Особенности перфорации гастродуоденальной язвы у детей

Клиническая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного перитонита с внезапным началом заболевания. Необходимо раннее оперативное вмешательство.

· 1.3. Острая боль в животе, связанная с заболеваниями кишечника.

· 1.3.1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Кишечная непроходимость (илеус) — собирательный термин, обозначающий всякое нарушение прохождения кишечного содержимого по кишечнику. По механизму возникновения выделяют механическую (странгуляционную и обтурационную) и динамическую (спастическую и паралитическую) кишечную непроходимость, причем каждая из них может быть как частичной, так и полной.

Механическая непроходимость в клинической практике встречается значительно чаще других, в основе ее лежат различные препятствия как внутри, так и вне кишечника. Она может быть стран- гуляционной (возникает при узлообразовании кишечника, завороте кишки, нарушении иннервации кишечника, сдавлении участка брыжейки извне с местным нарушением кровообращения, различных видах ущемления) и обтурационной (обтурация кишки инородным телом, пищевыми массами, желчными и каловыми камнями, клубком аскарид; сужение кишки опухолью, спаечным процессом, рубцовое сужение кишки, сдавление кишки воспалительным инфильтратом или опухолью извне).

При динамической кишечной непроходимости механического препятствия для прохождения кишечных масс по кишечнику нет. Она вызывается сосудисто-нервным спазмом или перевозбуждением рефлекторного характера и проявляется в резком замедлении или прекращении кишечной перистальтики.

Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника может быть аскаридоз (местное воздействие аскоридоток- сина), отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом, грубой пищей, иногда рефлекс, идущий из какого-либо патологического очага. В дальнейшем спазм может смениться параличом всего кишечника.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздействием на кишечник токсинов или рефлекторными влияниями. Отмечается при перитоните, ушибе живота, кровоизлиянии в брыжейку и забрюшинное пространство. Иногда паралитическую непроходимость вызывают инфаркт миокарда, а также наркотические анальгетики, угнетающие кишечную перистальтику.

Болезнь начинается неожиданно с резких схваткообразных болей в животе, которые чаще носят приступообразный характер (механическая или обтурационная), но при странгуляционной непроходимости в связи с ущемлением брыжейки боль может быть постоянной, временами резко усиливаясь. Характерна асимметрия живота, а при паралитической непроходимости появляется резкое вздутие живота. Визуально можно определить патологические сокращения кишечника. Рвота — постоянный симптом, причем чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. При длительной кишечной непроходимости наступает рвота каловыми массами, отмечаются тошнота, отрыжка, икота, задержка стула и газов. У некоторых больных могут быть стул и газы, если кишечник опорожняется ниже места препятствия.

При аускультации в начале заболевания отмечается усиление кишечных шумов, в последующем при развитии паралитической непроходимости кишечные шумы исчезают, может быть «шум плеска».

В начале заболевания нет выраженных изменений общего состояния: температура нормальная, пальпация малоболезненна, не выражено напряжение брюшной стенки. Затем состояние ухудшается, так как возникает некроз отрезков кишки и появляются характерные перитониальные симптомы. Больные лежат на боку, черты лица заострены, язык сухой, обложен коричневатым налетом. Вследствие кишечной интоксикации учащается дыхание, пульс становится малый и частый. При ректальном исследовании обнаруживается раздутая пустая ампула прямой кишки. В крови определяется лейкоцитоз, рентгенологически — чаши Клайбера.

При странгуляционной непроходимости характерен выраженный болевой криз, сопровождаемый шоком.

При обтурационной непроходимости, связанной с ущемлением грыжи, характерна резкая внезапная боль, часто после физической нагрузки, вначале в области грыжи, а затем по всему животу, не- вправимость грыжи. Наблюдается напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, рвота. При ущемлении кишечника позднее развиваются явления кишечной непроходимости.

Спаечная непроходимость характеризуется тотальным спазмом кишечника. При длительном спазме возможно нарушение кровоснабжения кишечника с развитием некроза, характерны выраженные боли.

1.3.2. КИШЕЧНАЯ КОЛИКА ПРИ ОСТРЫХ ЭНТЕРОКОЛИТАХ. Это приступы внезапных, резких, схваткообразных болей, нередко перемещающихся по животу, обусловленных чаще всего спазмами мускулатуры тех или других отделов кишечника. Кишечным коликам при острых энтероколитах обычно предшествуют тошнота, рвота, выраженное урчание в животе. Затем возникают острые схваткообразные боли в животе без четкой локализации, иногда более выраженные в области пупка, и вздутие живота.

