Трактовка рентгенограмм в норме.

На рисунках 2.6 и 2.7 представ­лены нормальные соотношения между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной в прямой и боковой проекциях. Головка бед­ренной кости проецируется кнутри от перпендикуляра, опущенного от края вертлужной впадины. Если перпендикуляр пересекает головку, то можно предположить наличие ее недопокрытия вследствие ацетабулярной дисплазии.                               

Рис. 2.6. Схема рентгенограммы здорового тазобедренного сустава: 1 - фигура слезы, 2 - ямка вертлужной впадины, 3 - крыша вертлужной впадины, 4 – передний и 5 - задний край вертлужной впадины, 6 - фигура полумесяца (дно седалищно-суставной борозды), 7 - головка бедра, 8 - рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава, 9 - шейка бедра, 10 - большой вертел, 11 - малый вертел, 12 - запирательное отвер­стие, 13 - межвертельный гребень, 14 - передненижняя ость подвздош­ной кости, 15 - вертельная ямка, 16 - симфиз, 17 - верхне-передняя ость подвздошной кости, 18 - медиальная, 19 - латеральная поверхность бед­ра, 20 - седалищный бугор, 21 - апофиз седалищного бугра, 22 - линия Шентона, 23 - апофиз гребня подвздошной кости. (Майкова-Строгано­ва B.C., Рохлин Д.Г., 1957).

Смещение головки кнутри от линии обуслов­лено либо ее протрузией (при ревматоидном артрите), либо перело­мом дна вертлужной впадины. Линия Шентона (продолжение линии нижнего края шейки бедренной кости в линию нижнего края лонной: кости) дугообразна, ее прерывистость обусловлена подвывихом го­ловки бедренной кости. Фигура полумесяца накладывается на нижне-медиальный квадрант головки. Заслуживают внимание плавный переход крыши вертлужной впадины и различие в толщине кортикального слоя в этих участках. В норме крыша вертлужной впадины является ее наиболее нагружаемой частью и располагается горизон­тально. Краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впади­ны является признаком ацетабулярной дисплазии, краниомедиальная инклинация встречается у больных с ревматоидным артритом и последствиями перелома дна вертлужной впадины. Передний и зад­ний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от дру­га. При анализе вертлужной впадины необходимо отличать проек­цию ее дна от проекции ее краев. Дно вертлужной впадины опреде­ляется обычно как уплощенный полукруг и состоит из ямки и кры­ши вертлужной впадины. Края вертлужной впадины представлены передним и задним контурами (рис. 2.6). "Фигура слезы" (1) является рентгенологическим отражением передней части тела седалищной ко­сти и дна вертлужной впадины и хорошо визуализируется на всех передне-задних рентгенограммах.

Рис. 2.7. Схема с боковой рентгенограммы тазобедренного сустава: 1 - симфиз, 2 - шейка бедра,3 - головка бедра, 3а - рентгеновская суставная щель, 4 - седалищный бугор, 5- малый вертел, 6 - задняя поверхность бедренной кости,7 - большой вертел, 8 - передняя поверхность бед­ренной кости (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957).

Латеральный контур "фигуры сле­зы" одновременно является дном вертлужной впадины в области ее ямки (2), он обычно плавно переходит в крышу вертлужной впади­ны (3), соответствующую суставной поверхности. Обращает на себя внимание разница в толщине кортикального слоя этих участков. В то время как компактный слой ямки едва достигает 1 мм, компакт­ный слой крыши представляется значительно более широким и рав­ным нескольким миллиметрам. Рисунок 2.8 сделан с задней части фронтального распила безымянной кости и иллюстрирует анатоми­ческий субстрат приведенных выше рентгеновских деталей. Большая толщина кортикального слоя полулунной поверхности по сравне­нию с ямкой является выражением общей для всего скелета законо­мерности, т.к. нагружаемой частью является лишь полулунная поверхность. При патологических процессах рентгенанатомические соотношения протяженности и толщины кортикальных слоев в этих участках изменяются.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются от­дельно друг от друга. Передний край является продолжением ниж­него края верхней ветви лонной кости и хорошо прослеживается по направлению к верхнему краю вертлужной впадины. Иногда пере­дний и задний края сливаются друг с другом, что бывает при боль­шом наклоне таза кпереди.

Рис. 2.8. Задняя часть фронтального распила вертлужной впадины: 1-"фигура слезы", 2 - ямка вертлужной впадины, 2а - кортикальный слой ямки, З - полулунная поверхность, 4 - кортикальный слой в обла­сти крыши вертлужной впадины, 5 - конусообразное просветление (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957).

Контуры головки бедренной кости всегда четкие и гладкие. При умеренной ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде небольшого углубления с неровными кра­ями (это место прикрепления круглой связки и ошибка принимать его за очаг деструкции). Погружение головки наполовину в суставную впадину характеризует нормальные соотношения в суставе.

При этих условиях между головкой бедренной кости и проек­цией дна вертлужной впадины определяется дугообразное просвет­ление (рис. 2.7.-7а), которое соответствует рентгеновской суставной щели. Пространство между ямкой вертлужной впадины и меди­альной частью головки не есть рентгеновская суставная щель, так как они не являются сочленяющимися нагружаемыми поверхнос­тями. Ширина рентгеновской щели при вытянутой конечности в норме не одинакова на всем протяжении. В наружном отделе у взрослого она представляется более широкой, чем внутренняя ее часть. При отведении бедра рентгеновская суставная щель одина­кова на всем протяжении.

