Этиология, патогенез, симптоматика степеней отморожения

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

 

Сестринский уход за пациентами с отморожениями

34.02.01 Сестринское дело среднее профессиональное образование по программе подготовки специалистов среднего звена (базовая подготовка)

Специальность: 

                            

 

Форма обучения: очно-заочная           Курс: 4      Группа: 252-в

Выполнила студентка ____________ Исакова Александра Валерьевна

                                         (подпись)

Руководитель      ___________            Косимова Оксана Ирфановна

                                         (подпись)

Рецензент            ___________ ________________________________

                                   (подпись)                            (ФИО полностью)

 

г. Череповец

2019 год

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………….	3
ГЛАВА 1. Теоретические аспекты отморожения и роли медсестры в лечении данных пациентов………………………………………………..	6
1.1 Этиология, патогенез, степени отморожений…………………………	6
1.2 Диагностика, лечение и профилактика отморожений…………………	15
1.3 Сестринский процесс при отморожениях……………….……………	2
ГЛАВА 2. ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ С ОТМОРОЖЕНИЯМИ НА БАЗЕ МЕДСАНЧАСТИ « СЕВЕРСТАЛЬ»………	26
2.1 Оценка деятельности сестринского персонала со стороны пациентов..	26
2.2 Деятельность медицинской сестры в осуществлении сестринского ухода за пациентами с отморожениями…………………………………….	35
2.2 Рекомендации……………. ………………………………………………	36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………	38
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………….….	41
ПРИЛОЖЕНИЯ……..………………………………………………………..	43

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Отморожение (обморожение) представляет собой местное поражение кожного покрова и глубоко расположенных под ним тканей, возникающее вследствие воздействия низких температур. Чаще всего происходят отморожения пальцев (в 95% случаев; это происходит оттого, что под влиянием холода в них быстрее всего нарушается кровообращение), ушных раковин, носа. Значительно реже происходит отморожение крупных участков тела (например, ягодиц, живота) и участков конечностей, расположенных выше голеностопного и лучезапястного суставов. Обычно такие поражения оканчиваются летальным исходом [14].

Проблема актуальна тат как преимущественно холодовые травмы возникают зимой, когда температура на улице опускается ниже отметки в -10 градусов. Однако при длительном пребывании вне помещения на сильном ветре или в условиях повышенной влажности их можно получить также осенью и весной, когда температура воздуха близка к нулевой отметке. Как правило, отморожениям сопутствует общее переохлаждение организма [7].

В России, согласно недавно опубликованным данным, в результате природных катастроф в большей степени страдает население Якутии, Ставропольского и Краснодарского краев, Приморья. Для жителей нашей страны основную опасность представляет холод – сильные морозы часты на большей части территории. Ежегодно в результате переохлаждения погибают более полутора тысяч человек, большинство из которых – мужчины старше 20 лет [20].

Смертельные исходы от отморожений среди мужчин в 3-4 раза выше, что явно связано с употреблением алкоголя. Количество оставшихся в живых, но ставших инвалидами в следствие переохлаждения, в 4-5 раз выше, чем число погибших. То есть ежегодно в России потери от обморожения такие же, как от войны в Газе, только войну все обсуждают и осуждают, а регулярная бессмысленная гибель граждан России не интересует буквально никого.

В России к заполярным территориям относится около 64% всей площади страны, но и южнее Полярного круга на обширных территориях зимой могут быть сильные морозы. В большинстве населенных пунктов при столь холодном климате важное социальное значение имеет стабильность работы систем, обеспечивающих население теплом [9].

Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с отморожениями.

Объект исследования: рoль медсестры в лeчeнии пaциeнтoв при отморожении.

 Цель исследования: изучить и проанализировать рoль медсестры в уходе за пaциeнтами при отморожении.

Для достижения данной цели нами были поставлены задачи:

1. изучить специальную литературу по проблеме исследования.

2. Описать особенности клиники, диагностики и профилактики отморожения.

3. Определить задачи медсестры в уходе и лечении за пациентами с отморожением.

