Ранние послеоперационные осложнения

1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).

2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.

3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.

Поздние послеоперационные осложнения

1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).

2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.

3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.

 

70.Понятие «гангрена», классификация гангрены по происхождению

Гангрена (gangraena) — одна из форм некрозов, характеризующаяся омертвением значительной части или всего органа.

Выделение особой формы некроза-гангрены имеет практическое значение, хотя это один и тот же патологический процесс. Основное отличие не в том, что при гангрене процесс омертвения более глубокий и обширный, а в том, что лечебная тактика и исходы принципиально различаются. При гангрене орган или удаляется, или существенно меняется его анатомическая форма. Поэтому понятие гангрены не столько патологоанатомическое, сколько хирургическое. Термин гангрена применяют и при определении стадии патологического процесса при воспалительных заболеваниях внутренних органов (гангренозный аппендицит, холецистит и т.д.)

Причины развития гангрены те же, что и при некрозах. Она может развиться в результате

повреждающего действия внешних агентов (высокая или низкая температура, инфекция и т.д.). В клинической практике наиболее часто она развивается при нарушении артериального

кровообращения, реже венозного.

 

Классификация

 

По происхождению:

1. неспецифическая;

2. специфическая.

По степени поражения тканей:

1. поверхностная;

2. глубокая;

3. тотальная.

По клиническому течению:

1. сухая;

2. влажная.

 

Неспецифические гангрены могут развиваться при нарушении кровообращении вследствие

травмы сосуда, сдавленния жгутом, тромбоза или эмболии его, ущемления или перекрута органа, при воз-действии физических, химических факторов, возбудителей и микробных токсинов, трофических расстройствах.

Специфические гангрены развиваются при диабете, атеросклерозе, эндартериите, сифилисе,

отравлении спорыньей. Выделение их в отдельную группу обусловлено, прежде всего,

некоторыми особенностями течения патологического процесса.

Отдельно выделяют гангренозные дерматиты, при которых развивается гангрена кожи. Они

относятся к компетенции дерматологов.

 

71.Фазы предоперационного периода

Предоперационный период-время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Этапы и задачи предоперационной подготовки:

· Установить точный диагноз основного заболевания и определить показания к операции и срочность ее выполнения.

· Оценить состояние основных органов и систем организма (выявить сопутствующие заболевания).

· Осуществить психологическую подготовку.

· Провести общесоматическую подготовку.

· По показаниям выполнить специальную подготовку.

· Непосредственно подготовить больного к операции.

Решение первых двух задач осуществляется во время проведения диагностического этапа. Третья, четвертая и пятая задачи являются компонентами подготовительного этапа.
Непосредственная подготовка стоит несколько особняком и проводится перед самой операцией.

 

72.Определение «перелом», латинское название , первая помощь при переломах

Перелом (fractura) -нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).

Первая помощь при переломе заключается в иммобилизации, т.е. придании неподвижности травмированной части тела, и скорейшей доставке пострадавшего в медицинское учреждение. При проведении иммобилизации важно соблюдать общие правила:

1.Не нужно пытаться придать травмированной кости правильную форму. Это может привести к болевому шоку, а также к дополнительной (вторичной) травме мягких и твердых тканей;

2.Если перелом открытый и видны отломанные участки кости, не следует пытаться «вдвинуть» их внутрь мягких тканей. При оскольчатых переломах не нужно пытаться ни удалять, ни вправлять осколки. Производить иммобилизацию нужно в таком положении, в котором находится пострадавший участок на момент оказания первой помощи;

3.Нельзя транспортировать пострадавшего с множественными травмами, в том числе множественными переломами, а также с переломами позвоночника и таза. Первая помощь при переломах такого типа оказывается на месте, а доставкой в больницу занимается скорая помощь;

4.При интенсивном болевом синдроме можно дать пострадавшему обезболивающее . Подойдет Парацетамол, Анальгин или любое другое обезболивающее безрецептурного отпуска;

5.В холодное время года необходимо следить за тем, чтобы пострадавший не переохладился, в том числе, чтобы не переохладилась травмированная конечность. Для этого на нее можно набросить что-либо из теплой одежды или одеяло, а пострадавшего напоить чаем.

При переломах конечностей накладывают шину. Шину можно сделать из любого подручного материала, который достаточно прочен, чтобы удерживать конечность в неподвижном состоянии.

Накладывать шину необходимо, соблюдая следующие правила:

1.Шина устанавливается таким образом, чтобы фиксировать не менее двух суставов – расположенных выше и ниже места перелома;

2.Между шиной и кожей обязательно должна быть тканевая прослойка;

3.Шина должна быть прочно зафиксирована, недопустимо чтобы она болталась, т.к. в этом случае вместо средства иммобилизации она превращается в дополнительный травмирующий фактор.

