В этиологии пептической язвы важную роль играют следующие факторы:

• алиментарный нерегуярное питание, плохое пережевывание пищи, употребление чрезмерно горячей, острой, соленой пищи, употребление алкогольных напитков и т. д.;

 • психосоциальныи хроническая неиропсихическая травма, длительные неразрешенные конфликты, эмоциональное и психическое перенапряжение, стресс;

• инфекционный заражение грамотрицательной бактерией Helicobacter pylori; определенную этиологическую роль отводят также герпесвирусу (Herpes simplex virus), цитомегаловирусу, Н. heilmannii и грибам рода Candida;

• медикаментозный длительный прием салицилатов и других НПВП, глюкокортикоидов, бифосфонатов и других ульцерогенных препаратов;

 • табакокурение; • генетический полигенная предрасположенность к развитию язв, особенно дуоденальных (в частности, у лиц с 1(0) группой крови), а также аутосомнодоминантная гиперпепсиногенемия и наследственное повышение секреции ионов хлора париетальными клетками.

В патогенезе пептической язвы решающее значение имеет нарушение равновесия между повреждающими (агрессивный) и защитными факторами. К факторам агрессии относятся кислый желудочный сок (пептический фактор), механическое, термическое, химическое и бактериальное повреждение слизистой оболочки желудка. Защитную функцию выполняют слизистый барьер, препятствующий обратной диффузии ионов водорода и их повреждающему действию, адекватное кровоснабжение и высокий регенеративный потенциал слизистой оболочки. Такую же роль играют нейтрализация кислого секрета гидрокарбонатами, которые вместе со слизью вырабатываются клетками поверхностного эпителия, ростовые и трофические факторы, способствующие регенерации, простагландины и другие гормоны (см. ниже). Гидрокарбонаты вырабатываются и париетальными клетками, которые секретируют с1-и н+ с апикальной поверхности в желудок, а нсо; и к+ с базальной поверхности в подслизистую прослойку. Роль пептического фактора подтверждается повышением кислотности при язвах двенадцатиперстной кишки, хорошо известным правилом Шварца ''без кислоты нет язвы'' , многочисленными экспериментами, а также успешным применением в лечении язв, особенно двенадцатиперстной кишки, операций (ваготомия, удаление привратникового отдела желудка) и лекарственных средств (, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антихолинергические препараты), снижающих кислотность желудочного сока. В то же время язва желудка чаще локализуется в тех отделах (малая кривизна, препилорическая область), которые содержат сравнительно мало париетальных клеток, продуцирующих хлоридную кислоту (рис. 65, 66) и одновременно гидрокарбонат. Таким образом, эти отделы v желудка меньше защищены от действия кислого желудочного сока. Как правило, язва двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперацидного гастрита, а пептическая язва желудка на фоне гипоацидного гастрита или нормальной секреции. В защитную функцию выполняет слизь, покрывающая слизистую оболочку желудка. В эксперименте на животных образование язв можно вызвать, вводя в желудок салицилаты или желчные кислоты, которые нарушают слизистый барьер. В филогенезе у человека сформировался слабый слизистый барьер желудка, присущий травоядным млекопитающим. Однако по высокому кислотовыделению (индуцированному мясной пищей) человек близок к плотоядным. Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизистой оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обеспечение, которое обусловливает быстрое (за 4 6 дней) обновление поверхностных экзокриноцитов желудка. Большое значение нервно-трофического фактора подтверждено клиническими (Н.Н. Бурденко и Н.Б. Могильницкий) и экспериментальным(А.Д. Сперанский) исследованиями образования язв желудка и кишечника при повреждении гипоталамуса, в котором содержатся высшие центры автономной нервu нои системы. Согласно кортиковисцеральной теории, пусковым фактором в развитии пепu тическои язвы являются нарушения деятельности высших нервных центров в результате продолжительных неблагоприятных экстеро- и интеро,ептивных влиянии, которые в свою очередь нарушают взаимосвязи коры головного мозга и подкорковых узлов. Как результат, происходит дезинтеграция автономной нервной системы, повышается секреция желудочного сока, возникает длительный спазм мышечной оболочки желудка, сдавливаются кровеносные сосуды, развивается ишемия, нарушается функционирование защитных механизмов в слизистой оболочке желудка, что приводит к ее дис·грофии. Большое значение в патогенезе пептической язвы имеют гуморальные нарушения: повышение концентрации гистамина в крови и слизистой оболочке желудка, а также снижение активности гистаминазы. Согласно концепции Б.П. Бабкина, избыточное высвобождение гистамина в процессе секреции желудочного сока усивает продукцию хлоридной кислоты париетальными клетками, повышает проницаемость капилляров и нарушает микроциркуляцию, приводя к образованию эрозий и язв слизистой оболочки. Правильность этой концепции подтверждается экспериментально, а также успешным применением блокаторов Н,- - рецепторов гистамина в лечении язвы.

4 Виды желтух, характеристика надпечоночной желтухи

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны. Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина. Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче. Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне отсутствия клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном гемолизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60 мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л. Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы. Почти у каждого новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень билирубина.

5 Экспериментальное моделирование печеночно-клеточной недостаточности

Печеночно-клеточная форма печеночной недостаточности моделируется посредством:

• хирургического удаления печени (полного или частичного);

• токсического поражения печени гепатотропными ядами.

Полное удаление пе чени осуществляют в несколько этапов:

1 наложение обратной фистулы Экка Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами с перевязкой последней над анастомозом; переполнение печени кровью от всей нижней половины тела обусловливает развитие коллатералей, отводящих кровь в верхнюю полую вену через vv. thoracicae iпtemae);

2 перевязка воротной вены выше анастомоза через 4 6 нед.;

3 удаление печени.

После удаления печени собака погибает через 3 8 ч от гипогликемической комы. Введение глюкозы увеличивает продолжительность жизни животных до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. На основании выявленных при этом изменений биохимического состава крови доказано участие печени в обмене веществ, свертывании крови и детоксикационных процессах. Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации этого органа. Удаление 65 % массы печени обусловливает ее функциональную недостаточность, но на протяжении 4 8 нед. она полностью восстанавливаu ет свою массу за счет гиперплазии сохранившейся части эпителиоцитов. Токсическое повреждение печени достигается посредством введения гепатотропных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающих некроз и постнекротический (токсический) цирроз печени.

6 Чем проявляется нарушение белкового обмена при патологии печени?

Нарушение белкового обмена при патологии печени проявляется изменениями процессов:

• синтеза белков (в том числе белков плазмы крови, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови);

• дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот; • образования мочевины из продуктов азотистого (главным образом белкового) катаболизма. Основные клинические проявления:

• гипопротеинемия вследствие замедления синтеза альбуминов и а- и р-глобулинов (в норме в эпителиоцитах печени синтезируется весь альбумин плазмы крови, 75 90 % а-глобулинов и 50 % р-глобулинов);

• диспротеинемия в результате нарушения соотношения отдельных фракций белков сыворотки крови;

• печеночный отек, развитие которого обусловлено снижением онкотического давления крови при гипоальбуминемии;

• геморрагический синдром при угнетении синтеза белковых факторов свертывания крови (факторов 1, 11, V, VII, IX, Х, XI, Xll, Xlll);

• повышение уровня свободных аминокислот в крови (аминоацидемия) и моче (аминоацидурия), изменение качественного состава аминокислот сыворотки крови при диффузных и, особенно, некротических поражениях печени, когда в ней нарушаются окислительное дезаминирование и трансаминирование аминокислот;

• гиперазотемия (повышение концентрации остаточного азота в крови) за счет аминокислот и гипераммониемия (повышение уровня аммония в крови) вследствие нарушения синтеза мочевины и белков (продукционная азотемия) показатель тяжелой печеночной недостаточности, как правило, при повреждении 80 % (и более) ее паренхимы;

• повышение концентрации в крови некоторых ферментов (у-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз и др.) вследствие разрушения эпителиоцитов печени при гепатите, циррозе, опухоли

7 Выделительная функция желудка

Нарушения желудочной секреции возникают в результате органических поражений желудочных желез (изменение количества, гипертрофия или атрофия клеток), а также при изменении их функциональной активности. Так, среднее количество париетальных экзокриноцитов желудочных желез у здорового человека составляет 0,82 · 109• Оно увеличено у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки и уменьшено при язве желудка, раке желудка и, особенно, при пернициозной анемии.

