Оценка общего состояния больного

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Оценка общего состояния больного

Пожилой возраст многих пациентов, отягощенность сопутству­ющими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией, - все это дикту­ет необходимость всестороннего обследования больных. Тщатель­ный подход к определению показаний и противопоказаний к хирур­гическому лечению обусловлен тем обстоятельством, что большин­ство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, необходи­мо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например, асептического некроза головки бедренной кости, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или прием гормональных препаратов.

Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает: осмотр терапевтом и, по показаниям, невропа­тологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами; выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кро­вотечения и времени свертываемости крови; биохимическое иссле­дование крови с определением сахара, билирубина, креатинина, трансаминаз, протромбинового индекса, австралийского антигена и носительства ВИЧ-инфекции. Инструментальное исследование включает ЭКГ, флюорографию, по показаниям выполняют рентге­нографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании всестороннего обследования и заключения специали­стов проводится предоперационная подготовка, по завершении ко­торой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объема предпо­лагаемой операции, определяют степень анестезиологического и опе­рационного риска, а также стратегию медикаментозной периоперационной защиты.

2.2. Клиническая диагностика заболеваний тазобедренного сустава                         

Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппа­рата, укорочения конечности, функционального состояния контрла­терального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отде­ла позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при на­грузке или движении и ощущается прежде всего в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхнос­тям бедра в ягодичную область, в переднюю часть коленного сустава и по передней поверхности голени до голеностопного сустава. Иног­да единственным проявлением поражения тазобедренного сустава мо­жет быть боль в области коленного сустава (при начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК). Боль, обус­ловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза) и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, воз­никающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертель­ной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латераль­ного кожного нерва бедра, выпадения межпозвонковых дисков с по­явлением корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (пахо­вую), латеральную (вертельную) и заднюю (ягодичную) локализацию болевого синдрома. Наиболее важна и прогностически неблагопри­ятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставной пато­логией, латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной об­ласти и реже – коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с па­тологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в оп­ределении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела по­звоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется L_IV (L_III) корешком спинного мозга, поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного суста­ва могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные об­щностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела по­звоночника и тазобедренного сустава. В-четвертых, для дегенератив­но-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно на­личие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.

Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее нали­чие в покое, проходит ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли от­казаться от привычных занятий и как она сказывается на его про­фессиональной деятельности. В заключение беседы необходимо по­просить больного сформулировать запрос - что бы он хотел полу­чить в результате хирургического лечения.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активнос­ти включают возможность подъема по лестнице и пользования об­щественным транспортом, свободу и время передвижения, исполь­зование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Получен­ные данные заносят в протокол обследования больного с патологи­ей тазобедренного сустава (см. приложение №1).

Обследование пациента проводят в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа [1, 6]. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие признаки:

1. Наклон таза, который определяется по разному уровню пере­дних верхних остей. Причиной наклона могут быть поражение тазо­бедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрак­туры, укорочение ноги или первичный сколиоз.

2. Ротационную деформацию, которую определяют по развороту надколенника и стопы. Наиболее частой причиной наружной уста­новки ноги является неустраненный передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания. Внутренняя ротация наблюдается при последствиях перелома задних отделов вертлужной впадины, а также при заднем вывихе бедра.

3. Подчеркнутый поясничный лордоз. Его причиной может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазо­бедренных суставов.

4. Атрофию мышц. Она вторична при поражении тазобедренно­го сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при по­ражении мышц или неврологическом заболевании. Измеряется сантиметровой лентой на трех уровнях бедра.

5. Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и ма­лой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от пола. В норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, не­сущей массу тела, сокращаются и приподнимают противоположную сторону (рис. 2.1). Если абдукторы слабые, таз может "заваливаться" на противоположной стороне и больной теряет равновесие.