Существуют три качественных признака, характеризующие на рентгенограммах у взрослых нормальные соотношения между голов­кой бедренной кости и суставной впадиной в тазобедренном суста­ве: а) головка бедренной кости располагается кнутри от перпенди­куляра, опущенного от наружного края вертлужной впадины; б) ли­ния Шентона, проводимая по внутреннему краю шейки бедренной кости к верхнему краю запирательного отверстия, дугообразна; в) "фигура полумесяца" проекционно накладывается на нижнемедиаль­ный квадрант головки бедра. Кроме того, существуют количествен­ные показатели рентгенанатомических взаимоотношений в тазобед­ренном суставе, характеризующие его стабильность (рис.2.9): 1) угол вертикального наклона вертлужной впадины (УВН) - это угол, который образуется линией, идущей от края крыши вертлуж­нои впадины до нижнего контура "фигуры слезы" и линией, соединяющей "фигуры слезы" с обеих сторон (у взрослых этот угол равен в среднем 42°);

Рис. 2.9. Рентгенологические критерии, характеризующие стабильность тазобедренного сустава: угол вертикального наклона вертлужнои впадины (1), шеечно-диафизарный угол (2), угол вертикального соответствия (3), угол Виберга (4), степень покрытия головки бедренной кости (а/в).

2) шеечно-диафизарный угол (ШДУ), который определяется меж­ду линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедра, и прямой, проходящей через середину диафиза бедренной кости (у взрослых ШДУ составляет 126°);

3) угол вертикального соответствия (УВС), который образуется между линиями, соединяющими края вертлужнои впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости; вели­чина угла составляет от 70° до 90°;

4) угол Виберга (Wiberg) формируется между линией, идущей от центра головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впа­дины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки (в норме у взрослых этот угол должен быть более 20°);

5) степень покрытия головки бедренной кости (СПГ) - отноше­ние между поперечным размером головки бедренной кости и рассто­янием от внутреннего края головки бедра до наружного края верт­лужной впадины.

Зная нормальные взаимоотношения костей, образующих тазобед­ренный сустав, рассмотрим общие признаки наиболее характерных заболеваний – деформирующего артроза и артрита тазобедренного сустава. На рисунке 2.8 представлена типичная рентгенологическая картина деформиру­ющего артроза тазобедренного сустава.

Рис. 2.10. Схема с рентгенограммы тазобедренного сустава больной с де­формирующим артрозом. Имеются следующие рентгенологические про­явления заболевания сустава: медиальный квадрант головки распола­гается латеральнее фигуры полумесяца, нарушение линии Шентона (что формирует картину подвывиха головки), утолщение кортикального слоя и клювовидное разрастание крыши вертлужнои впадины (оссификат хрящевой губы), деформация головки бедренной кости и сужение рентгенологической суставной щели. (В.С.Майкова-Строганова, Д.Г.Рохлин, 1957).                                                                          

Основными признаками кок­сартроза являются ненормальные соотношения между головкой бед­ренной кости и суставной впадиной; медиальный квадрант головки располагается латеральнее фигуры полумесяца (картина подвыви­ха). Имеются признаки нарушения нормальных соотношений про­тяженности крыши и ямки вертлужной впадины. Крыша вертлуж­ной впадины черепицеобразно нависает над ямкой, образуя подо­бие клюва. Кортикальный слой в крыше вертлужной впадины зна­чительно утолщен. Рентгеновская суставная щель имеет большую протяженность, чем в норме, и снижена в высоту за счет уменьшения хрящевого слоя. Характерным признаком коксартроза является раз­витие оссификатов, которые компенсаторно увеличивают протяжен­ность суставной щели, уменьшают нагрузку на единицу площади суставных поверхностей. Типичной локализаций оссификатов явля­ются: наружный край вертлужной впадины на месте прикрепления хрящевой губы, нижний отдел в области вырезки вертлужной впа­дины и ее дно, нижний и верхний края головки бедренной кости. Вы­раженность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедрен­ном суставе и их индексная оценка представлены в таблице 2.1.

Таблица 2.1

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ

На рис. 2.11 представлена схема типичной картины последствия пере­несенного артрита (как правило, ревматоидного) тазобедренного су­става. Имеется нарушение нормальных соотношений в тазобедренном суставе в обратном обычному подвывиху направлении, а именно: слишком большое погружение головки в вертлужную впадину - тело седалищной кости в области "фигуры слезы" резко истончено и продавлено внутрь, часть дна вертлужной впадины проецируется кнутри от пограничной линии. При этом фигура полумесяца накла­дывается не на медиальный квадрант головки, а на более латераль­ный ее отдел. Наблюдается резкое сужение рентгенологической суставной щели, остеопороз головки бедренной кости, краевые оссификаты головки на месте ее контакта с краями вертлужной впадины.

2.3.1.2. Рентгенологические изменения в зависимости от этиологии коксар­троза

Как известно, коксартроз является полиэтиологическим забо­леванием – в основе его могут лежать различные причины, приводя­щие к дегенеративно-дистрофическому изменению в суставе. В боль­шинстве случаев заболевания, вызывающие артроз, имеют специфи­ческую рентгенологическую картину и несложны для диагностики.

 Рис. 2.11. Схема рентгенограммы тазобедренного сустава с признаками протрузионного коксартроза: 1 - крыша вертлужной впадины, 2 - дорсальная часть внутренней стенки малого таза в области тела подвздошной и тела седалищной ко­стей, 3 - ость седалищ­ной кости, 4 - пограничная линия, 5 - фигура слезы, 6 - фигура полумесяца (дно седалищно-суставной борозды), 7-головка бедренной кости, 8 - шейка бедренной кости, (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957).