При переломах ребер пострадавшему нужно наложить тугую, давящую повязку на грудную клетку, цель которой оказать достаточное давление для того, чтобы человек дышал в большей степени за счет мышц живота – это и обеспечит фиксацию, и уменьшит боль, поскольку при дыхании грудная клетка двигается. Не следует разговаривать с пострадавшим, поскольку речь также приводит к усилению болезненности.

При переломах позвоночника и таза, а также множественных переломах, пострадавшего не следует перемещать, делать это должны люди, обладающие достаточной квалификацией. Однако если такая возможность отсутствует, чтобы оказать первую помощь при переломах подобного типа необходимо изготовить носилки с твердым основанием, соблюдая максимальную предосторожность, переложить пострадавшего на них. Под колени необходимо положить валик из ткани (можно использовать свернутую одежду), после чего зафиксировать больного на носилках при помощи широких бинтов или заменяющей их ткани и транспортировать, не допуская резких движений.

73.Коллапс. Клиника. Диагностика, лечение

Коллапс- быстрое падение АД в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением тонуса сосудистой стенки. В отличие от шока, при коллапсе первична реакция на различные факторы (кровотечение, интоксикация и др.) со стороны сердечнососудистой системы, изменения в которой схожи с таковыми при шоке, но без выраженных изменений со стороны других органов. Ликвидация причины коллапса приводит к быстрому восстановлению всех функций организма.

При шоке, в отличие от обморока и коллапса, происходит прогрессирующее снижение всех

жизненных функций организма. Существует множество определений шока, как общих и простых, так и очень сложных, отражающих патогенетические механизмы процесса.

Спровоцировать коллапс может серьезная внезапная кровопотеря, которая может произойти,

например, по причине разрыва внутреннего органа, а также сильное телесное повреждение и

внезапное нарушение в сердечном ритме. Коллапс является состоянием, возникающим

вследствие перенесенного ранее инфаркта, резкого расширения, возникшего в периферических сосудах, сильных проявлений, актуальных для аллергических реакций, а также острых инфекционных заболеваний и передозировки медпрепаратов. Первая помощь при коллапсе включает в себя тот ряд мер , которые необходимо реализовать до момента приезда скорой.

В числе актуальных для данного состояния симптомов выделяют следующие :

 

1.Резкое ухудшение самочувствия;

2.Появление шума в ушах, слабости, головной боли;

3.Потемнение в глазах;

4.Поверхностное и частое дыхание;

5.Потускневший взгляд;

6.Холодная, влажная, бледная кожа;

7.Слабый пульс.

 

Следует заметить, что коллапс, при котором первая помощь по тем или иным

причинам не оказывается, может привести к потере сознания человека. В основном же

отмечается сохранение сознания, несмотря на общую его затуманенность, кроме того, отмечается полное безучастие больного к тому, что вокруг него происходит. Отмечается также вялая реакция зрачков на свет, тремор рук.

 

Прежде всего, до выполнения каких-либо действий нужно вызвать скорую помощь, после чего приступать к реанимационным мероприятиям, заключаются они в следующем:

Больного необходимо уложить на спину, на твердую поверхность, приподняв ноги – это

обеспечит усиление притока крови к сердцу и мозгу. Для поступления в помещение свежего воздуха нужно открыть окна, больного при этом необходимо согреть.

Сковывающие дыхание и чрезмерно прилегающие к телу вещи следует ослабить/расстегнуть.

В случае наличия под рукой аптечки и нашатырного спирта в частности, следует дать больному его понюхать. За неимением данного препарата нужно растереть виски, ямку, расположенную над верхней губой и мочки ушей.

 

В случае возникновения коллапса по причине кровопотери с наличием наружной раны, первая

помощь предполагает необходимость в остановке кровотечения.

При бессознательном состоянии больного недопустимо давать ему питье и лекарства, как

недопустимы и попытки приведения в сознание ударами по щекам.

Запрещается использование валокорлина,валидола,нитроглицерина,ношпы, так как они ведут к расширению сосудов.

 

 

74.Определение понятия «антисептика»

Антисептика (лат. anti — против, septicus — гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы.

До появления антисептики хирурги практически никогда не шли на риск операций, связанных со вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства в них сопровождались почти стопроцентной летальностью от хирургических инфекций.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

· эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);

· долистеровская антисептика;

· антисептика Листера;

· возникновение асептики;

· современная антисептика.

 

75.Общее лечение при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти

В серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внутривенные введения антибиотиков, УВЧтерапию. Первая бессонная ночь, проведённая больным в связи с болью в области пальца, служит показанием к операции, как и резкая болезненность при надавливании на воспалённый участок пальца, появление твёрдой припухлости в области пальца, отёк окружающих тканей.

