ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Б ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях улучшения медицинской помощи детям с дефектами зрения утверждены дополнения к штатным нормативам меди­цинского персонала детских городских поликлиник, предусмат­ривающие должности врачей-офтальмологов в специализиро­ванных дошкольных учреждениях из расчета одна должность на 200 слабовидящих детей и одна должность медсестры-ортоптистки на 25 слабовидящих детей (приказ Минздрава СССР от 2.02.78 г. № 95).

На должность врача-окулиста в специализированное дошколь­ное учреждение с глазной патологией назначаются врачи, про­шедшие специализацию по детской офтальмологии. На должно­сти сестер-ортоптисток назначаются педиатрические медицин­ские сестры, прошедшие специальную офтальмологическую подготовку.

Изучение контингентов детей врач осуществляет на основе комплекса офтальмологических, общеклинических и педагоги­ческих исследований.

Офтальмологические исследования включают: проверку зре­ния, внешний осмотр и биомикроскопию глаз, обратную и пря­мую офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, скиаскопию, оф­тальмометрию, исследование на синоптофоре, цветотесте, маку-лотестере, конвергенцтренере. При необходимости дополнитель­но проводят электрофизиологические исследования.

Исследование остроты зрения проводят по таблицам Д.А.Сивцсва и Е.М.Орловой с расстояния 5 м до и после оптической кор­рекции.

Монокулярную зрительную фиксацию исследуют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе.

Офтальмохромоскопию проводят с помощью офтальмохромоскопа А.М.Водовозова по его же методике (1960, 1963, 1969). При этом оказывается возможным выявление изменений в маку-

лярной области, что имеет большое значение для дифференци­альной диагностики амблиопии.

Биомикроскопию осуществляют на стационарной щелевой лампе. Она дает возможность судить о состоянии преломляю­щих сред глаза, что имеет немаловажное значение в диагностике амблиопии.

Рефракцию исследуют при помощи скиаскопии с расстояния 1 м в условиях циклоплегии 0,5 % раствором атропина в течение 4 дней. Степень астигматизма и направление главных меридиа­нов определяют на офтальмометре ОФ-3.

Угол отклонения косящего глаза определяют методом Гиршберга. На синоптофоре определяют способность к бифовеальному слиянию изображений объектов, наличие функциональной скотомы, фузионные резервы (Т.П.Кащенко, 1963).

Характер зрения при двух открытых глазах выявляют на цвето­вом приборе (Е.М.Белостоцкий и С.Я.Фридман. 1962) с помо­щью растровых очков (стекол Боголини).

Для исследования феномена Гайдингера пользуются поляриза­ционным макулотестером.

Ковергенцию проверяют конвергенцтренером.

Результаты обследования записываются в историю болезни по следующей схеме:

1. Фамилия, имя.

2. Возраст (дата рождения).

3. Домашний адрес.

4. Дата первичного осмотра.

5. Жалобы.

6. Диагноз.

7. Анамнестические данные:' время появления косоглазия или
обнаружения снижения остроты зрения, предполагаемые фак­торы, способствовавшие заболеванию, наследственность, прово­дившееся ранее лечение амблиопии, косоглазия, какое и насколь­ко эффективно, время начала лечения.

8. Острота зрения без коррекции и с коррекцией (детские таб­лицы).

9. Характер зрения для дали и близи.

10. Объем движения глазных яблок.

11. Величина угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без очков.

12. Характеристика косоглазия.

13. Наличие или отсутствие гипер- или гипоабдукции (-аддук­ции), степень.

14. Периметрия.      

15. Исследование на синоптофоре.

16. Состояние конвергенции.

17. Исследование феномена Гайдингера.

18. Состояние монокулярной фиксации.

19. Состояние переднего отдела и сред глаза.

20.Офтальмобиомикроскопия.

21.Состояние глазного дна при обратной и прямой офтальмо­скопии.

22. Состояние глазного дна при офтальмохромоскопии.

23.Клиническая рефракция.

24.Данные офтальмометрии.

Общеклинические исследования проводятся в условиях специ­ализированного детского сада по общепринятым методикам спе­циалистами разного профиля районной детской поликлиники, к которой относится специализированный детский сад.