Желудочную секрецию стимулируют: нейрогенно блуждающий нерв (ацетилхолин), гормонально гастрин и гистамин. Выработка гастрина G-клетками слизистой оболочки желудка активируется блуждающим нервом, а также химической и механической стимуляцией привратниковой пещеры (antrum pyloricum) пищей и продуктами ее переваривания. Стимулирующее действие оказывают малые пептиды, фенилаланин, триптофан, а также кальций пищи. Уровень гастрина в сыворотке крови повышается при синдроме Золлингера Эллиссона, а также пернициозной анемии. Гастрин активирует секрецию гистамина ЕСL-клетками желудка. Гистамин повышает активность париетальных клеток посредством цАМФ. Стимулируют желудочную секрецию также сходный по строению с гастрином холецистокинин, гастринолиберин, соматотропин, кортикотропин, инсулин. глюкокортикоиды, паратгормон и тироксин. Тормозят желудочную фазу секреции соматостатин и гастроингибирующий пептид (глюкозозависимый инсулинотропный пептид). Кроме того, гастроингибирующий пептид угнетает моторику желудка, активирует высвобождение инс)·­ лина, кишечную секрецию. Он выделяется в результате повышения концентрации глюкозы в крови и поступления триглицеридов в тонкую кишку. Тормозное действие на желудочную секрецию оказывают 11 фактор роста эпидермиса (урогастрон), секретин и подобный ему ВИП, а также глюкагон, кальцитонин и снижение рН в привратниковой пещере. В нормальных условиях желудок секретирует около 2 л желудочного сока в сутки. Основные минеральные его компоненты н+ и с1- продуцируются париетальными клетками. Концентрация хлоридов в желудочном соке превышает таковую в плазме крови. Она, как и концентрация н+, прямо пропорционально зависит от скорости секреции, поэтому увеличение количества сока сопровождается повышением его кислотности. Уровень натрия намного ниже, чем в крови, и снижается при увеличении скорости секреции. Ферментативный спектр желудочного сока представлен главным образом протеиназами, такими как пепсин (оптимальный рН 1 ,5 2,0), гастриксин (рН 3,0 3,5) и химозин (рН 7,0). Последний является основным протеолитическим ферментом у детей грудного возраста. Сок также содержит незначительное количество других ферментов (липаза, лизоцим, РНКаза и др.), которые не играют существенной роли в пищеварении. Нарушения выщеления желудочного сока могут проявляться как гипер-, так и гипосекрецией. Гиперсекреция желудочного сока характеризуется не только увеличением количества секрета, но и усилением продукции хлоридной кислоты (гиперхлоргидрия). Активируется как базальная, так и максимальная секреция желудка, т. е. секреция, стимулированная внутримышечным введением пентагастрина (6 мкг/кг) или гистамина дигидрохлорида (24 }

Гиперсекреция наблюдается при пептической язве двенадцатиперстной кишки, антральном гастрите, пилороспазме и пилоростенозе, охлаждении, употреблении алкогольных напитков, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, бутадион, инсулин, кортикостероиды и др.). Она сопровождается повышением переваривающей способности желудочного сока, что может обусловить повреждение слизистой оболочки и возникновение эрозий или даже язв.

Гипосекреция желудочного сока наблюдается при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, пернициозной анемии, лихорадке и обезвоживании организма. Она обычно сочетается со снижением кислотности желудочного сока (гипохлоргидрия).

Анацидное состояние определяется в том случае, если желудочный сок не содержит свободную хлоридную кислоту (ахлоргидрия). Когда желудочные железы не выделяют хлор кислоту и ферменты, это свидетельствует об ахилии ( отсутствие желудочного сока).

