РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому чаще страдают пожилые люди. Боли острые, часто отдают в поясницу. Боль сильная, не зависит от положения тела, резко усиливается при давлении гематомы на нервные стволы и сплетения. При высоком расположении гематомы боли иррадиируют вверх, в область сердца. Возможны рвота, задержка стула и газов. Живот чаще всего вздут. Обращает внимание диссонанс между выраженностью болевого синдрома и местными проявлениями мышечной защиты. Прогрессируют симптомы коллапса. В подложечной области пальпируется пульсирующее образование (пульсирующая гематома аневризмы).

Наиболее информативно и безопасно ультразвуковое сканирование.

· 1.8. Острая боль в животе, связанная с поражением мочевыводящей системы.

· 1.8.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ — приступ резчайших болей в пояснице, обусловленный внезапно возникающим препятствием к оттоку мочи из почечной лоханки. Причиной чаще является ущемление камнем лоханки или различных отделов мочеточника, особенно нижнего отдела при впадении его в мочевой пузырь или обтурацией верхних мочевых путей камнем, сгустком крови или гноя и пр. Боли локализуются в пояснице и животе (если камень находится в мочеточнике). Боль очень интенсивная, иррадиирует в пах и наружную поверхность бедра. В типичных случаях боль сопровождается дизурическими явлениями. Иногда бывают рвота, метеоризм, задержка стула и газов. Поко- лачивание по пояснице резко болезненно. Больной с почечной коликой часто меняет положение тела (в отличие от аппендицита). В промежутках между приступами брюшная стенка мягкая, во время приступа отмечается болезненность при пальпации в области почек. Если колика развивается на фоне хронического пиелонефрита, то может появиться повышение температуры до 39—40 °С, озноб.

В анализе мочи обнаруживаются микро- или макрогематурия, небольшая протеинурия.

· 1.8.2. НЕФРОПТОЗ. Чаще болеют много рожавшие женщины. Острая боль в животе напоминает почечную колику. Болезнь возникает после похудания или травмы. В 90 % случаев опущена правая почка. Боль возникает в вертикальном положении, уменьшается или исчезает в положении лежа. Боль ощущается в поясничной области, иррадиирует в паховую область и мочевой пузырь. Часто возникает при физическом напряжении. Нередко может быть рвота. При пальпации прощупывается полюс почки. Окончательный диагноз устанавливается с помощью специальных исследований: урогра- фия, аортография, сцинтиграфия.

· 1.9. Острая боль в животе, связанная с поражением половых органов.

· 1.9.1. ОСТРЫЙ АДНЕКСИТ — острое воспаление придатков матки. Острому началу болезни предшествует плохое самочувствие, снижение работоспособности, субфебрильная температура. Характерна локализация болей в малом тазу с иррадиацией в паховую область и внутреннюю поверхность бедра. Боль не сопровождается рвотой, она присоединяется значительно позже начала болей. Температура постепенно повышается до 38—39 °С, может быть озноб. Появляется болезненность при дефекации, дизурия. При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. При присоединении пельвиоперито- нита возникают явления раздражения брюшины. Диагноз подтверждается вагинальным исследованием: увеличение придатков матки с одной или двух сторон, пальпация заднего свода влагалища вызывает боль.

· 1.9.2. ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА - острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию клиники «острого живота». Перекрут кисты яичника сопровождается внезапным возникновением острых болей, чаще приступообразного характера с иррадиацией в промежность, бедро, поясницу. Нередки дизурия, тошнота и рвота. Часто связь болей с физической нагрузкой, резкой переменой положения тела. Температура нормальная. Живот умеренно вздут, напряжен, положительный симптом Щеткина — Блюмберга в нижних отделах живота. При влагалищном исследовании: сбоку и чаще сзади от матки находят овоидной формы образование, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и перемещении.

· 1.9.3. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА (РАЗРЫВ ЯИЧНИКА, ГЕМАТОМА ЯИЧНИКА, ИНФАРКТ ЯИЧНИКА) - острое нарушение его целости с кровоизлиянием в яичник и кровотечением в брюшную полость. Может возникнуть у женщин любого возраста, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда — у девушек, не живущих половой жизнью. Чаще происходит на 12—14-й или 20—22-й день нормального менструального цикла.