4. Проанализировать тактику медицинской сестры в решении проблем пациентов с отморожениями на базе Медсанчасти « Северсталь»

5. Разработать рекомендации для населения по профилактике отморожений.

Методы исследования:

1. научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

2. наблюдение;

3. интервьюирование;

4. обработка и анализ статистических данных.

Теоретическая значимость исследования: возможность использования теоретического материала в дальнейших исследованиях возможностей комплексных лечебных мероприятий при отморожении.

Практическая значимость исследования: результаты теоретического и эмпирического исследований могут быть использованы в медицинской практике при лечении и диагностике отморожений. Подробное раскрытие данной темы позволит повысить уровень оказания медицинской помощи пациентам с отморожением, а также снизить уровень осложнений.

База исследования: Медсанчасть « Северсталь».

 

ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТМОРОЖЕНИЙ И РОЛИ МЕДСЕСТРЫ В ЛЕЧЕНИИ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Этиология, патогенез, симптоматика степеней отморожения

Этиология. Основным и решающим фактором, вызывающим обморожение, является низкая температура.

Факторы, вызывающие отморожение:

1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).

2. Механические, которые затрудняют кровообращение (тесная одежда и обувь).

3. Факторы, которые снижают сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические модификации конечностей, нахождение конечностей в согнутом положении в течение продолжительного времени (что повергает к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), продолжительная неподвижность конечностей) [16].

4. Факторы, которые уменьшают общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).

Обморожения появляются в итоге воздействия разнообразных низкотемпературных факторов:

1. Действие холодного воздуха. Встречается в основном в мирное время. Холодным воздухом предпочтительно повреждаются дистальные отделы конечностей.

2. Воздействие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Появляется в следствии продолжительного (не менее 3-4 суток) нахождения на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по назначенным причинам нельзя хотя бы на короткое время всецело согреть ноги и сменить мокрую обувь [4].

3. Воздействие холодной воды на тело при его долгом нахождении в воде (иммерсионная ступня). Встречается только во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, которые вынуждены длительное время пребывать в холодной воде (ниже +8°С).

4. Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20°С и ниже), обладающими высокой теплопроводностью [1].

Необратимые изменения при обморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью.

В современной медицине существует несколько видов классификаций отморожения по ряду отличающихся признаков. Во-первых, поражение низкими температурами подразделяется на:

1. Острое холодовое поражение;

2. Замерзание;

3. Обморожение;

4. Хроническое холодовое поражение;

5. Ознобление;

6. Нейроваскулит холодового типа [23].

Кроме этого, может отличаться механизм развития патологии, формирующийся после контактного обморожения или же воздействия потоками холодного воздуха. Также, врачи различают 3 базовые степени общего обморожения – легкую (с отморожениями 1 либо 2 степени), среднюю (холодовые повреждения 1-3 степени) и тяжелую (все виды отморожений, вплоть до полного оледенения).

Патогенез. Причиной омертвения тканей при отморожениях становится нарушение микроциркуляции на уровне артериол, капилляров, венул; данные нарушения первоначально носят функциональный характер, а потом делаются необратимыми, органическими. Тот факт, что в начале реактивного периода (в первые 24 и даже 48 часов) кровообращение в пораженных тканях может быть восстановлено, дает вероятность спасти пораженные ткани [25].

К данному времени установлено, что патогенез отморожений может быть немного разнообразным. Так, при воздействии температуры ниже 30°С основное значение приобретает повреж­дающее воздействие холода непосредственно на ткани. Подобный механизм развития повреждений имеет место и при контактных отморожениях, например, у трактористов, прикасающихся обнаженными руками к резко охлажденному металлу. При действии температуры до -30°С важнейшее (значение приобретают сосудистые нарушения [2].

В дореактивный период изменения сосудов носят фазовый характер: вначале рефлекторный спазм, потом расширение сосудов, сменяющееся повторным спазмом. У ослабленных больных первичный спазм остается на все время действия низкой температуры, отморожения у них развиваются быстрее и более глубокие. Парез капилляров и венул приводит к замедлению регионарного кровотока, агрегации (склеиванию) форменных элементов крови в капиллярах, а затем и к тромбообразованию. Так возникает нарушение интракапиллярного кровообращения [3].

