Показания и противопоказания к эндопротезированию

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Успехи последних лет в этой области привели к тому, что многие хирурги выполняют органосохраняющие операции достаточно редко и лишь на ранних стадиях коксартроза (как правило, диспластической этиологии) или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) и скорее говорят о противопоказаниях к артропластике нежели о показаниях к ней.

Эндопротезирование тазобедренного сус­тава наиболее часто выполняется по поводу деформирующего артроза различной этиологии, последствий АНГБК, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является ликвидация болевого синдрома,  улучшение функции сустава и качества жизни [3].

Обшепризнанными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

· двусторонний деформирующий артроз II-III степени;

· односторонний деформирующий артроз III степени;

· деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности;

· односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз контрлатерального;

· двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева);

· асептический некроз головки бедренной кости III-IY степени;

· посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины;

· перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет;

· опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Следует отметить, что приведенные показания к операции являются устоявшимися и сформировались достаточно давно еще в тот период, когда к эндопротезированию относились как к возможному последнему варианту оказания медицинской помощи в связи с отсутствием качественных имплантатов и продолжительных наблюдений за больными после операции [Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. 1997]. Современное состояние артропластики позволяет с большим оптимизмом смотреть в будущее. Так, по данным Шведского регистра (1998) через 10 лет после операции 95,5% больных сохраняют имплантированный им искусственный цементный сустав и 87,2% - бесцементый. Поэтому в настоящее время при определении показаний к эндопротезированию учитывают не столько стадию заболевания, сколько выраженность болевого синдрома, степень нарушения функции конечности, эффективность физиотерапевтического лечения, частоту и результативность приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимость  использования дополнительных средств опоры и степень снижения повседневной физической активности больного, отсутствие перспективы других методов лечения заболевания тазобедренного сустава. Индивидуальный подход к оценке состояния пациента приводит к тому, что операция может быть выполнена и при одностороннем коксартрозе 2 степени при наличии устойчивого болевого синдрома, рентгенологически доказанных признаках поражения сустава и отсутствии эффекта от консервативного лечения у лиц пожилого возраста. Накопленный опыт лечения больных с АНГБК показал, что корригирующая межвертельная остеотомия показана при секторе поражения головки не более 100°, величине импакции нагружаемой поверхности головки бедренной кости не более 4 мм и амплитуде движений более 90°. Во всех других случаях по первичным показаниям целесообразно выполнять эндопротезирование сустава. Изучение отдаленных результатов переломов шейки бедренной кости выявило, что эффективность остеосинтеза зависит от локализации перелома, времени, прошедшего после травмы и способа фиксации. В целом, частота неудовлетворительных результатов (развитие ложного сустава, асептический некроз, коксартроз) достигает 30%. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости является наименее благоприятным и может служить показанием к первичному протезированию даже у лиц среднего возраста (рис. 2.23). Также показанием к операции является атрофический (болтающийся) ложный сустав шейки бедренной кости (рис. 2.24). Вероятность консолидации даже после сложных костно-пластических операций невелика и для обеспечения опороспособности конечности целесообразно выполнять эндопротезирование сустава независимо от возраста пациента.

Рис. 2.23. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава. Больной Н., а - субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедренной кости; б – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (бесцементная чашка, ножка цементной фиксации – гибридный вариант).

Рис. 2.24. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава. Больной И., а – атрофический ложный сустав через 1 год после перелома и остеосинтеза шейки бедренной кости; б – артропластика тазобедренного сустава (тотальное гибридное эндопротезирование).

Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

· невозможность самостоятельного передвижения;

· тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атрио-вентрикулярная блокада III ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);

· патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени;

· воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;

· несанированные очаги хронической инфекции;

· перенесенный сепсис /генерализованная инфекция, с наличием даже санированных метастатических очагов;

· гемипарез на стороне планируемой операции;

· выраженная остеопения;

· полиаллергия;

· отсутствие костно-мозгового канала бедренной кости.

Кроме того, существуют относительные противопоказания к операции, такие как обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний, печеночная недостаточность, гормональная остеопатия, ожирение III степени. Ожирение рассматривается как отягчающий фактор для эндопротезирования в связи с высокой механической нагрузкой на имплантат, однако ближайшие результаты операции были аналогичны остальным группам оперированных больных, а стойкое снижение болевого синдрома, повышение физической активности пациентов являются благоприятным фактором для снижения веса. Некоторые авторы к противопоказаниям к операции относят технические трудности установки эндопротеза (искривленный или очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости и т.д.), однако по мере накопления опыта эндопротезирования, появления новых технических устройств для компенсации врожденных (или приобретенных) нарушений анатомического строения области тазобедренного сустава, такие случаи встречаются все реже.

Справочная литература

1. Доэрти М., Доэрти Д.//Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск, Тивали. – 1993. – 144 с.

2. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. – СПб. «ЛИТО Синтез». 1997. – 291 с.

3. Корнилов Н.В., Москалев В.П., Войтович А.В., Эпштейн Г.Г. Показания к эндопротезированию при заболевания и последствиях травм суставов конечностей. СПб., 1996. – 10 с.

4. Коссинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. – Медгиз, 1961. – 196 с.

5. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957

6. Маркс В.О.//Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). – Минск, Наука и техника. – 1978. – 508 с.

7. Eckrich SG, Noble PC, Tullos HS: Effect of rotation on the radiograph­ic appearance of the femoral canal. J Arthroplasty 9:419-26,1994.

8. Fessy MH, Seutin B, Bejui J: Anatomical basis for the choice of the femoral implant in the total hip arthroplasty. Surg Radiol Anat 19:283-286,1997.

9. Khang G, Choi K, Kim CS, Yang JS, Bae TS.: A study of Korean femoral geometry. Clin Orthop Relat Res. 2003 Jan;(406):116-22.

10. Laine HJ, Lehto MU, Moilanen T: Diversity of proximal femoral medullary canal. J Arthroplasty 15:86-92,2000.

11. Massin P, Geais L, Astoin E, et al: The anatomic basis for the concept of lateralized femoral stems: A frontal plane radi­ographic study of the proximal femur. J Arthroplasty 15:93-101, 2000.

12. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, et al: The anatomic basis of femoral component design. Clin Orthop 235:148-165,1988.

13. Priolo F. Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. – Milan, Italy: GPAnet, 2002. 378 p.

14. Reikeras O, Bjerkreim I, Kolbenstvedt A: Anteversion of the acetabulum and femoral neck in normals and in patients with osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand 54:18-23,1983.

15. Reikeras O, Hoiseth A: Femoral neck angles in osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand 53:781-784,1982.

16. Ritter MA, Fechtman RW, Keating EM, Faris PM.: The use of a hip score for evaluation of the results of total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1990 Jun;5(2):187-9.

17. Rosson JW, Surowiak J, Schatzker J, Hearn T: Radiographic appearance and structural properties of proximal femoral bone in total hip arthroplasty patients. J Arthroplasty 11:180-183,1996.

18. Sugano N, Noble PC, Kamaric E: Predicting the position of the femoral head center. J Arthroplasty 14:102-107,1999.

19. Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al: The morphology of the femur in developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 80B:711-719,1998. 

20. Wyss TF, Clark JM, Weishaupt D, Nötzli HP.: Correlation Between Internal Rotation and Bony Anatomy in the Hip. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb 6; [Epub ahead of print].

21. Yang P, Wang C, Wang K.: Effect of morphological changes in proximal femur on prothesis selection of total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006 Apr;20(4):448-50.

22. Yang P, Wang CS, Wang KZ, Shi ZB, Gong FL.: Selection of femoral prosthesis in total hip replacement for ankylosing spondylitis. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005 Dec;25(12):1468-73.

23. Yeung Y, Chiu KY, Yau WP, Tang WM, Cheung WY, Ng TP.: Assessment of the proximal femoral morphology using plain radiograph-can it predict the bone quality? J Arthroplasty. 2006 Jun;21(4):508-13.