившими наличие рецепторов в дофиминергических нейронах области аркуатных ядер гипоталамуса. Таким образом, цирхоральная секреция ЛГ-РГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Однако её функцию нельзя считать автономной, т.к. она модулируется импульсами из экстрагипоталамических структур.

Специфического РГ, стимулирующего выработку пролактина, до настоящего времени выделить не удалось. Пока доказано, что тиролиберин стимулирует выделение пролактина, но основная роль в этом процессе принадлежит ДОФАМИНУ. Именно дофамин тормозит выделение пролактина из лактофоров гипофиза. Антогонистами дофамина являются: резерпин, аминазин, метилдофа и др., истощающие его запасы в структурах мозга.

Пятым уровнем регуляторного механизма репродуктивной системы являются экстрагипоталамические структуры мозга, воспринимающие импульсы из внешней и внутренней среды и, передающие их через нейротрансмиттеры в ядра гипоталамуса. Трансмиттеры играют важную роль в регуляции репродуктивного цикла. В настоящее время выделены и успешно синтезированы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины – катехоламины – дофамин, норадреналин, индолы – сератонин и новый класс морфиноподобных опиоидных пептидов.

В эксперименте показано, что в контроле гипоталамических нейронов, секретирующих ЛГ-РГ, ведущая роль принадлежит дофамину, норадреналину и серотонину. Норадреналин секретирующие нейроны располагаются в продолговатом мозге, основные дофаминергические нейроны располагаются в прегипофизарных отделах гипоталамуса. Норадреналин регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса. Опиоподобные пептиды –эндорфины и энкефалины. Последние составляют примерно 90% опиоидных пептидов, которые содержатся в большинстве отделов ЦНС. Эндорфины подавляют секрецию ЛГ, а их антогонист – нолаксон вызывает резкий подъём секреции ЛГ-РГ.

В регуляции репродуктивного цикла большая роль принадлежит неокортесу, однако до настоящего времени нет чётких данных, какие его отделы принимают участие в этом процессе. Большинство исследователей наибольшее внимание уделяют амигдаловидному комплексу и гиппокампу.

Разрушение амигдалярного комплекса в эксперименте на животных всегда сопровождаются серьёзными эндокринными нарушениями. У животных отмечается повышенная сексуальная активность, попытки спаривания с неодушевлёнными предметами и т.д. Порой гиперсексуальность носит неукротимый характер. У этих животных отмечается нарушение в потреблении воды, прибавка массы тела, увеличение размеров матки и яичников.

В последние два десятилетия большое внимание уделяется изучению эпифиза и его роли в регуляции репродуктивного цикла.

По современным представлениям, эпифиз выступает как своеобразный анализатор и нейроэндокринное звено, первично воспринимающее и транспортирующее в гипоталамические ядра информацию об освещенности окружающей среды. Под воздействием света страдают показатели специфического обмена железы и её инкреты – мелатонин и сератонин, секреция которых может увеличиваться и уменьшаться. Установлено, что чем интенсивнее световое излучение, тем сильнее нарушается синтез основного гомона железы – мелатонина. У здоровых людей Линц установил чёткий суточный ритм экскреции мелатонина с мочой. Концентрация мелатонина в моче повышается вечером и ночью, а утром снижается, достигая минимума в полдень.

По современным представлениям эпифиз может оказывать влияние на репродуктивные органы, как непосредственно через кровь, так и опосредованно через гипофиз. Известно, что либерины гипоталамуса не имеют качественных антогонистов в его ядрах, и эту роль выполняют гормоны эпифиза (Домиан, 1980). В экспериментах на животных она доказала, что удаление эпифиза ведёт к резкому повышению выброса гонадотропных гормонов.

Есть мнение, что контакты эпифиза и гипоталамуса осуществляются гуморальным путём. Биоситетическая активность различных ядер гипоталамуса находится под ингибирующим влиянием эпифиза. Ингебирующую роль выполняет и второй гормон эпифиза – индол сератонин.

Предполагают, что мелатонин блокирует секрецию ЛГ, а серотонин – ФСГ. В клинических наблюдениях было показано, что преждевременное половое созревание может быть обусловлено наличием опухоли эпифиза. Так, по данным Милку, недостаточная продукция мелатонина всегда сопровождается повышением выработки ФСГ и персистенцией фолликула, поликистозу яичников и общей гиперэстрогении. На этом фоне могут развиваться фиброматоз матки и дисфункциональные кровотечения (ДМК) Гиперфункция эпифиза – индуцирует гипоэстрогению и половую фригидность.

Давно замечено, что интенсивный световой поток тормозит половое развитие. Подтверждением этому служит тот факт, что наибольшая частота менархе падает на январь-февраль и значительно реже – июнь-август.