Педагогические исследования проводятся психологом, логопе­дом и тифлопедагогом в процессе специальных игр и упражне­ний, носящих диагностический характер. На основе полученных данных составляется психолого-педагогическая характеристика.

Медицинские работники, психолог и учителя-дефектологи об­суждают полученные клинические и психолого-педагогические данные ребенка и разрабатывают совместно комплексную про­грамму помощи ребенку. При этом ведущими будут требования лечебного процесса, а психолого-педагогическая работа строится с учетом этих требований.

СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Повышение остроты зрения у детей, страдающих амблиопией (при косоглазии и без косоглазия), до возрастной нормы состав­ляет цель медико-педагогических мероприятий в условиях глаз­ного специализированного дошкольного учреждения. Для быст­рого и полного устранения амблиопии применяются различные способы офтальмологического воздействия в сочетании с обще­укрепляющими мероприятиями и лечением сопутствующих за­болеваний. Последовательность методов лечения амблиопии оп­ределяется на основе состояния зрительного анализатора с уче­том вида и устойчивости зрительной фиксации и применительно к возрасту и интеллекту ребенка.

К лечению амблиопии приступают после проверки правильно­сти оптической коррекции аномалии рефракции.

Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя: плеоптические методы, организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболева­ний, общеоздоровительиые мероприятия.

Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, локаль­ный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова, метод отрицатель­ных последовательных образов Кюпперса на большом безре­флексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла (Campbell), основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М.Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексоте­рапия, занятия на локализаторе-корректоре (и других приборах этого типа), коррекционно-педагогические упражнения.

Прямую окклюзию осуществляет сестра-ортоптистка по назна­чению врача. В дошкольном возрасте прямую окклюзию назначгют практически всем больным с амблиопией, независимо от вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребенка. Ис­ключение составляют дети с нистагмом, которым либо совсем не

назначают окклюзию, либо назначают ее на 2 часа ежедневно. Выбор того или иного варианта зависит от степени нистагма.

Чем раньше начата прямая окклюзия, тем, как правило, лучше результаты лечения амблиопии.

Целью постоянного выключения ведущего глаза при наличии косоглазия является не только достижение одинаковой остроты, зрения обоих глаз, по и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее (Э.С.Аветисов, 1977).

Детям, у которых острота зрения амблиопичного глаза достига­ет 0,7-0,8, окклюзионную повязку заменяют непрозрачным цел­лофаном, который наклеивают на очковое стекло.

После повышения и закрепления остроты зрения ранее амблиопичного глаза на уровне возрастной нормы и перехода моноку­лярного характера зрения в альтернирующий продолжитель­ность окклюзии постепенно уменьшают, назначая ее 2-3 раза в неделю, и постепенно, с учетом результатов контроля остроты зрения, отменяют. Остроту зрения обоих глаз и состояние зри­тельной фиксации проверяют через неделю.

Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956). Он рекомендует проводить обратную окклюзию (в те­чение 2-4недель) до начала лечения амблиоппии с устойчивой не­правильной фиксацией для ее ослабления.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову проводят на монобиноскопе и на большом безре­флексном офтальмоскопе со специальным устройством, при не­обходимости одновременно с прямой окклюзией. В общей слож­ности проводят 100-130 сеансов (1-2 сеанса в день) с перерыва­ми от 2 до 7 дней, назначаемыми больным индивидуально после каждых 20-25 лечебных дней.

Лечение амблиопии методом отрицательного последовательно­го образа. Лечение проводят по Кюпперсу в модификации Э.С.Аветнсова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову больного фиксируют па подставке большого безрефлексного оф­тальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повяз­кой. После получения отчетливой картины глазного дна при ми­нимальной интенсивности освещения добиваются такой уста-

10

новки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (кругло­го тест-объекта 0,3 - 0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.

При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Боль­ной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, по­ка тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика па центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивный засвет сетчатки в течение 15 с, для чего рукоятку трансформатора пере­водят в среднее положение. Затем больной быстро пересаживает­ся (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, по­лотно 50x50 см) и смотрит на экран, расположенный на расстоя­нии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана имеется красная фикса­ционная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно кон­цом указательного пальца ведущей руки.

Чтобы увеличить длительность отрицательного последователь­ного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом про­должительность освещения должна быть больше продолжитель­ности затемнения (3—4 с — освещение, 1-2 с — затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран.

Выключатель лампы находится в руке больного.

После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.

Общий засвет заднего полюса сетчатки с использованием крас­ного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко не­устойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4-летиего возраста с любой фиксацией, детей 5-6 лет с резко неустойчивой фиксацией и детей 5-6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.

11

Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а так­же перерывы — такие же, как и при лечении методом локально­го «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В це­лях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских са­дах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер-ортоптисток. В отдельных случа­ях (при плохо выраженной макуле) указанные засветы проводят­ся при расширенном зрачке.

Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутри­черепное давление, злокачественные новообразования, двига­тельное беспокойство.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ-стимуляция). Активно используется для лечения амблио­пии метод (Campbell R, Hess R. с соавт., 1978), основанный на контрастно-частотных стимулах. Метод получил название КЭМ-стимуляции по имени его автора и заключается в наблюде­нии амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 обо­рота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), с шириной полос, изменяющейся от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.

В.М.Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ-стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора — «Иллюзион».

Ребенок в течение 7-10 минут наблюдает за вращающимися ре­шетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необ­ходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемо­го рисунка: клиновидные черно-белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в про-

12

цессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуаль­ного подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимос­ти от степени амблиопии.

Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздей­ствие. На курс 20-25 10-15-минутных сеансов. КЭМ-стимуляция может применяться самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.

Рефлексотерапия. Электропунктурная рефлексотерапия явля­ется разновидностью рефлексотерапии — лечебного метода, ши­роко используемого в настоящее время в практической медици­не. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностыо и широким диапазоном действия, а также с мно­гофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функ­ции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоров­ление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возрас­та ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости.

Способ лечения амблиопии с использованием электропунктурной рефлексотерапии разработай в отделении медико-биологи­ческих проблем совместно с кафедрой глазных болезней Рижско­го медицинского института (проф. Ф.Г.Портнов, проф. И.В.Валькова, к.м.и. О.Ю.Нюренберг).

Показания: амблиопия любого вида, независимо от степени и состояния фиксации.

Противопоказания к электропунктуре у детей до 7 лет: ост­рые воспалительные и инфекционные заболевания, заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации, ак­тивная форма туберкулеза, злокачественные новообразования, эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, двигательное беспокойство.

Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотера­пии.

В период проведения курса электропунктуры не следует давать больным лекарственные препараты, изменяющие активность

13

нервной системы (снотворные, транквилизаторы, психотропные и т.д.). Не рекомендуется проводить физиотерапевтические и бальнеологические процедуры.

Лечение проводят с помощью отечественных приборов для электропунктуры («Рефлекс-3», «Светлана» и др.).

Воздействие наточки акупунктуры проводят постоянным элект­рическим током. При этом силу тока доводят до появления легко­го покалывания, жжения в месте воздействия, о чем пациент сооб­щает врачу. Для точек общего воздействия этот момент соответст­вует силе тока в пределах 30-80 мкА, а для местных точек облас­ти глаза — 15-30 мкА. В случаях симметричного расположения точек воздействие проводят с обеих сторон. Продолжительность воздействия па каждую точку 50 секунд— 1 минута. При этом воз­действие па местные точки области глаза проводят током положи­тельной полярности, а на точки общего действия —током отрица­тельной полярности. В течение каждого сеанса воздействие прово­дят на 3-4 точки. Курс лечения состоит из 5-6 сеансов.

Лечение на локализаторе-корректоре. Упражнения в локали­зации целесообразно проводить после того, как в процессе лече­ния амблиопии получена центральная фиксация, а также при амблиопии с неустойчивой фиксацией. В первом случае эти упраж­нения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым цент­ральную фиксацию, во втором — придают фиксации более ус­тойчивый характер, позволяя в дальнейшем проводить лечение с помощью локальных воздействий на центральную ямку сетчат­ки.

Для упражнений в локализации применяют специальный при­бор — локализатор-корректор. Это плоский ящик с рядом отвер­стий в крышке. Отверстия попеременно освещаются с помощью специального кнопочного устройства. Больной должен, пользу­ясь одним амблиопичным глазом, закрывать освещенное отвер­стие концом указательного пальца. В таком виде прибор действу­ет как локализатор.

Для использования прибора в качестве корректора к локализатору приложены пластины, которые можно накладывать на крышку. На поверхности пластин изоляционным лаком нанесены

14

контурные рисунки. Пациент должен обводить их электро­дом-карандашом. Когда конец карандаша сходит с линии рисун­ка, раздается сигнальный звонок. Задача состоит в том, чтобы в процессе длительных упражнений добиться безошибочного об­ведения рисунков.

Упражнения на локализаторе-корректоре проводят ежедневно по 15-20 минут, всего 20-30 упражнений.

Лечение на хейроскопе. Упражнения на хейроскопе проводят­ся для улучшения зрения косящего глаза при легких степенях амблиопии. Методика работы следующая. Больной лучшим глазом наблюдает с помощью зеркала прибора изображение рисунка, ус­тановленного в кассете и одновременно под контролем амблиопичного глаза воспроизводит рисунок на чистом листе бумаги, укрепленном на панели прибора. Упражнения на хейроскопе про­водятся ежедневно по 5-10 минут под контролем педагога и сестры-ортоптистки.

Лечение на макулотестере. Прибор предназначен для иссле­дования области желтого пятна сетчатки и для лечения амблиопии. Действие прибора основано на использовании поляризаци­онных свойств нервных волокон, радиально покрывающих сет­чатку в области желтого пятна. Благодаря поляризационным свойствам указанной области сетчатки при работе на приборе возникает энтоптическое явление, названное феноменом Гайдингера. Суть явления заключается в том, что при рассматривании равномерно светящейся поверхности через вращающийся поля­ризационный фильтр глаз замечает световую фигуру, имеющую форму двух размытых треугольников. Острые углы треугольни­ков сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру назы­вают «щетками» или «кисточками» Гайдингера. Для ее определе­ния и используют поляризационный макулотестер.

Методика лечения такова. Больной смотрит амблиопичным гла­зом (при выключенном другом) через окуляр па фоновую плос­кость включенного прибора и сообщает о появлении «щеток». Чтобы убедиться в том, что пациент действительно видит фено­мен Гайдингера, его просят описать вид «щеток», назвать их цвет и направление вращения. При неправильной фиксации «щетки» появляются в стороне от центра тестовой фигуры. Больному

15

предлагают совмещать фигуру «щеток» с центром тестовой фи­гуры и «удерживать» ее в указанном положении в течение 5-10 минут. Упражнения проводят ежедневно; всего на курс от 20 до 30 таких упражнений.

На общеобразовательных занятиях, в игровой деятельности и деятельности детей и быту проводятся коррекциошю-педа гогические упражнении с использованием специально разра­ ботанных педагогических пособий. Эти упражнения проводят­ся ежедневно, по расписанию.

В условиях специализированных дошкольных учреждений об­щеобразовательная подготовка, игры и деятельность детей в бы­ту осуществляются в тесной взаимосвязи с лечебными меропри­ятиями. В процессе воспитания и лечения учитываются разно­сторонние возможности каждого ребенка.

Слияние или сочетание педагогического и лечебно-офтальмо­логического воздействия является одним из наиболее существен­ных специфических принципов работы в специализированных дошкольных учреждениях. Оно позволяет, с одной стороны, из­влекать лечебный эффект из самих общеобразовательных заня­тий, а с другой — проводить лечебные воздействия без ущерба для учебно-воспитательной работы.

Нами были разработаны специальные методики доступных для детей зрительных нагрузок. Зрительные нагрузки — это система коррекционно-педагогичсских мероприятий, направленных на повышение зрительных функций амблиопичного глаза. Одна часть их используется для повышения остроты зрения, другая — для зрительной гимнастики.

Все умения и знания, полученные на занятиях и в игровой дея­тельности, закрепляются в повседневной жизни детей.

Приведем примеры заданий и упражнений для повышения ост­роты зрения в соответствии с рекомендациями Л.А.Григорян.

Комплекс игр и упражнений для детей младшего дошкольно­го возраста.

Острота зрения — 0,04.

1. Раскрашивание крупных деталей рисунка (4 см) в основные
цвета --- красный, оранжевый, зеленый,

2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.

16

3. Наклеивание крупных аппликаций (4 см).

4. Плетение ковриков из широких полос (3-4 см) ярких

цветов.

5. Сборка строительных конструкций из крупных деталей.
Острота зрения — 0,05-0,1.

 

1. Раскрашивание более мелких деталей рисунка (2-3 см).

2. Выполнение аппликационных работ (2-3 см).

3. Плетение ковриков из полос шириной 2 см.   

4. Работа с конструкторами.

5. Рассматривание рисунков крупного размера.

6. Игры с мозаикой.
Острота зрения — 0,2-0,3.

 

1. Раскрашивание мелких деталей рисунка.

2. Аппликации (размером менее 2 см).

3. Плетение ковриков из полос шириной менее 2 см.

4. Конструирование из мелких деталей.

5. Обнаружение простых ошибок в рисунке (машина без колес).

6. Построение рисунков из мозаики.

7. Лепка из пластилина на наглядном материале (овощи, фрукты).

  8. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску.

Острота зрения — 0,4 и выше.

1. Рисование круга, треугольника, раскрашивание их, обведе­ние контуров мелких рисунков через тонкую бумагу.

2. Наклеивание аппликаций до 1 см.

3. Плетение ковриков из полос до 1 см.

4. Конструирование из мелких деталей.

5. Обнаружение ошибок в рисунке с мелкими деталями (дом
без трубы).

6. Построение мелких рисунков из мозаики.

7. Лепка из пластилина мелких фигур.

8. Нанизывание па леску бус размером менее 1 см.
Комплекс игр и упражнении для детей старшего дошколь­ ного возраста.

Острота зрения — 0,04.           ,

1. Раскрашивание крупных деталей усложненных рисунков
(животные).

2. Обведение контуров крупного рисунка через тонкую бумагу.

3. Плетение ковриков из полос основных цветов и их оттенков

17

(ширина полос до 2 см).

4. Лепка крупных животных из пластилина.

5. Работа с крупным строительным материалом.
Острота зрения — 0,05-0,1.

 

1. Раскрашивание более мелких деталей рисунков и обведение
контуров рисунков через тонкую бумагу.

2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1,5 см.

3. Лепка из пластилина более мелких фигур.

4. Работа с пластмассовым конструктором.

5. Работа с мозаикой.

6. Нанизывание бус основных цветов диаметром до 1,5 см на
леску.

7. Обнаружение различий в двух крупных рисунках.
Острота зрения — 0,2-0,3.

1. Обведение мелких деталей рисунка через тонкую бумагу и
раскрашивание их, не выходя за контуры. Рисование геометриче­ских фигур.

2. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной до 1 см.
3'. Лепка мелких фигур.

4. Работа с более мелким конструктором.

5. Построение рисунков из мозаики.

6. Нанизывание бус диаметром до 1 см на леску, чередуя по цвечу.

7. Обнаружение ошибок в рисунке.

8. Разгадка ребусов в детских журналах.
Острота зрения — 0,4 и выше.

1. Работа с тетрадью в клетку, обведение клетки, ее закрашива­ние, не заходя за контуры.

2. Составление орнамента из клеток.

3. Плетение ковриков из полос цветной бумаги шириной 0,5 см
и менее.

4. Лепка мелких фигур.

5. Работа с мелким конструктором.

Зрительные нагрузки подбираются педагогами так, чтобы они одновременно удовлетворяли лечебно—офтальмологическим и педагогическим требованиям, то есть вызывали у детей интерес к занятиям и способствовали решению конкретных лечебных за­дач. Например, для лучшего восприятия предметных и сюжет-

18

ных картинок детьми с низкой остротой зрения (до 0,3-0,4) спе­циально подбираются оптимальные хроматические и ахромати­ческие соотношения изображаемых предметов и их частей.

При планировании коррекционно-восстановительных занятий учитывается функциональная мобильность сетчатки (повышение ее цветочувствительности в дневные часы и светочувствительно­сти — в утренние и вечерние часы).

Зрительные нагрузки назначаются врачом-офтальмологом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации. Офталь­мологические осмотры с целью подтверждения или переназначе­ния зрительных нагрузок проводят один раз в две педели.

Педагог и тифлопедагог являются первыми помощниками вра­ча-офтальмолога в правильном выборе учебно-наглядных посо­бий для проведения занятий со зрительными нагрузками.

Слияние лечебного и педагогического воздействия при лечении и воспитании больных детей становится возможным после целе­направленной инструктивно-методической подготовки педагоги­ческого коллектива в области решения офтальмологических за­дач.

Следующим этапом в лечении больных с амблиопией и косо­глазием является восстановление сенсорно-моторных механиз­мов, обеспечивающих объединенную деятельность обоих глаз. Основным лечебным средством на этом этапе являются ортоптические и диплоптические упражнения, которые назначаются по медицинским показаниям.  

В литературе разные авторы приводят различные значения ми­нимальной остроты зрения, при которой целесообразно начинать ортоптические упражнения (от 0,1-0,2 до 0,4-0,5).

Ортопто—диплоптическое лечение включает систему трениро­вочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения.

Практика показывает, что лечение косоглазия тем эффективнее, чем раньше оно начато. Однако применение традиционных ортоптических методов к детям младшего дошкольного возраста на­талкивается на определенные трудности. Работа на лечебной ап­паратуре требует от детей таких действий, таких реакций, кото­рые они не в состоянии обеспечить в раннем возрасте из-за от-

19

сутствия речевого общения, непонимания ряда диагностических заданий врача-офтальмолога. Поэтому лечение ортоптическими методами младших дошкольников, как правило, не проводится.

К лечению приступают обычно в возрасте 5-6 лет, когда у ре­бенка успевают закрепиться неправильные условно-рефлектор­ные связи и стойкие анормальные бинокулярные функции, что, естественно, отрицательно сказывается на эффективности лече­ния.

Специализированный детский сад содержит в себе в этом смысле весьма благоприятные возможности. Раскрыть и исполь­зовать эти возможности в интересах обеспечения наибольшего лечебного эффекта является задачей и врачей, и педагогов.

Более того, в условиях специализированного детского сада ока­зывается возможным не только жестко фиксировать появляющи­еся у детей новые умения и способности, но и ускорять их появ­ление. Это подтверждает предложенная нами система предаппаратной подготовки детей. Эта система предусматривает форми­рование у детей адекватных зрительных восприятий и представ­лений, зрительного внимания и памяти, образного и словес­но-логического мышления и т.д. Перечисленные задачи решают на занятиях, которые проводят тифлопедагоги. Содержание заня­тий по развитию зрения и зрительного восприятия разработано в лаборатории содержания и методов обучения детей с нарушени­ем зрения ИКП РАО (автор Л.И.Плаксина). Все занятия носят иг­ровой характер.

Дошкольники любят дидактические игры, которые их увлекают и доставляют им удовольствие. Благодаря такой занимательности дидактические игры активизируют развитие способностей и фор­мирование знаний, навыков и умений.

Игровое действие дидактической игры служит не только усиле­нию активности ребенка, но и способствует коррекции зрения и зрительного восприятия. В процессе такой игры также происхо­дит компенсация зрительной недостаточности за счет включения сохранных анализаторов, речи и мышления.

В дидактических играх совершенствуется опыт детей по усвое­нию сенсорных эталонов, их дифференциации, классификации, а также использованию этих эталонов в характеристике реальных

20

предметов и явлений.

Увлечение маленького ребенка игрой повышает способность к произвольности внимания, обострению наблюдательности, более точному восприятию, осмыслению знаний.

В процессе методически правильно построенной игровой дея­тельности обеспечивается активизация зрительных функций, тренировка аккомодационного аппарата и глазодвигательных мышц.

Так, ступенька за ступенькой, ребенок овладевает необходимы­ми для «работы» на аппаратах умениями и навыками. Творческой задачей воспитателей является постоянное определение функ­ций, лежащих в зоне ближайшего развития каждого ребенка, и формирование стратегии и тактики обучения каждого ребенка с учетом его индивидуальных возможностей.

Одной из важнейших задач педагогов является подготовка де­тей к аппаратному лечению, с тем, чтобы дети понимали суть тех тренировочных заданий, тестов, которые им предъявляются в процессе лечения.

При наличии угла косоглазия назначаются ортоптические уп­ражнения, целью которых является получение одновременного зрения вместо монокулярного, восстановление бифовеалыюго слияния и. развитие фузионных резервов.

При симметричном положении глаз, которое достигается благо­даря оптической коррекции или операции, проводятся диплоптические упражнения. Задача диплоптических упражнений заклю­чается в восстановлении бинокулярного слияния в естественных условиях.

Для лечения косоглазия применяются следующие методики:

— упражнения по восстановлению одновременного и бифовеального слияния на синоптофоре;

— метод бинокулярных последовательных образов;

— упражнения по развитию фузионных резервов на синопто­форе;

— упражнения по развитию фузионных резервов и бинокуляр­ного зрения на призменном устройстве с использованием би­призмы переменной силы типа бипризмы Ландольта-Гершеля,
офтальмокомпенсатора ОКП-1;

21

— способ развития устойчивости фузии на приборе ППФ;    

— упражнения по усилению разобщения («прочности») между
аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации);

— способ восстановления механизма бификсации;

— способ цветных светофильтров (различной плотности и дли­ны волны);

— пенализация (как элемент диплоптики);

— хирургическое лечение.

Упражнения по восстановлению одновременного и бифове­ ального слияния на синоптофоре. Бели при исследовании на синоптофоре больной будет видеть только один объект или отме­чать исчезновение одного из объектов во время перемещения оп­тических головок, то назначают упражнения по восстановлению бифовеалыюго слияния.

Суть их заключается в быстром попеременном или одновре­менном раздражении центральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) на­именьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и_? по­переменно их выключая и перемещая оптические головки, при­дают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем помещают в кассеты объек­ты для слияния угловым размером 30, 7 или 5 (начинают с более крупных).

Закрепляют оптические головки фиксаторами и включают авто­матическое мигающее освещение. Частоту миганий (8, 6, 4, 3, 2 в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональной скотомы, то методику изменяют: обоим глазам под объективным углом косо­глазия одновременно предъявляют те же объекты в состоянии ос­цилляции. По мере восстановления способности сливать моноку­лярные изображения крупных объектов, переходят к объектам меньшего размера. При появлении неустойчивого бифовеального слияния назначают упражнения, во время которых осуществля­ется одновременное автоматическое мигание. обоих объектов. Всего проводят 20^0 и более таких упражнений по 10-15 минут

22

ежедневно или через день.

Метод бинокулярных последовательных образов. В боль­шой безрефлексный офтальмоскоп вводится тест-объект — ша­рик диаметром 5-7 мм с боковым, горизонтально расположен­ным стержнем длиной 3-5 мм (Т.П.Кащенко, 1966). Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения достаточно отчетливой картины глазного дна просят больного смотреть на шарик, что­бы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 секунд при максимальной яркости лампы прибо­ра или поворотом рукоятки реостата на середину делений шка­лы производят раздражение заднего, полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процеду­ру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом). Причем, при раздражении правого глаза контрольный стержень шарика направлен в правую сторону, а при раздражении левого глаза — в левую.

После этого больной переводит взор на белый экран (разме­ром примерно 50x50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нем два последовательных образа при прерыви­стом освещении экрана. Каждый последовательный образ име­ет вид темного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с бо­ковой полоской. В ряде случаев один из последовательных об­разов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставится задача добиться в процессе упражне­ний устойчивого бинокулярного слияния последовательных об­разов.

Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последова­тельных образов проводится в условиях прерывистого освеще­ния фона, причем фаза освещения составляет большую долю всего времени смены света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последователь­ный образ.

После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 20—30 таких

23

упражнений, ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синопто форе. При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

Устанавливают и кассеты прибора объекты для слияния и, попе­ременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются устано­вочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости оттого, какие фузионные резервы — положительные или отрицательные следует разви­вать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слив­ши