Периодические схваткообразные боли, носящие кратковременный характер и часто вызванные физической нагрузкой, локализуются в нижних отделах живота, иррадиируют в ногу, наружные половые органы, прямую кишку. Часты дизурические явления. При сильном кровотечении нарастают симптомы острой анемии, коллапса. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки и болезненность на стороне поражения. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении шейки матки, одностороннее увеличение придатков.

1.9.4. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ развивается в маточной трубе (преимущественная локализация), в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости. О внематочной беременности всегда следует подумать, если при задержке менструации внезапно возникают острая боль внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, головокружение, состояние дурноты, часто — с кратковременной потерей сознания. Боль распространяется в область подреберья, ключицы или лопатки вследствие раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Характерны задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию, рефлекторная рвота. Температура тела нормальная. Брюшная стенка часто напряжена, но без признаков раздражения брюшины.

Разрыв трубы сопровождается коллаптоидным состоянием. Дифференциальный диагноз с аппендицитом возможен при вагинальном исследовании и по результатам пробной пункции Дугласо- ва пространства.

· 2. Заболевания с локализацией вне брюшной полости (псевдоабдо- минальный синдром).

· 2.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Острые боли в животе у больных с декомпенсированным сахарным диабетом наблюдаются в прекома- тозном состоянии при гипергликемии. При гипергликемии боль и признаки раздражения брюшины возникают вследствие выраженного кетоацидоза, нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний в нее. Острый диабетический живот всегда развивается постепенно. Нарастают симптомы диабета: жажда, по- лиурия, сухость кожи, апатия, запах ацетона. В крови высокий уровень сахара, в моче — сахар и ацетон.

Если боль в животе и перитониальные явления являются следствием диабетического ацидоза, то они уменьшаются на фоне лечения диабета (введение жидкости, инсулина). Если через 2—3 часа на фоне лечения состояние не улучшается, то следует думать о других причинах «острого живота».

· 2.2. ТИРЕОТОКСИКОЗ, ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ. Острые боли в животе при тиреотоксическом кризе провоцируются каким-либо психоэмоциональным раздражителем либо инфекцией, оперативным вмешательством. Возникают гипертермия, возбуждение, бред, галлюцинации, рвота, понос, коллапс, желтуха, резко выраженная тахикардия, часто переходящая в пароксизмальную тахикардию.

· 2.3. БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА. Острые боли в животе при гипо- кортицизме бывают в период обострения заболевания. При первичном поражении коры надпочечников возможны (но не обязательны) характерная гиперпигментация в кожных складках, «чернильные пятна» на слизистых щек и губ, наличие гипотонии, адинамии, желудочно-кишечных расстройств. При длительном приеме глюкокортикоидов и их внезапной отмене или быстром повышении потребности в кортикостероидах во время стрессовых ситуаций наблюдается синдром отмены, который часто сопровождается гипертермией, острой артралгией, выраженной сосудистой недостаточностью, рвотой, поносом.

· 2.4. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. Болями в животе может проявляться атипичный (абдоминальный) вариант инфаркта миокарда. Учитывают предшествующий анамнез (стенокардия), выраженность симптомов сердечной и сосудистой недостаточности. Часто имеется нарушения сердечного ритма. Подтверждают диагноз данные ЭКГ (патологический зубец «Q» или QS, смещение ST кверху, выпуклой формы — при субэпикардиальной форме или смещение ST книзу — при субэндокардиальной форме; отрицательные зубцы «Т»), повышение уровня ферментов (ACT, КФК, ЛДГ и др.) и миоглобина крови.

· 2.5. НИЖНЕДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ, ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ПЛЕВРИТЫ иногда сопровождаются болями в верхней половине живота, обычно более выраженными в одном из подреберий. Соответственно локализации боли возникает напряжение брюшной стенки. Иногда могут быть рвота, задержка стула и газов. Абдоминальные симптомы обусловлены вовлечением в процесс диафрагмальной брюшины и наблюдаются, как правило, в начале заболевания. Резкое повышение температуры, усиление боли при дыхании, отсутствие постоянного напряжения брюшной стенки, физикаль- ные и рентгенологические признаки пневмонии позволяют подтвердить диагноз, связанный с легочной патологией.