В нормальных условиях кровь отдает тканям кислород, питательные вещества, изымая из них продукты обмена, недоокисленные продукты. Однако последние, скапливаясь в клетках в избыточном количестве, нарушают ферментативный обмен, что приводит к гибели ткани. В связи с тем, что в капиллярах из-за спазма, пареза, тромбоза (например, в результате воздействия низкой температуры) развивается «затор», кровь, минуя их, устремляется по артериоловенулярным анастомозам в венозную систему. Отмечается своеобразный парадокс: ткани гибнут от гипоксии, но не в состоянии поглотить и тот кислород, который к ним поступает, так как кровь, богатая кислородом, проходит не через капилляры, эту обменно-транспортную диафрагму тканей, а через артериоловенулярные анастомозы, или, как их называют, «шунты» [21].

Значительную роль в патогенезе отморожения играет синдром токсемии (наличие токсинов в крови), развивающийся сразу после согревания тканей. Токсины, образующиеся в зоне поражения, повреждающе действуют на мозг, миокард, легкие, почки, печень. Так замыкается патологический круг, где каждое звено усиливает другое, углубляя патологический процесс, который без адекватного и своевремен­ного вмешательства заканчивается глубоким повреждением тканей. Патологические отклонения от нормы происходят и в нервной системе — от функционального изменения чувствительности нервных рецепторов и про­водников до их некроза. Чувствительность и трофика тканей остаются нарушенными долгое время и после отморожения [24].

Симптоматика и степени. Признаки отморожения могут быть местными и общими. Местные отличаются в зависимости от степени тяжести поражений. Изменения общего характера обусловливаются воздействием низких температур на организм, всасыванием в кровь продуктов распада тканей вследствие их отморожения, а также присоединением инфекции.

Одним из первых признаков отморожения является общее замерзание, вызванное такими факторами, как неподвижность, алкогольное опьянение, утомление, чувство голода и т.д. Оно начинается, когда температура тела снижается до отметки в 34 градуса. В дальнейшем процесс замерзания проходит в три стадии:

1. Приспособительная реакция. Эта фаза характеризуется тем, что все изменения в ЦНС и системе кровообращения являются обратимыми. На этом этапе у человека появляется сильная мышечная дрожь, дыхание и пульс становятся более частыми, кожные покровы бледнеют [5].

2. Ступорозная фаза. Происходит угнетение функций ЦНС, сердечные сокращения становятся менее частыми, проходит мышечная дрожь, появляется сильная сонливость, периферические сосуды расширяются, создавая иллюзию тепла, показатели артериального давления снижаются, дыхание становится более поверхностным.

3. Угасание жизненных функций. На этой стадии происходит еще большее угнетение всех жизненных функций, происходит потеря сознания, развиваются судороги, без оказания медицинской помощи наступает смерть [22].

Важно знать, что при отморожении смерть наступает очень медленно, а период клинической смерти, когда реанимационные меры все еще могут спасти пострадавшего, более продолжительный в сравнении с другими состояниями (его длительность зависит от температуры окружающей среды и температуры тела пострадавшего).

По периодам течения отморожения выделяют:

1. Дореактивный (скрытый) период отморожения – гипотермия.

2. Реактивный период:

— ранний – через 12 часов после отогрева.

— поздний – некроз, инфекции, интоксикации.

Выделяют четыре степени отморожения (рисунок 1) [6].

Рисунок 1 – Степени отморожения

В зависимости от длительности действия и температуры охлаждающей среды предлагается подразделять местную холодовую травму на:  сверхострую (оледенение); острую (отморожение);  подострую (траншейная и иммерсионная стопа); хроническую (холодовая аллергия, нейроваскулит).