Наибо­лее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга яв­ляются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка L_v. При исследовании больного во время ходьбы обычно наблюда­ются два типа неспецифических нарушений походки:

- анталгическая походка обычно указывает на болезненный та­зобедренный сустав – пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженном суставе, как бы перепрыгивая через поражен­ную сторону, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, от­водящих бедро;

- походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) указывает на слабость отводящих мышц пораженной стороны. Во время ходьбы при переносе тела на пораженную сторону противоположная сторо­на таза опускается вниз, и тело перекашивается на непораженную сторону. При двустороннем поражении это напоминает «утиную походку».

Рис. 2.1. Тест Тренделенбурга в норме (а) и при патологии (б)

При обследовании больного в положении лежа необходимо убе­диться в том, что обе передние верхние ости располагаются на од­ном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить вни­мание на следующие нарушения:

1. Деформацию – особенно фиксированную сгибательную контрак­туру, наружную ротацию или приводящую контрактуру. Они часто развиваются последовательно по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава (рис. 2.2). При значительной сгибательной кон­трактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре поражен­ная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсиро­ваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который маскиру­ет фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса. Пояснич­ный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируется подкла­дыванием руки под спину) и при этом проводится наблюдение за по­ложением исследуемой ноги.

Рис. 2.2. Типичная порочная установка ноги при коксартрозе (приведе­ние, сгибание и наружная ротация); проведение теста Томаса для выяв­ления скрытой сгибательной контрактуры противоположного тазобед­ренного сустава.

2. Разницу длины ног, которая выявляется при взгляде на поло­жение пяток или надколенников. Если имеется их несоответствие, не­обходимо путем измерения установить:

- истинную (анатомическую) длину ноги – расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава (бедро) и от суставной щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки (голень) (рис. 2.3). Если одна нога со­гнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение;

- относительную длину ноги – расстояние по прямой от передне-верхней ости подвздошной кости или фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок) до стопы; разни­ца в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза.

3. Положение. При болезненном тазобедренном суставе с явления­ми синовита наиболее удобным положением является умеренное сги­бание, отведение и наружная

ротация. Сгибание, приведение и наруж­ная ротация наблюдаются у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпация [1]. При положении больного на спине можно пропальпировать передний отдел тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки. Болезненность в этом месте может озна­чать или синовит тазобедренного сустава или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы. Бурсит необходимо дифференцировать от дру­гих причин припухлости этой области (бедренная грыжа, лимфаде­нит). Болезненность места начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может быть причиной эн­тезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли. При положе­нии больного на боку болезненная пальпация области большого вер­тела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной ко­сти при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. При­чиной болезненности этой области могут быть седалищно-ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

Рис. 2.3. Измерение длины конечностей (объяснение в тексте)

4. Движения. За исключением разгибания, все остальные движе­ния лучше всего исследовать в положении больного на спине [1, 6].

Сгибание (около 120°) исследуют при согнутом колене для того, чтобы расслабить мышцы задней группы (рис. 2.4 г). Для оценки амплитуды отведения (около 45°) и приведения (около 30°) ноги пациен­та должны быть вытянуты, а таз располагается ровно на кушетке. Возьмите голень рукой и отведите ногу при стабилизации таза дру­гой рукой. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы опре­делить, когда заканчивается непосредственно отведение в тазобед­ренном суставе и продолжается за счет движения вместе с тазом (рис. 2.4 д). Внутреннюю и наружную ротацию (около 45° каждая) проверяют при согнутом  коленном и тазобедренном суставах до угла 90°. При заболевании тазобедренного сустава, прежде всего, страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при пол­ностью разогнутой ноге (рис.2.4 а, б).

Рис. 2.4. Исследование амплитуды движений в тазобедренном суставе:, ротация (а, б) приведение (в), сгибание (г), отведение (рука хирурга стабилизирует таз) (д).

Рис.2.5. Определение разгибательной контрактуры

Для оценки амплитуды разгибания (около 15°) следует положить боль­ного на живот, одной рукой обездвижить таз давлением вниз, а дру­гой рукой выполнить разгибание в тазобедренном суставе [6] (рис 2.5).

В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснаб­жение и иннервацию конечности. Все полученные данные клиничес­кого обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результа­ты последующего лечения. В нашей практике мы используем для этой цели оценочную шкалу Харриса, которая подробно описана в 8 главе.