Острое воспаление среднего уха.

Острое воспаление среднего уха - заболевание организма, местным проявлением которого является воспалительный ин­фекционный процесс в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Частота острых средних отитов составляет 25-30% от общего количества заболеваний уха. Острым средним отитом болеют в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у детей и пожилых людей.

Одного микробного фактора для развития острого воспале­ния среднего уха недостаточно, имеют значение также местные и общие предрасполагающие факторы, а также путь проникнове­ния инфекции в барабанную полость. Из местных предраспола­гающих факторов наиболее частыми являются воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, оперативные вмеша­тельства в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке, изменения в среднем ухе после перенесенных заболе­ваний, из общих - понижение реактивности организма, переох­лаждение, неблагоприятные бытовые и производственные условия.

Важную роль играют пути проникновения инфекции (тубарный, транстимпанальный, гематогенный и ретроградный). Наиболее частым из них является тубарный путь. Слуховая труба, как известно, выстлана мерцательным эпителием, в кото­ром движения ворсинок направлены к носоглотке. Воспалитель­ный процесс, развившийся в верхних дыхательных путях, рас­пространяется на слизистую оболочку слуховой трубы, в резуль­тате чего защитная функция мерцательного эпителия снижается и инфекция проникает в барабанную полость. Второй путь - проникновение микробов из наружного слухового прохода в барабанную полость через поврежденную барабанную перепон­ку, например при механической травме или после баротравмы. При инфекционных заболеваниях (грипп, скарлатина и др.) может отмечаться и третий, более редкий, путь - гематогенный.

Патологоанатомические измене­ния, возникающие при проникновении инфекции в среднее ухо, характеризуются развитием в слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубы мукоидного набухания мелкоклеточ­ной инфильтрации и артериальной гиперемии.- При дальнейшем течении процесса резко увеличивается толщина эпителиального слоя (в 15-20 раз), нарастает отек подслизистого эндостального соединительнотканного слоя, усиливается гиперемия более ин­тенсивной становится мелкоклеточная инфильтрация. Происхо­дит накопление экссудата, который вначале может быть сероз­ным, геморрагическим, а затем-гнойным, утолщенная слизис­тая оболочка и экссудат выполняют все полости среднего уха, в результате чего слуховые косточки становятся почти неподвиж­ными. Кровеносные сосуды барабанной перепонки расширяются, преимущественно по ходу рукоятки молоточка. Затем барабан­ная перепонка становится интенсивно гиперемированной. Ко­жистый слой ее мацерируется и слущивается, массы эпидермиса скапливаются в наружном слуховом проходе и часто маскируют отоскопическую картину. Количество экссудата продолжает увеличиваться, давление в барабанной полости повышается, что приводит к нарушению кровообращения, трофическим и деструктивным изменениям в барабанной перепонке, в резуль­тате чего часто происходит ее прободение и возникает гное­течение из уха.

В течение острого гнойного среднего отита обычно разли­чают три стадии. Болезнь начинается внезапно, температура тела повышается до 39 °С. Больной ощущает общее недомогание, слабость. При первой (неперфоративной) стадии появляется боль в ухе и отмечается резкое снижение слуха звукопроводящего характера. При развитии воспалительного процесса слизистая оболочка в барабанной полости становится отечной и инфиль­трированной. Она блокирует отверстие слуховой трубы, и в замкнутой барабанной полости воздушное давление становится ниже атмосферного за счет всасывания кислорода капиллярами. Организм компенсирует этот вакуум расширением сосудов в барабанной полости и пропотеванием жидкости (транссудат) через их стенки. Это вызывает давление на тимпанальную ветвь языкоглоточного и третью ветвь тройничного нервов, вследствие чего боль усиливается и нередко иррадиирует в зубы, висок и соответствующую половину головы. В период развития заболевания такое состояние может сохраняться в течение 1-х суток. При отоскопии можно увидеть расширенные сосуды по рукоятке молоточка и по радиусам.

В дальнейшем к транссудату примешиваются форменные элементы. Образуется экссудат, который заполняет всю барабан­ную полость и выпячивает, преимущественно в задних квадран­тах, резко гиперемированную барабанную перепонку. Она стано­вится ярко-красной, световой рефлекс исчезает, рукоятка моло­точка, складки, а затем и латеральный отросток молоточка почти не определяются. Боль усиливается и иногда становится нестер­пимой. Слух резко понижается, тугоухость носит кондуктивный характер. Кроме того, больные часто отмечают шум в ухе, что обусловлено самовыслушиванием тока крови в воспаленных тканях среднего уха.