Ориентировочные критерии раннего прогнозирования глубины  представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 – Ориентировочные критерии раннего прогнозирования глубины

Признаки		Поверхностные поражения (I - II степени)		Глубокие поражения (III - IV степени)
1.	Цвет кожных покровов	Гиперемия, легкий цианоз		Выраженный цианоз
2.	Капиллярный ответ	Ослаблен		Отсутствует
3.	Чувствительность	Резко ослаблена, иногда гиперестезия		Отсутствует
4.	Кожная температура	Нормальная или снижена на 5 - 10 °С.		Резко снижена, на уровне комнатной или ниже
5.	Пузыри	Мелкие		Большие, сливные, циркулярно охватывают пораженные сегменты, при IV степени вялые, могут отсутствовать.
6.	Проявление пузырей	Появляются сразу		Замедленное
7.	Содержимое пузырей	Светлое		Мутное, геморрагическое, иногда ихорозное 8. Окраска дна раны Розовая, ярко-красная Багрово-цианотичная 9. Поверхность раны Гладкая, блестящая, влажная    Тусклая, «сухая» 10. Отек Умеренный    Резко выражен, распространяется в проксимальном направлении 11. Пульсация периферических артерий Не изменена Не определяется или резко ослаблена 12. Термография    Ослабление свечения на экране тепловизора    Отсутствие свечения на экране тепловизора. • 13 Ангиография    Кровоток сохранен Кровоток отсутствует
8.	Окраска дна раны	Розовая, ярко-красная	Багрово-цианотичная
9.	Поверхность раны	Гладкая, блестящая, влажная	Тусклая, «сухая»
10.	Отек	Умеренный	Резко выражен, распространяется в проксимальном направлении
11.	Пульсация периферических артерий	Не изменена	Не определяется или резко ослаблена
12.	Термография	Ослабление свечения на экране тепловизора	Отсутствие свечения на экране тепловизора.
13	Ангиография	Кровоток сохранен	Кровоток отсутствует

 

1 степень отморожения считается самой легкой формой холодового поражения – с данной проблемой сталкивался практически каждый человек, если он проживает на территориях с соответствующим климатом (в частности, суровой зимой). Формируется обморожение 1 степени после непродолжительного воздействия холода.

Иногда, такой вид обморожения может быть получен даже при плюсовой температуре, если человек находится на сильном ветру, промок, одет не по погоде. Чаще всего в данном случае поражению поддаются пальцы верхних либо нижних конечностей, уши, нос, иногда лицо. Обмороженные ткани приобретают бледный или даже белесый оттенок, процесса отмирания кожных покровов не происходит [13]. В процессе развития отморожения человек чувствует жжение и покалывание в проблемной локализации, которое вскоре сменяется частичным либо полным онемением.

В более редких случаях 1 степень холодового поражения сопровождает болевой синдром и кожный зуд. В процессе отогревания пораженные ткани приобретают красный оттенок, может формироваться небольшая отечность. Кожа иногда шелушиться, чувствительность у неё возвращается спустя несколько часов после устранения холодового воздействия.

Обморожение 2 степени (рисунок 2) формируется после более продолжительного влияния на ткани холода. Поражение захватывает не только пальцы и выступающие части тела, но и кисти, голень со ступней. Часто, причиной отморожения этого вида выступает не только холодный воздух, но и прямой контакт с холодными предметами и веществами – например, снегом [8].

Признаки 2 степени отморожения более разнообразны, по сравнению с легкой формой патологии, однако начинается она идентично – это побледнение кожных покровов, утрата чувствительности в пораженных тканях. Жжение, покалывание и онемение выражены более ярко. По истечению некоторого времени, эпителий приобретает выраженный синевато-мраморный оттенок. Основные отличия от первой степени отморожения видны в процессе отогревания – практически сразу возникает болевой синдром.

Кожа становится не просто красноватой, а багровой, при этом в местах поражения могут образовываться пузырьки – они похожи на классические волдыри, внутри содержится прозрачная жидкость геморрагического типа. Кожный зуд и жжение сопровождает человека на протяжении еще нескольких дней после обморожения, чувствительность тканей будет возвращаться постепенно, от 5 до 10 часов [11].

Процесс выздоровления при 2 стадии обморожения может занимать до 2 недель – именно столько потребуется тканям, чтобы полностью восстановить первоначальный вид. Процедура первой помощи на начальных этапах идентична с терапией 1 степени холодового поражения. Единственное отличие – запрет на искусственное согревание, которое может повредить сосуды и вызвать вторичную бактериальную инфекцию.