Де Руддер доказал, что интенсивное солнечное излучение оказывает выраженное тормозящее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Подтверждением этому, он приводил данные о пролонгировании беременности у женщин в летние месяцы, учащении случаев персистенции фолликулов и нарушений менструальной функции в период июнь-август. В пользу этого утверждения свидетельствует и раннее становление менархе у абсолютно слепых девочек в сравнении с теми, у которых сохранилась способность световосприятия. Неблагоприятно влияет на репродуктивную систему и длительное люминесцентное освещение, при котором часто возникают ановуляторные циклы.

В последние годы внимание ученых привлекло открытие внутрисекреторной активности промежуточной доли гипофиза, вырабатывающей меланоцитстимулирующий гормон. В настоящее время выделено две разновидности полипептидов, обладающих меланоцитстимулирующей активностью: меланотропинингебирующий фактор и меланотропин –РФ. Выделение меланостимулирующего гормона (МСГ) из промежуточной доли гипофиза стимулируется цАМФ. Физиологическая роль МСГ пока полностью не установлена, но он играет важную роль в адаптивных реакциях. Экскреция МСГ имеет значительные колебания во время эстрального цикла. Высокие цифры МСГ обнаруживаются в проэструсе и низкие в остальное время цикла.

В повседневной клинической практике для оценки гормонального состояния в организме женщины широко используются тесты функциональной диагностики:

1. Измерение базалъной температуры – производится утром в прямой кишке в течение 5–7 минут (перед измерением мочевой пузырь и прямая кишка не опорожняются). В 1-й фазе - она не выше 36,8°С, а во 2-й – 37,0–37,5°С (амплитуда не менее 0,5°С).

2. «Цервикальное число» представлено несколькими тестами функциональной диагностики: а)симптом «зрачка» – проявляется раскрытием наружного зева шейки матки и скоплением прозрачной слизи в шеечном канале (определяется при осмотре шейки матки в зеркалах). При нормальном менструальном цикле он начинает проявляться на 7–8-й день от начала менструального кровотечения, имеет тенденцию к нарастанию к фазе овуляции и оценивается в «крестах» (1, 2, 3, 4+). После овуляции слизь в шеечном канале мутнеет и к 16–17-му дню этот симптом становится отрицательным; б) симптом «папоротника», или симптом арборизации – это показатель образования кристаллов натрия хлорида на предметном стекле. Он определяется в мазке из шеечной слизи на предметном стекле после высушивания на воздухе. Исследование проводится в рассеянном свете при малом увеличении микроскопа. Чем выше эстрогенная насыщенность в организме женщины, тем тоньше и четче вырисовывается рисунок «листка папоротника». После овуляции рисунок становится смазанным, кристаллы хлорида натрия резко увеличиваются в размере; в) симптом натяжения шеечной слизи определяется при вытягивании слизи, захваченной пинцетом вдоль влагалищного зеркала или между браншами пинцета. В норме он составляет 5–7 см в 1-й фазе цикла и 1–2 см – во 2-й фазе.

3. Цитологическое исследование влагалищных мазков, которые берут из передне-бокового свода влагалища и окрашивают гематоксилин-эозином. В основном различают 4 класса клеток с морфологическими особенностями. Наиболее глубоко лежащие – базальные клетки, два слоя промежуточных и поверхностные. По соотношению базальных, парабазальных, промежуточных и ороговевающих клеток определяют тип реакции. При нормальном функционировании репродуктивной системы в 1-й фазе преобладают ороговевающие клетки – реакция III–IV, во 2-й фазе – промежуточные – реакция III. Наибольшее количество ороговевающих клеток выявляются в преовуляторном периоде – IV реакция влагалищного эпителия.

4. Штрих-биопсия или аспирационная биопсия эндометрия выполняется не позднее 12 часов от начала менструального кровотечения, пока не наступила деструкция клеток. Соскоб из полости матки исследуется морфологически.

5. Диагностическое выскабливание полости матки более травматичное исследование, хотя и более информативное, чем штрих-биопсия.

6. Для точной оценки фаз менструального цикла помимо гистологического исследования эндометрия в настоящее время используют определение концентрации гормонов в плазме крови (посредством радиоиммунологического и иммуноферментного методов) или их метаболитов в моче.

Контрольные вопросы

1. Что входит в понятие «менструальный» или «половой» цикл?

2. Что такое «менструальная волна»?

3. Как определяется продолжительность менструального цикла?

4. С каких лет начинается менструальная функция у девочек центра России?

5. Сколько дней в норме продолжается менструальное кровотечение?

6. Сколько крови теряет женщина за весь период менструации?

7. Что принято за норму периодичности менструального цикла?

8. До какого возраста у большинства женщин сохраняется менструальная функция?

9. Перечислите звенья регуляторного механизма менструальной функции.

10. Что является «биологическими часами» в организме человека и высших животных?

11. Что является основной особенностью нормального менструального цикла?

12. Какие нейрогормоны (релизинг-факторы) вырабатываются в ядрах гипоталамуса?

13. Релизинг-факторы поступают в кровоток монотонно или циклически?

14. Какими путями релизинг-факторы могут поступать в аденогипофиз?

15. Какие тропные гормоны вырабатываются в аденогипофизе?