Вторая стадия острого гнойного среднего отита (перфоративная) наступает через 2-4 дня от начала заболевания. Она харак­теризуется прободением барабанной перепонки, чаще всего в передненижнем квадранте, выделением гнойно-слизистого со­держимого из наружного слухового прохода. Выраженность местных симптомов, особенно боли в ухе, уменьшается в связи со снижением давления в барабанной полости, общее состояние улучшается, снижается температура тела. Локализацию перфо­рации барабанной перепонки можно определить по пульсирую­щему рефлексу: отделяемое через перфорационное отверстие поступает из барабанной полости толчками, синхронно пульсу.

При нормальном течении болезни она переходит в III (репаративную) стадию, характеризующуюся прекращением гноетечения и спонтанным закрытием перфорационного отвер­стия. Все субъективные симптомы стихают, гиперемия барабан­ной перепонки уменьшается, слух восстанавливается. Обычно процесс заканчивается через 2-3 нед. Однако могут наблюдаться и другие исходы острого гнойного среднего отита: образование спаек между краями перфорационного отверстия и медиальной стенкой барабанной полости (при формировании адгезивного отита), образование стойкой перфорации в барабанной перепонке с периодическим гноетечением из уха (при формировании хрони­ческого гнойного среднего отита), возникновение различных осложнений.

Течение заболевания вялое, затяжное; общее состояние боль­ного нарушается мало. Под воздействием неблагоприятных фак­торов воспалительный процесс в среднем ухе может активизиро­ваться и принять рецидивирующий характер, даже при слабо выраженной местной и общеклинической симптоматике. Рециди­вирующий отит чаще возникает у детей; течение его более легкое, чем при типичной форме, однако через 2-4 нед воспалительные явления в ухе возникают вновь. Это связано с тем, что в какой-то из полостей среднего уха (чаще во входе в пещеру) остается очаг инфекции. При несвоевременной диагностике и недостаточно активном лечении атипично протекающий острый средний отит нередко переходит в адгезивный процесс и тимпаносклероз, что сопровождается возникновением выраженной тугоухости и нередко развитием латентного мастоидита, а также (реже) внутричерепных осложнений.

Острое гнойное воспаление среднего уха при инфекционных заболеваниях, особенно скарлатине и кори, протекает гораздо тяжелее. При них преобладают некротические процессы в кост­ной ткани, приводящие к значительному разрушению слуховых косточек. Изменения слуховой функции могут быть смешанного

характера, что обусловлено токсическим воздействием на внутреннее ухо; могут выявляться также симптомы вестибуляр­ной дисфункции.

Возбудителями гриппозного отита являются вирусы и адено­вирусы в сочетании с кокковой флорой. Основное отличие этой формы от типичного отита обнаруживают при отоскопии: на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником кровянистого отделяемого в слуховом проходе в отсутствие перфорации барабанной перепонки. Снижение слуха при остром гриппозном среднем отите нередко обусловлено выраженным кохлеарным невритом. Диагностика острого гной­ного среднего отита при типичном течении заболевания обычно не вызывает затруднений. Иногда следует дифференцировать его от фурункула наружного слухового прохода или обострения хронического гнойного среднего отита.

Диагностика атипичных острых средних отитов основывается на особенностях клиники (незаметное, стертое, вялое течение) и результатах микроотоскопии (утолщение барабанной перепон­ки, отсутствие ее нормального блеска, выраженной гиперемии и радиарной инъекции сосудов). При диагностике отитов, развив­шихся на фоне инфекционных заболеваний, следует помнить, что проявления тяжело протекающего инфекционного заболевания могут затушевывать симптомы поражения среднего уха.

Лечение больных острым средним отитом проводят в поли­клинике. Осуществляют общее и местное лечение. Общее предусматривает проведение противовоспалительной, гипосенсибилизирующей и симптоматической терапии. Противовоспа­лительное лечение чаще состоит в применении антибиотиков. При этом противопоказаны антибиотики аминогликозидной группы и стрептомицины, оказывающие ототоксическое дейст­вие. Гипосенсибилизирующая терапия должна быть комплексной и неспецифической, назначают препараты, содержащие кальций, антигистаминные препараты.

Местное лечение проводят в зависимости от стадии заболева­ния. Оно направлено на обеспечение аэрации и оттока экссудата из полостей среднего уха.

