Типы синдрома Элерса-Данло

в первую очередь коллагена (из-за мутаций генов коллагеновых полипептидов, недостаточности ферментов посттрансляционной модификации юных коллагенов, например, лизилгидроксилазы), а также ингибированием системы репарации ДНК. Различают 11 генетических разновидностей, среди которых наиболее распространены I, II, III, IV типы (табл. 12). Их частота колеблется от 1:5000 до 1:100000 (диагностику затрудняет слабая выраженность клиники при некоторых типах).

Симптоматика весьма полиморфна: поражаются кожа (сверхрастяжимость у локтей, коленей, лица, под ключицей, рубцы, стрии), суставы (разболтанность, переразгибание, плоскостопие) (рис. 11), глаза (птоз, отслойка сетчатки, разрыв глазного яблока), зубы (частичное отсутствие или наоборот – сверхкомплектность, неправильное расположение, кариес, пародонтоз), грудная клетка (кифоз, лордоз, сколиоз), сердечно-сосудистая система (дистония, аритмия), внутренние органы (опущение желудка, печени, почек, матки); нередки геморрагические проявления (кровоподтеки, гематомы, кровотечения из носа).

Диагноз ставят на основании совокупности клинических проявлений (гиперэластичности кожи, переразгибания суставов, симптомов геморрагического диатеза, повышенной ранимости тканей, рис. 11). Для идентификации типа синдрома Элерса-Данло используют опреде-ление активности соответствующих энзимов и типирование коллагена в биоптатах кожи; в моче изучают продукты распада коллагена и эластина.

Прогноз варьирует. Наиболее тяжело протекают I и особенно IV типы болезни. Летальный исход может наступить вследствие геморрагического синдрома, разрыва крупных артерий и полых внутренних органов (спонтанного пневмоторакса). Лечение преимущественно симптоматическое и обусловливается конкретной органной патологией. Часто применяют физиотерапевтические процедуры (грязевые ванны, ЛФК, массаж).

Некоторое сходство с клиникой данной патологии можно найти в синдроме Марфана(syndrome Marfan), который провоцируется мутациями находящегося в 15-ой хромосоме гена фибриллина – основного компонента внеклеточного матрикса соединительной ткани. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, имеет высокую пенетрантность. С увеличением возраста отца (особенно после 35 лет) повышается вероятность рождения ребенка с синдромом Марфана. Частота колеблется (1:10-15 тысяч).

Описано множество локализаций мутаций в гене, что объясняет значительную клиническую полиморфность заболевания. Характерным является накопление в органах больных кислых мукополисахаридов, особенно в эластических и коллагеновых волокнах соединительной ткани. Нарушается обмен гидроксипролина – существенного компонента коллагена, что приводит к поражениям скелета (арахнодактилия, высокий рост, длинные конечности, кровошея, сколиоз, куриная или воронкообразная грудь, плоская стопа), мягких тканей (гиперподвижность, перерастяжимость суставов), органов зрения (миопия, подвывих хрусталика, отслойка сетчатки, вторичная глаукома), сердечно-сосудистой системы (аневризма, расслоение аорты, дизритмии), бронхо-легочного аппарата (эмфизема, спонтанный пневмоторакс), нервной системы (нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения, иногда возможно снижение интеллекта, аномалии развития); вероятна дисфункция коры надпочечников.

Для идентификации заболевания опираются на особенности клинической картины и результаты лабораторных (гиперэкскрецию оксипролина и глюкозаминогликанов с мочой) и инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ и др.) исследований.

Прогноз зависит от степени поражения жизненно важных органов, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. При своевременной и адекватной коррекции или же при низкой выраженности признаков прогноз для жизни и профессиональной деятельности вполне благоприятный, о чем свидетельствуют следующие примеры – Н. Паганини, Г.Х. Андерсен, Ш. де Голль, К.И. Чуковский.

Остеогенез несовершенный (osteogenesis imperfecta, остеопсатироз) обусловлен аномалией остеогенеза, проявляющейся повышенной ломкостью костей, деформациями скелета на месте заживления переломов; обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Поскольку большинство тканей при этой патологии богато коллагеном I типа, причиной заболевания считают мутации генов, регулирующих его процессинг, что препятствует скручиванию молекул в тройную спираль, поэтому проколлагеновые нити быстро гидролизуются. Повышенная ломкость костей сочетается с характерными аномалиями зубов (несовершенный дентиногенез), голубым цветом склер. По тяжести течения выделяют I-IV типы несовершенного остеогенеза. При II типе кости и другие виды соединительной ткани настолько хрупки, что смерть наступает в утробе матери; для III и IV типов характерны множественные переломы, возникающие при минимальных физических воздействиях. Наиболее легко протекает I тип – часто без морфологических повреждений, но плотность костей снижена.

Убедительные данные о возможности эффективного лечения отсутствуют. При легкой форме больные могут и не нуждаться в коррекции, в остальных случаях используют физиотерапию, хирургические вмешательства.

Хондродистрофия Конради-Хунерманна (morbus Conradi-Hunnermann) – эпифизарная точечная хондроплазия, в основе которой лежит нарушение слияний островков окостенения в эпифизах костей. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Диагноз ставится при рождении из-за микромелии (укорочения конечностей), сгибательной контрактуры, иногда врожденного вывиха бедра. Могут наблюдаться и внеклеточные признаки: врожденные катаракта, пороки сердца, изменения кожи (сухость, ихтиоз, гиперкератоз). Локализация генетического дефекта не ясна, терапия не эффектна.

Очень редкое заболевание – множественная деформирующая хондродистрофия Волкова (описана в 1962г. М.В. Волковым); из-за аномалии развития хрящевой ткани ведущими симптомами являются: гигантизм конечностей, увеличение в объеме суставов, тугоподвижность вплоть до анкилоза, а также пигментные пятна на туловище, гиперкератоз кожи, множественные липомы. Рентгенологически – разрежение метафизов.

К необычным аномалиям скелета относят и болезнь Лери (morbus Leri), характеризующуюся периостальным и эндостальным разрастанием костной ткани, фиброзированием костного мозга. Интересно, что течет бессимптомно, может быть случайной рентгенологической находкой, иногда возникают боли в суставах, мышечная атрофия. Генетика и патохимия не известны. Описаны единичные случаи гиперостоза и деформации бедренной, плечевой костей. Прогноз, естественно, благоприятный. Коррекция не требуется.

Так как кровь является одним из видов соединительной ткани, часть наследственных заболеваний, проявляющихся симптомами ее повреждений, рассматриваются в данной главе.

Анемия Фанкони (anaemia Fanconi) (аутосомно-рецессивная патология) в своей основе имеет дефекты репарации ДНК в 4-х генах; характеризуется панцитопенией вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга, также множественными пороками развития (низким ростом, деформацией скелета, аномалиями почек, глаз, сердца, микроцефалией, глухотой), склонностью к инфекциям (гл. 1).

Идентификации помогают высокие цифры гемоглобина F, низкие концентрации всех форменных элементов, повышение чувствительности хромосом к действию УФО.

Прогноз неблагоприятен, но некоторый эффект достигается после трансплантации костного мозга.

В отличие от анемии Фанкони для болезни Швахмана, кроме аномалий клеток крови, характерна недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, отсюда диарея, стеаторея. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Симптомы проявляются с грудного возраста: отставание в росте, массе тела, рецидивы инфекционных заболеваний (легких, кишечника, иногда – сепсис).

В основе лечения диета – введение ферментов поджелудочной железы, из-за неясности в причинах развития панцитопении её коррекция носит симптоматический характер, возможна пересадка костного мозга.