Часто боли сопровождаются сердцебиением, потливостью, резкой слабостью, дрожью во всем теле.

Живот обычно вздут, мягкий при пальпации. В слепой кишке выявляется «шум плеска». При прямокишечной колике характерны тенезмы, судорожные сокращения наружного сфинктера прямой кишки, диарея.

При энтерите копрограмма выявляет стеаторею, креаторею, амилорею. При колите — слизь, лейкоциты и эритроциты.

1.3.3. ПЕРФОРАЦИИ КИШЕЧНИКА. Причины: опухоли, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, длительный ко- простаз с образованием язв.

Перфорация печеночного изгиба ободочной кишки чаще возникает у пожилых людей в связи с опухолью. Характерные симптомы: длительная лихорадка, острая боль в правом подреберье (схожа с острым холециститом), напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Перфорация сигмовидной кишки опухолью из-за сращения с окружающими тканями часто бывает прикрытой и завершается образованием межкишечного абсцесса, который проявляется нарастанием интоксикации, лихорадкой с профузными потами, высоким лейкоцитозом.

Множественные перфорации толстого кишечника возникают при неспецифическом язвенном колите, чаще при обострении этого заболевания. Преобладают общие симптомы колита, перитониаль- ные симптомы выражены неотчетливо.

Усиление интоксикации, нарастание сухости языка, тахикардия указывают на возможность перфорации.

В крови лейкоцитоз, рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полоти.

Перфорации тонкого кишечника могут возникнуть при брюшном тифе, болезни Крона, tbc кишечника. Характерные симптомы: внезапные боли в животе, рвота, икота, признаки кишечного кровотечения (милена), тахикардия. При пальпации живота определяется болезненность брюшной стенки, в брюшной полости появляется свободный газ, который можно обнаружить перкуторно по исчезновению печеночной тупости или рентгенологически.

1.3.4. УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ занимает четвертое место среди причин «острого живота» (после аппендицита, холецистита и панкреатита).

Характерна резкая внезапная боль, часто после физической нагрузки, вначале в области грыжи, затем по всему животу. Важно учитывать невправимость грыжи, которая ранее вправлялась, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Иногда наблюдается рвота, которая носит рефлекторный характер. При ущемлении кишечника позднее развиваются явления кишечной непроходимости. Обязательна консультация хирурга.

1.3.5. БОЛЕЗНЬ КРОНА (ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ, ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ИЛЕИТ) возникает главным образом у лиц моложе 40 лет. Чаще локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки. В фазе обострения возникают боли типа аппендикулярной колики в правой подвздошной области. Боли иррадиируют в поясницу: имеется локальная болезненность в области слепой кишки, где можно пальпировать болезненный инфильтрат. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют. Часто в анамнезе есть указания на подобные приступы в прошлом.

Иногда возникает понос с примесью крови. Нередко бывает длительная лихорадка. Возможно истощение. Характерно образование свищей.

При исследовании крови выявляются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 30—40 мм в час. Рентгенологически находят сужение просвета кишечника (особенно в терминальных отделах тонкой кишки). При колоноскопии — гранулематозно-язвенное поражение с сужением просвета. У некоторых больных с болезнью Крона слизистая оболочка выглядит неизмененной. Во всех случаях необходимо проведение биопсии стенки кишки, при которой обнаруживают неспецифическое воспаление с гигантоклеточными гранулемами, фибринозные некрозы сосудистой стенки и эозинофилию во всех слоях стенки и регионарных лимфоузлах. У всех больных следует определить распространенность процесса при колоноскопии.

1.3.6. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ чаще встречается у лиц 20—40 лет. Имеет некоторое сходство с болезнью Крона. В отличие от последней при неспецифическом язвенном колите более выражено поражение слизистой оболочки. Кроме того, всегда поражается прямая кишка.

Характерные признаки: кишечное кровотечение, обычно в сочетании с поносом (толстокишечного типа), коликообразная боль, урчание в животе. Возможны внекишечные проявления: анемия, артриты, анкилозирующий спондилит, кожные изменения (узловатая эритема), гепатиты, поражения глаз (конъюктивиты, ирит).

В анализе крови выявляют гипохромную анемию, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно повышенную СОЭ, дис- протеинемию. Ирригоскопическое исследование показывает исчезновение гаустрации, сужение просвета кишки. Для диагностики важны данные ректоскопии, колоноскопии (проводить с осторожностью): слизистая ярко-красная, контактные диапедезные кровотечения.

Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона представлена в таблице:

· 1.4. Острая боль в животе, связанная с заболеваниями печени.