При I стадии острого гнойного среднего отита в нос закапывают сосудосуживающие и вяжущие препараты. Ослаблению боли и предупреждению дальнейшего развития воспаления способствует введение в ухо растворов, да­ющих обезболивающий эффект: 5% раствора карболовой кисло­ты в глицерине, 20% раствора камфорного масла. Из физиотера­певтических методов лечения используют соллюкслампу, токи УВЧ, сухое тепло, согревающий компресс на область уха. При лечении острого гнойного воспаления среднего уха эффективен метод, разработанный И. Б. Солдатовым и соавт. (1964), - пенициллинновокаиновая меатотимпанальная блокада, которую про­водят в любом возрасте при хорошей переносимости пенициллина. Применяют также гелий-неоновый лазер [Мишенькин Н. В., 1979; Солдаток И. Б. и др., 1993]. Лечение проводят через наруж­ный слуховой проход, на курс 5-6 процедур по 5 мин при разовой дозе 24 Дж/см² и суммарной 120-144 Дж/см². Дози­ровку контролируют с помощью дозиметра ИМО-2Н.

В тех случаях, когда в течение 3-4 дней не отмечается улучшения в состоянии больного, производят парацентез. Его чаще применяют у детей, так как барабанная перепонка у них толще и обладает большим сопротивлением, чем у взрослых. Эта операция крайне болезненная. Ее выполняют под местным обезболиванием, которое производят путем меатотимпанального введения 1-2% раствора новокаина или 0,5% раствора тримекаина в количестве 1-2 мл. Слуховой проход перед этим протирают спиртом. Разрез парацентезной иглой проводят в задненижнем квадранте, где барабанная перепонка наиболее отдалена от медиальной стенки. При правильно проведенном парацентезе в наружном слуховом проходе сразу появляется гнойно-кровянистое отделяемое. В наружный слуховой проход вводят стерильную турунду, смоченную растворами антибиоти­ков или антисептиков. В дальнейшем 1-2 раза в день проводят гигиеническую обработку.

Более эффективным вмешательством по сравнению с парацентезом является микромиринготомия, при которой благодаря использованию оптики возможна детальная оценка отоскопи­ческой картины. При неосложненном течении заболевания через 7-10 дней разрез барабанной перепонки заживает нежным рубчиком.

Во II стадии острого среднего отита, когда происходит спонтанный разрыв барабанной перепонки, лечение проводят по той же схеме, как после парацентеза или микромиринготомии. Местное лечение направлено на тщательную эвакуацию гноя из барабанной полости путем промывания ее антисептическим раствором и электроаспирации. В ухо закапывают дезинфици­рующие растворы.

Рецидивирующий острый средний отит нередко приводит к развитию хронического гнойного процесса в среднем ухе. Патогистологические исследования показывают, что при рециди­вирующих гнойных средних отитах довольно часто (более чем в 40% наблюдений) в ранние сроки в воспалительный процесс вовлекаются ткани входа в пещеру [Мишенькин Н.В., ГлущенкоА. Г., 1981]. Вяло протекающее воспаление в этой полости вызывает деструкцию костных стенок по типу экссудативно-некротического острого остеита с одновременным развитием продуктивного процесса. В связи с этим очевидно, что у больных рецидивирующим острым средним отитом недостаточно про­вести традиционное лечение - устранение воспаления в барабан­ной полости и слуховой трубе. Необходимо в стационаре выпол­нить щадящее оперативное вмешательство с целью санации и других полостей среднего уха.

Операцию производят эндаурально под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина. Под микроскопом рассекают кожу костного отдела слухового прохо­да на правом ухе от 12 до 8 часов, на левом от 12 до 4 часов, отступя от барабанного кольца 4 мм. После обнажения кости передней стенки сосцевидной пещеры определяют место, где будет произведено вмешательство, с таким расчетом, чтобы открыть вход в пещеру в области расположения короткой ножки или тела наковальни. Этим местом является середина линии, проведенной от латерального отростка молоточка до надпроходной ости. Манипуляции дрелью следует проводить послойно, во избежание вывиха наковальни. После вскрытия входа в пещеру микрокрючками, микроложками и отсосом восстанавли­вают его проходимость. Контролем проходимости является следующая проба. В просвет входа в пещеру вводят под углом полую иглу, через которую из шприца нагнетают жидкость (например, раствор фурацилина) в количестве до 1 см³. При проходимости входа в пещеру она хорошо просматривается в барабанной полости при исследовании под микроскопом. В отверстие, проделанное в кости передней стенки, вводят шунт. Через него в послеоперационном периоде проводят внутрипо-лостную лазерную терапию в течение 7-10 дней, не превышая суммарную дозу 300 Дж/см². Воздействие энергией лазерного излучения, являющейся мощным биостимулятором, рассчитано на улучшение процессов регенерации тканей. Лечение лазером проводят на фоне противовоспалительной и комплексной не­специфической гипосенсибилизирующей терапии.