После попадания в помещение, смены одежды и обильного теплого питья, нужно наложить на поражённую область теплоизолирующую повязку из слоёв марли и ваты, лечь в постель под теплое одеяло и вызвать врача на дом – он пропишет дальнейший курс медикаментозного лечения [12].

Рисунок 2 – Отморожение II степени

 

Третья степень обморожения (рисунок 3) характеризуется серьезным холодовым поражением, затрагивающим не только внешние кожные покровы, но также средние и глубокие слои мягких тканей. В процессе развития патологии эпителий очень быстро теряет чувствительность, его окрас становится синюшным с мраморными и серыми оттенками. Болевой синдром выражен достаточно сильно, сопровождается зудом, покалыванием и онемением [10].

Рисунок 3 – Отморожение III степени

В начальном периоде развития 3 степени обморожения на поверхностях мягких тканей, подвергшихся негативному воздействию, образуются крупные пузыри и вздутия. Внутри они наполнены жидкой субстанцией с примесями крови. Дно данных образований имеет выраженный багрово-синий оттенок, при давлении на него отсутствует какая-либо чувствительность. Из-за сильного холодового поражения гибнет весь верхний слой кожи, поддаются частичной деструкции сами мягкие ткани [15].

В процессе болезненного заживления, который длится до 1 месяца, происходит отторжение поврежденных элементов с образованием крупных рубцов и грануляций. Если были обморожены роговые пластинки ногтей, то они до полугода не приходят в норму, замедляя свой рост и продуцируя деформированную структуру.

Возможности первой помощи при 3 степени отморожения существенно ограничены – это смена одежды, горячее питьё (при наличии ясного сознания и нормального глотательного рефлекса), а также наложение теплоизолирующей повязки из нескольких слоёв марли, хлопчатобумажной ткани, ваты и верхней окантовки в виде полиэтилена [17].

4 степень обморожения встречается реже, чем 1-3, однако имеет самые серьезные последствия для организма человека. Довольно часто, такое холодовое поражение сочетается с более легкими степенями, при этом захватывает обширные области тела, вплоть до 40-50 процентов площади кожных покровов. Общая температура пострадавшего падает до 31 градуса тепла и ниже. Практически всегда отсутствует сознание, кожные покровы не только очень холодны, но и имеют темно-синий цвет, ближе к черным оттенкам.

Основные жизненные показатели существенно ухудшаются – пульс замедляется до 35 ударов за минуту, сильно снижается артериальное давление, дыхание очень слабое и редкое (вплоть до 4-5 вдохов и выдохов за одну минуту). Тяжелое обморожение нередко сочетается с полным оледенением части эпителия, происходит деструкция кожи, мягких тканей, могут быть затронуты патологическим процессом хрящи, суставы, кости [19].

Сразу после начала согревания образуется обширный отек, начинается быстрый некроз структур локализаций, сопровождающийся чрезвычайно сильным болевым синдромом, полным отсутствием тактильной чувствительности, формируется «кислородная задолженность» пораженных тканей, в результате чего резко возрастает гипоксия. Существенное влияние начинают оказывать системные патологические факторы, в частности отравление кровотока продуктами аутолиза на клеточном уровне. Всё это сопровождается нарушением метаболизма и замедлением обменных процессов, вплоть до их полной остановки.

Первичная помощь пострадавшему при 4 степени отморожения заключается в максимально возможной теплоизоляции пораженных тканей от внешней среды для недопущения их отмерзания, а также немедленной госпитализации в стационар – ехать домой уже нельзя, поскольку человеку требуется реанимационная терапия. Никаких иных действий предпринимать не стоит – препараты, растирания, питьё и прочие процедуры запрещены ввиду высоких рисков летального исхода у больного [18].

Возможные осложнения включают в себя:

1. Системные некрозы кожи и мягких тканей;

2. Развитие гангренозных процессов с необходимостью ампутации частей тела;

3. Развитие сердечно-сосудистых патологий (вплоть до остановки работы сердца), почечной либо печеночной недостаточности;

4. Остановка дыхания;

5. Летальный исход [9]