· 1.4.1. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Занимает второе место в структуре острых заболеваний брюшной полости. Чаще болеют люди старше 50 лет. У большинства больных в основе развития острого холецистита лежит желчно-каменная болезнь, реже закупорка пузырного протока опухолью. Провоцирующим фактором почти у всех больных является острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно, ведущим симптомом является сильная, постоянная, нарастающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или поясницу. Иногда боль иррадиирует в область сердца. Характерны тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Повышение температуры отмечается с первых часов заболевания. При объективном исследовании определяется болезненность при пальпации в правом подреберье, а часто — и в эпигастральной области. Возможны напряжение мышц и симптомы Щеткина — Блюмберга. Положительны специфические симптомы: Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Кера (усиление боли при глубоком вдохе при пальпации), Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья), Георгиевского — Мюсси (болезненность при пальпации между головками грудинно-ключично-сос- цевидной мышцы).

У пожилых людей преобладают симптомы интоксикации.

У детей первых лет жизни наблюдаются общие проявления болезни: озноб, отказ от пищи, запор или жидкий стул в сочетании с болезненностью при пальпации живота в правом подреберье.

Определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, повышение АЛТ, альдолазы, щелочной фосфатазы. При необходимости проводят холангиопанкреатографию и лапароскопию.

1.4.2. ЖКБ. ПЕЧЕНОЧНАЯ (ЖЕЛЧНАЯ) КОЛИКА является ведущим проявлением желчно-каменной болезни — это приступ острейших болей в правом подреберье, обусловленный спастическим сокращением гладкой мускулатуры растянутого желчного пузыря или желчных путей ввиду препятствия оттоку желчи. Боли при желчной колике относят к наиболее интенсивным болям. Они достигают кульминации в течение нескольких минут. Боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и руку. Характерны тошнота и рвота желчью. Часто обострению способствует нарушение диеты.

Приступы появляются преимущественно в ночное время. При присоединении воспалительного процесса появляются лихорадка, озноб, напряжение брюшных мышц. При закупорке камнем пузырного или общего желчного протока иногда пальпируется желчный пузырь плотной эластической консистенции, возникает механическая желтуха различной интенсивности. Перфорация желчного пузыря чаще всего является результатом некроза желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии. Реже она возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем.

Клиническая картина определяется молниеносным развитием разлитого (желчного) перитонита. Характерны резчайшие боли в животе, повторная рвота, коллапс, доскообразный живот, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Менее выраженная картина наблюдается при прободении желчного пузыря, когда зона перфорации ограничена воспалительным инфильтратом.

При ультразвуковом исследовании обнаруживают эхоположительные тени конкрементов.

· 1.5. Острая боль в животе, связанная с заболеваниями поджелудочной железы.

· 1.5.1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ среди хирургических заболеваний занимает третье место по частоте (после острого аппендицита и острого холецистита). Заболевание развивается вследствие приема обильной пищи и большого количества алкоголя. Частой причиной острого панкреатита является также желчно-каменная болезнь. Характерна боль с локализацией в эпигастральной области, многократная рвота дуоденальным содержимым, метеоризм, возможна локализация боли в левом подреберье, в правом подреберье — значительно реже. Часто боли иррадиируют в спину, реже — в плечевой пояс, за грудину, в область сердца. Интенсивность болей зависит от тяжести заболевания. Как правило, боли очень сильные, нестерпимые, иногда сопровождаются коллапсом.

Характерным симптомом острого панкреатита является болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Может выявляться напряжение брюшной стенки. Но живот редко бывает доскообразным, в основном он эластичен («резиновый» живот). Часто наблюдаются симптом Щеткина — Блюмберга и ослабление перистальтических шумов. Патогномоничен симптом Мейо — Робсона, наблюдающийся у 50 % больных: болезненность в левом реберно-позвоночном углу при надавливании. При перкуссии возможно выявление свободной жидкости в брюшной полости. Панкреатогенная токсемия характеризуется изменениями кожи (бледность, желтушность, цианоз, «мраморность», сосудистые пятна). Проявление тяжелого панкреатита включает в себя панкреатогенный шок, дыхательную недостаточность, анурию и нарушения сознания.

Типично повышение активности амилазы крови выше 2000 ед./л, однако уровень амилазы не коррелирует со степенью тяжести панкреатита. Повышение концентрации С-реактивного белка выше 140 ед./л свидетельствует о тяжести панкреатита. Значительное (в три раза) повышение АЛТ или ACT говорит в пользу билли- арной патологии панкреатита. Повышение уровня диастазы мочи наиболее выражено на вторые сутки болезни.