Мастоидит.

Мастоидит - острое гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка. В доантибиотиковый период острые средние отиты у 15-25% больных осложнялись мастоидитом. Благодаря широкому применению антибиотиков и сульфани­ламидных препаратов частота их снизилась с 3,8% в 1946-1955 гг. до 1,5-2% в 60-е и 0,5% 70-е годы. Почти исчезли атипичные формы мастоидитов Орлеанского, Муре и Чителли, редко наблюдается и мастоидит Бецольда. Однако в последние 10 лет под влиянием различных факторов среды и лекарственной терапии, особенно антибиотиков, произошел сдвиг во взаимо­отношениях между организмом человека и инфекционным возбудителем, в результате чего изменились его видовая принад­лежность и вирулентность, и старая проблема мастоидитов стала возрождаться, но в другом качестве. Резко увеличилась частота атипичных мастоидитов-61,7%, которые нередко приводят к развитию внутричерепных осложнений: перисинуозного абсцесса, синустромбоза и абсцесса мозжечка. Последние встречаются в 2 раза чаще, чем при типичном вторичном мастоидите.

Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного воспаления среднего уха. В 48% случаев высевают разновидности стафилококка, преимущественно патогенные, в 52%- полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки, стрептококка.

В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также возраст больного, структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы лечения острого гнойного среднего отита. У детей 3-7 лет острый мастоидит протекает бурно и развивается довольно часто, так как в этом возрасте имеется склонность к развитию заболеваний верхних дыхательных путей. В пожилом возрасте мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже - при диплоэтической. К развитию мастоидита нередко приводит и несвоевременное дренирование барабанной полости при остром среднем отите.

Патоморфологически типичный мастоидит вначале характе­ризуется воспалением мукопериоста клеток сосцевидного от­ростка: отмечаются мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения с последующим заполнением клеток гнойным экссудатом. Затем в процесс вовлекается костная ткань перемычек между клетками, происходит их гнойное расплавление и слияние между собой с образованием костной полости, заполненной сливкообразным гноем.

Клиническая картина мастоидитов включает общие и местные симптомы. При типичных формах острого мастоидита основным субъективным симптомом является боль в ухе. Она появляется на исходе острого среднего отита - на 3-й неделе или позже, что свидетельствует о развитии мастоидита. Затем интенсивность боли в ухе с каждым днем нарастает. Она возникает при надавливании на площадку сосцевидного отростка или верхушку сосцевидного отростка. Больные ощущают снижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата, но нередко затра­гивается и рецепторный аппарат звуковоспринимающей системы. Объективными и ведущими симптомами являются обильное гноетечение из уха и нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (передней стенки сосцевид­ной пещеры). Барабанная перепонка гиперемирована, инфиль­трирована, вследствие чего не всегда можно обнаружить ее перфорацию. При осмотре уха после промывания можно заме­тить, как слуховой проход буквально «на глазах» вновь запол­няется жидким гноем. Этот симптом «резервуара» свидетельст­вует о наличии острого гнойного мастоидита.

Наиболее часто местом прорыва гноя оказывается площадка сосцевидного отростка. При этом в кости образуется фистула, через которую жидкий гной прорывается под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей, в результате чего формируется субпериостальный абсцесс. Ушная раковина резко смещается кпереди и книзу, линия ее прикрепления сглаживается, кожа заушной области становится лоснящейся и гиперемированной, при пальпации определяется флюктуация. Сроки образования субпериостального абсцесса различны. Иногда гной прорывается в области скулового отростка, в результате чего развивается зигоматицит. При прорыве гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка возникает мастоидит Бецольда, характеризующийся наличием глубокого гнойника под шейными мышцами. Если гной проры­вается в области чешуи височной кости, то развивается сквамит, а через клетки каменистой части (пирамиды) височной кости - возникает петрозит. Для последнего характерна триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.