Большое значение в хирургии кисти имеет точное знание топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушаются важные функции мышц возвышения I пальца. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область thenar от средней ладонной части. Так называемая запретная зона , где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, расположена между тремя условными линиями (В.В. Кованов, А.А Травин): первую проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую - от суставной щели, образованной I пястной и большой многоугольной костью, до третьего межпальцевого промежутка, третью - от I пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони. Дистальное основание запретной зоны образует прямая, проведённая от места пересечения третьей линии со второй, таким образом, чтобы углы между этой прямой, второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

При подкожном панариции ногтевой и средней фаланг, подногтевом панариции и паронихии операция может быть выполнена безболезненно под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу. Предварительное наложение жгута у основания пальца позволяет выполнять операцию бескровно, хорошо ориентироваться в ране и тщательно удалить некротизированные ткани.

При тяжёлых формах панарициев (сухожильном, пандактилите), флегмонах кисти операцию выполняют под внутривенной местной анестезией, при тяжёлых флегмонах кисти и флегмоне пространства Пирогова - под внутривенным наркозом. При операциях на пальцах и кисти следует использовать глазные инструменты (скальпель и остроконечные ножницы). Это позволяет производить адекватные разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособным тканям, полностью удалять некротические ткани.

В зависимости от распространения гнойного процесса производят линейные одно- и двусторонние боковые разрезы. Во всех случаях, за исключением кожного, подногтевого панариция и кожных абсцессов ладони, операцию заканчивают дренированием раны. Для этого используют резиновую окончатую трубку, которая даёт возможность периодически или постоянно орошать гнойную полость растворами антисептических средств или протеолитических ферментов, что способствует быстрому удалению гноя, уменьшению боли, отторжению некротических тканей и более быстрому заживлению раны.

При кожном и подногтевом панариции иссекают только отслоившуюся часть эпидермиса или ногтевой пластинки, раневую поверхность промывают 3% раствором пероксида водорода, а кожные покровы вокруг неё обрабатывают спиртом. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют прерывистые односторонние и парные линейно-боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование сухожильного влагалища осуществляют с помощью окончатой трубки в поперечном направлении, которую проводят над сухожилием, чтобы не повредить его брыжейку. При U-образной флегмоне осуществляют дренирование синовиальных влагалищ I, II пальцев и пространства Пирогова-Парона.

При костно-суставном панариции производят парные линейно-боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. Некротические ткани и секвестры удаляют, изменённую кость резецируют, рану дренируют окончатой трубкой.

При пандактилите II-V пальцев для предотвращения генерализации инфекции и ликвидации гнойного процесса при безуспешности других видов терапии прибегают к экзартикуляции пальца. При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой операцией, так как, даже потеряв способность к сгибательно-разгибательным движениям, I палец сохраняет функцию противостояния, без которой значительно снижается практическая деятельность человека. При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учётом анатомических особенностей, а проточно-промывное дренирование осуществляют через дренажи, проведённые через дополнительные разрезы. Выполняя операции при флегмонах ладони, следует учитывать, что на тыльной поверхности кисти постоянно наблюдается отёк. Если он выраженный, здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем не будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Однако если после вскрытия гнойника на пальцах и ладони температура тела не снижается, а на тыльной поверхности кисти отёк становится более плотным и кожа над ним краснеет, следует считать, что коллатеральный отёк перешел в нагноение.

 

76.Показания к свободной пластике кожи. Отличие ложной аневризмы от пульсирующей гематомы

Показания к свободной пересадке кожи:

— для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по­лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель­ных процессов;

— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвео­лярного отростка челюсти;

— с целью образования ложа для глазного протеза;

— для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

— при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

— после удаления келоидных рубцов;

— при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Ложная аневризма (псевдоаневризма, пульсирующая гематома, ПА) представляет собой сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы. Механизм образования ПА заключается в рассасывании тромба, закрывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растягивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с просветом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.

77.Какие факторы способствуют отморожению

ОТМОРОЖЕНИЕМ (congelatio) называют совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Без сомнения, основной и, пожалуй, единственной причиной отморожения является длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.
Однако немаловажное значение имеют отягощющие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относятся погодные условия, состояние теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.

Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов. Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесённого отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений. Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.

Развитию отморожений в значительной степени способствуют обли- терирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.
Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего при низкой температуре (повторные отморожения). Показательной в этом плане является так называемая «траншей- ная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, в сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не наступает. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.

78.Классификация анаэробной газовой гангрены, по происхождению

Анаэробную инфекцию вызывает внедрение в рану спорообразующих анаэробных микробов (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum).