Хирургическое лечение мастопатии

Хирургическое лечение применяют при узловых формах мастопатии, преимущественно при фиброаденомах, крайне редко при наличии кисты. При небольших размерах фиброаденомы (до 2 см) от хирургического лечения также можно воздержаться – показано динамическое наблюдение у маммолога.

Существует 2 вида оперативного вмешательства при мастопатии - секторальная резекция (вместе с сектором молочной железы удалениют опухоль) и энуклеация (вылущивание) опухоли или кисты (удаляют только опухоль/кисту).

Оперативное лечение мастопатии применяют по строгим показаниям:

- при подозрении на рак молочной железы по данным биопсии (только в этом случае выполняют секторальную резекцию);
- при быстром росте фиброаденомы (увеличение опухоли в 2 раза в течение 3-х месяцев);
- если киста единичная – показано удаление жидкости путем пункции (прокола образования), но при рецидиве узловой кисты показано ее вылущивание.

Операция по поводу узловой мастопатии проводится под общим или местным наркозом и длится в среднем 30-40 минут. Пациентку выписывают домой на следующие сутки или в день операции. Послеоперационные швы снимают на 7-10 сутки после операции.

94. Клиника, диагностика, профилактика и лечение столбняка на этапах.

Столбняк – инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом – столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин – нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.

Различают местную и общую форму столбняка. Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной). Общий столбняк проявляется общими признаками.

Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка – спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей. При вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.

Основой комплексного лечения столбняка является противосудорожная терапия, которая проводится в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении больных столбняком I ст. и средней степени судороги удается в большинстве случаев ликвидировать ведением нейроплегиков и хлоралгидрата к клизмах (1,5 г и более), тяжелой степени - в/м 3-4 раза в сутки вводится нейроплегическая смесь (например - 100 мг/сут седуксена, гексенал 5% - 10-15 мл, аминазин 2,5%-2,0 , промедол 2%-2,0). При недостаточном противосудорожном эффекте дополнительно вводят в/м барбитураты (5-10 мл 5-10% раствора гексенала или тиопентала натрия) или хлоралгидрата в клизмах (3-5 % раствор по 50-150 мл). Больным IV ст. столбняка, когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких (на аппаратах типа РО-2). Производится трахеостомия, которая исключает опасность ларингоспазма, позволяет проводить ИВЛ и предупреждает смерть от асфиксии в случаях судорог с полной остановкой дыхания. К трахеостоме подключают дыхательный аппарат. Предпочтительнее пользоваться миорелаксантами антидеполяризирующего действия (павулон, панкуроний). При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция егких с применением миорелаксантов продолжается длительное время(до 2-3 недель).

Сывороточное лечение при столбняке преследует цель нейтрализовать преследует цель нейтрализовать свободно циркулирующий в крови токсин. Эта задача решается введением противостолбнячной сыворотки на весь курс лечения больных столбняком - 120 000 МЕ. Эту дозу вводят в течение первых двух дней лечения в/в или в/м по 60 000 МЕ. При в/венном вливании сыворотку разводят предварительно в 10 раз в теплом 0,85 % р-ре хлористого натрия. Вторая половина вводится внутримышечно. Анатоксин вводят трижды по 0,5 мл в/м с интервалом 1,5 и 9-12 мес. При наличии вводится гомологичный иммуноглобулин (5 т. МЕ в/в + 5 т. МЕ в/м).

Операцию при столбняке нужно проводить под защитой анатоксина (ППС) по общехирургическим показаниям в максимально ранние сроки, обязательным удалением инродных тел, вскрытием абсцессов и затеков, ликвидацией карманов. Рану необходимо обильно промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать. Зашивать рану недопустимо. При выраженной дисфагии питание осуществляется чкрез постоянный зонд, проведенный в желудок через нос. Суточная калорийность питательной смеси должна составлять 2000-3000 ккал. Помимо энтерального питания энергетический и водный дефицит восполняется парентеральным введением свежецитратной крови, плазы, белков, солевых растворов, р-ов глюкозы, витаминов. Показано введение 2500-3000 мл жидкости в сутки. При лечении больных тяжелой формой столбняка необходимо ежедневно вводить 3 г. каля и 6 г натрия для восполнения их дефицита. Для предуупреждения регургитации необходима тщательная герметизация трахеи путем надевания на трахеостомическую канюлю резиновой манжеты (в случае управлляемого дыхания). Необходимо также следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Во избежание прикусывания языка во время приступа судорог между зубами вставляют роторасширитель, на бранши которого надеты отрезки толстой резиновой трубки. Среди причин летальности при тетанусе первое место занимают легочные осложнения (пневмония, отек легких, ателеказ), на втором месте стоят осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность т первичный сосудистый коллапс). В некоторых случаях причиной смерти является сепсис, как резлльтат вторичных гноных осложнений. Радикальное решение проблемы столбняка принадлежит профилактике - иммунизации столбнячным анатоксином.

При профилактических прививках взрослым анатоксин вводится два раза по 0,5 мл на каждую иньекцию с интервалом 30-40 дней между первой и второй прививками. Первую ревакцинацию проводят через каждые 5-10 лет дозой 0,5 мл препарата. Иммунизация по приведенной схеме создает готовность к быстрой выработке иммунитета при повторном введении анатоксина. Экстренная специфическая профилактика столбняка у непривитых людей осуществляется активно-пассивным методов иммунизации. Она показана при возникновении любых механических повреждений независимо от характера, локализации и размера, ожогов и отморожений, исключая I степень. В этих случаях вводят 1 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина, затем после проведения внутрикожной пробы другим шприцем вводят в другой участок тела очищенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 МЕ по Безредка, через 30-40 дней после проведения такой активно-пассивной профилактики столбняка необходимо продолжать иммунизацию и сделать инъекцию 0,5 мл анатоксина, а затем для создания прочного иммунитета ревакцинировать такой же дозой препарата через 9-12 месяцев.