При атипичных формах вторичного мастоидита клинические симптомы, выявляемые при типичных (классических) формах, отсутствуют. Для них характерна микросимптоматика: слабо выраженные местные и общие симптомы, не вызывающие значи­тельного ухудшения состояния больного, изменений в крови почти не происходит. Больные отмечают снижение слуха различ­ной степени выраженности, ощущения заложенности в больном ухе. Иногда может выявляться единственный симптом-боль в области сосцевидного отростка или головная боль на стороне болевшего в прошлом уха. Отоскопическая картина разнообраз­на: изменение цвета барабанной перепонки, сглаженность ее опознавательных знаков, значительная выраженность и распро­страненность инфильтрации. Иногда можно увидеть утолщение задневерхних отделов барабанной перепонки и сглаженность угла между нею и задневерхней стенкой слухового прохода (в отличие от нависания, наблюдаемого при типичных мастоидитах). При этом целость барабанной перепонки не нарушена, несмотря на длительный срок с момента заболевания. Следует обратить внимание на то, что каждая форма атипично протекающего острого мастоидита имеет свои отличительные черты. Рецидиви­рующий мастоидит развивается после рецидивов острого средне­го отита, поэтому каждый больной, страдающий этим заболева­нием, может входить в группу риска по заболеванию острым мастоидитом.

Диагностика типичной (классической) формы мастоидита, протекающего с четко выраженной симптоматикой, обычно не вызывает затруднений. Решающим фактором при установлении диагноза является клиническая картина, все дополнительные данные - рентгенологические, о состоянии крови и мочи - имеют значение, но являются лишь вспомогательными. Гораздо слож­нее своевременная диагностика атипичных форм мастоидита, требующая тщательной оценки даже слабо выраженных субъек­тивных и объективных симптомов. При всей неопределенности симптоматики для атипичных вторичных мастоидитов характер­ны следующие признаки: снижение слуха различной степени выраженности, тупая боль в ухе, ощущение заложенности в боль­ном ухе и наличие в анамнезе воспаления среднего уха. Следует признать, что бессимптомных мастоидитов нет, болезнь иногда может проявляться одним или двумя симптомами, при выявле­нии которых целесообразнее произвести операцию, чем ждать развития новых осложнений.

Классическим методом хирургического лечения мастоидита является антротомия по Шварце, обоснованная анатомически и клинически более 100 лег назад. Операцию считают ургентной. В настоящее время в связи с наличием развитой службы анесте­зиологии мастоидотомию почти не производят под местной анестезией. Ее выполняют или под нейролептаналгезией в комбинации с местной анестезией, или под интубационным наркозом с управляемым дыханием.

Разрез мягких тканей до кости проводят позади ушной рако­вины на 0,5-1,0 см кзади от переходной складки сверху вниз к верхушке сосцевидного отростка. Мягкие ткани вместе с надкостницей отсепаровывают тупым путем до тех пор, пока не будут обозримы пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость и верхушка сосцевидного отростка. В указан­ной области (треугольник Шипо) вскрывают сосцевидную пеще­ру, которая находится на глубине 1,5-2 см. Долотами и деревян­ным молотком удаляют кортикальный слой. Долота держат под углом 30°. Можно использовать стамески Воячека, боры и фрезы. Для того чтобы убедиться, что вскрытая полость является сосцевидной пещерой, проводят зондирование. С целью облегче­ния поиска сосцевидной пещеры и предупреждения ошибок в ее обнаружении можно использовать другую методику. На 3 мм ниже надпроходной ости шаровидным бором просверливают костную стенку (здесь она очень тонкая) до проникновения в сосцевидную пещеру. Отверстие расширяют бором большего диаметра, оно и будет ориентиром при дальнейшем удалении кости в области треугольника Шипо до полного вскрытия сосцевидной пещеры.

Операционную костную полость тщательно промывают антисептическим раствором, раневую полость рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным в антисептическом растворе. На рану накладывают швы, в нижний угол раны вводят рези­новую полоску для оттока раневого отделяемого. При резко выраженном деструктивном процессе в сосцевидном отростке рану в заушной области не ушивают, а рыхло тампонируют, швы накладывают по одному вверху и внизу. Лечение операционной раны ведут открытым способом. Через 7-10 дней накладывают отсроченные швы. В случае образования после операции стойко­го свища в заушной области производят различные пластические операции для его закрытия. Предпочтительнее закрыть фистулу пластическим лоскутом на ножке, выкраиваемым в заушной области. Ниже приведены варианты хирургической тактики при антромастоидотомии.

При больших субпериостальных абсцессах сначала делают небольшой разрез в месте наибольшей флюктуации, затем в полость абсцесса вводят металлический наконечник и электро­отсосом эвакуируют гнойное содержимое. Разрез продолжают кверху и книзу для широкой ревизии сосцевидного отростка, отыскивают участок узурированной кости и трепанацию на­чинают от фистулы. Введенный в фистулу зонд показывает путь в полость сосцевидной пещеры.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- наружный осмотр и пальпация уха,

- отоскопия, туалет уха;

- исследование слуха речью и камертонами,

- определение проходимости слуховой трубы.

- приготовление ушных ватодержателей;

- взятие мазка из уха

- удаления серной пробки и инородных тел из наружного уха;

- наложение согревающего компресса на ухо

 

Задача № 1.

Больной жалуется на боль и зуд в правом ухе, заложен­ность этого уха в течение 2 дней. Заболевание связывает с удалением серы из уха шпилькой. Объективно: ушная рако­вина не изменена, гиперемия и диффузная инфильтрация ко­жи наружного слухового прохода более выраженные в пере­пончато-хрящевом отделе. Наружный слуховой проход сужен, кожа его мацерирована, покрыта слущенным эпидермисом. Пальпация козелка безболезненна.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое нужно провести дообследование.

3) Назначьте лечение.

4) Дифференциальная диагностика.

5) Профилактика.

 

Задача № 2.

К ЛОР-врачу обратилась мама с мальчиком 11 лет. Ребенок жалуется на боли в левом ухе, припухание и покраснение ушной раковины. Из анамнеза установлено, что 4 дня назад при падении с велосипеда ударился левой половиной головы о землю. В первые два дня припухание ушной раковины сопровождалось покраснением и резкой болезненностью. В последующие дни больной стал отмечать увеличение припухлости, ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38°С.

Объективно: ушная раковина инфильтрирована, больше в верхних отделах, естественные контуры сглажены, кожа, покрывающая её, гиперемирована с цианотичным оттенком, при пальпации отмечаются явления флюктуации, Отоскопически патологических изменений не выявлено.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое нужно провести дообследование.

3) Назначьте лечение.

4) Дифференциальная диагностика.

5) Профилактика.

Задача № 3.

Девушка 16 лет обратилась с жалобами на сильную боль в левом ухе, иррадиирующую в шею и зубы, боль усиливается при жевании. Заболела два дня назад. Вначале отметила болезненность при дотрагивании до ушной раковины, затем боль стала постоянной, повысилась температура, снизился слух слева.

Объективно: отмечается болезненность при надавливании на козелок и при отведении ушной раковины. Отоскопию провести не удалось, так как просвет левого наружного слухового прохода в хрящевой части резко сужен за счёт гиперемии и отёка мягких тканей передней стенки, виден просвечивающийся гнойный стержень.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое нужно провести дообследование.

3) Назначьте лечение.

4) Дифференциальная диагностика.

5) Профилактика.

Задача № 4.

Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, ир­радирующую в зубы, висок, заложенность уха, головную боль. Температура тела 37,8°. Болен 3-й день, заболевание началось после насморка.

Объективно: ушная раковина не изменена, наружный слу­ховой проход свободный, барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выпячена, опознавательные пункты не определяются. Пальпация козелка и сосцевидного отрост­ка безболезненна. Шепотная речь на правое ухо — 2 м, разго­ворная— 4 м.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое нужно провести дообследование.

3) Назначьте лечение.

4) Дифференциальная диагностика.

5) Профилактика.

 

Задача № 5.

Больную беспокоит боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головная боль, повышение темпера­туры тела до 37,2°С. Две недели назад после насморка появи­лась боль стреляющего характера и заложенность правого уха. Температура тела повысилась до 38°С. Через 3 дня по­явился гной в ухе, боль уменьшилась, температура снизилась. Лечилась в поликлинике, но гноетечение продолжалось, 2 дня назад появилась боль в заушной области, головная боль, тем­пература повысилась до 37,2°С, но озноба нет.

Объективно: ушная раковина не изменена, наружный слу­ховой проход сужен в костном отделе за счет нависания задневерхней стенки, отделяемое слизисто-гнойное. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, щелевидная перфорация в передне-нижнем квадранте с пульсацией гноя. Определяется припухлость мягких тканей в области сосцевид­ного отростка, болезненность при перкуссии и пальпации. Ше­потную речь воспринимает больным ухом на расстоянии 1 м, разговорную — 3,5 м.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое нужно провести дообследование.

3) Назначьте лечение.

4) Дифференциальная диагностика.

5) Профилактика.