8 Острая непроходимость кишок

По патогенезу непроходимость подразделяют на механическую и динамическую. Механическая может быть обтурационной вследствие закупорки кишечника каловыми массами, клубком гельминтов или инородными телами; компрессионнои при сдавливании кишечника извне гематомои, кистой яичника, опухолью; странгуляционной в случае перетяжки спайками, заворота, ущемления в грыжевых воротах. Динамическую непроходимость подразделяют на спастическую и паралитическую (вследствие спазма или паралича мышечной оболочки кишечника).

Начальные звенья патогенеза непроходимости во многом определяются причинами, обусловившими ее. Так, паралитическую непроходимость (послеоперационная или при перитоните) часто вызывает активация а- и b-адренергических рецепторов, которые ослабляют сокращение мышечной оболочки кишечника. Спастическая непроходимость при карциноиде ( серотонинпродуцирующая опухоль из аргентафиноцитов тонкой кишки) может быть связана с повышенной активностью мышечной оболочки кишечника под влиянием избытка серотонина. Дальнейшее развитие нарушений при непроходимости различной этиологии имеет много общего.

Следует вьщелить три основные группы нарушений: 1) обезвоживание, нарушение электролитного баланса и КОС; 2) интоксикация и избыточная продукция БАВ; 3) усиленная болевая импульсация, расстройство нервной и нейрогуморальной регуляции. Решающую роль играет нарушение обмена воды и электролитов, обусловленное нарушением секреции (обычно повышением) и обратного всасывания пищеварительных соков. Характерны рвота, обезвоживание (за сутки может теряться до 5 7 л пищеварительных секретов), потеря ионов натрия, калия и хлоридов. Развиваются гиповолемия, гипотензия и гемоконцентрация, вследствие чего нарушается кровообращение и возникает клиническая картина, напоминающая шок. Потеря ионов калия служит причиной атонии кишечника. Кишечная непроходимость приводит также к нарушению КОС. Выведение преимущественно натрия гидрокарбоната (панкреатический и кишечный соки) при низкой непроходимости обусловливает развитие негазового ацидоза. Если преобладает выведение хлоридной кислоты при высокой непроходимости, возникает негазовый алкалоз. Значительную роль в патогенезе кишечной непроходимости играет интоксикация, возникающая в результате нарушения переваривания пищи, активации процессов брожения и гниения, образования токсических веществ и всасывания их в кровь. Большое значение при этом имеет образование избыточного количества БАВ, особенно кининов, которое обусловлено преждевременной активацией панкреатических ферментов (попадание кишечного содержимого из переполненного кишечника в протоки поджелудочной железы). В развитии описанных выше изменений важное место занимают нарушения нейрогуморальной регуляции, которые возникают рефлекторно под влиянием импульсов из рецепторов пораженной кишки (растяжение кишки, боль и др.). Они особенно значительны при странгуляционной непроходимости (заворот, грыжа), сопровождающейся пережатием брыжейки и нарушением кровоснабжения пораженного участка кишки.

9 Перечислить стадии анорексии

Невротическая, нервно-психическая, нейродинамическая

10 Типы патологической желудочной секреции

- Тормозной тип секреции желудочного сока. Увеличенный латентный период секреции (между пищевой стимуляцией желудка и началом секреции), сниженная интенсивность нарастания и активности секреции, укороченная длительность секреции, уменьшенный объём секрета. При крайней степени торможения секреции развивается ахилия — практическое отсутствие желудочного сока.

- Возбудимый тип секреции желудочного сока. Укороченный латентный период начала секреции, интенсивное нарастание секреции, увеличенная длительность процесса секреции, повышенный объём желудочного сока.

- Инертный тип секреции желудочного сока. Увеличенный латентный период, замедленное нарастание секреции, медленное её прекращение, увеличенный объём желудочного сока.

- Астенический тип секреции желудочного сока. Укороченный латентный период начала сокоотделения, интенсивное начало и быстрое снижение секреции, малый объём желудочного сока.

- Хаотический тип секреции желудочного сока. Характерно отсутствие каких-либо закономерностей динамики и объёмов секреции, периодов её активации и торможения в течение продолжительного времени (нескольких месяцев и лет). Общее количество сока, как правило, увеличено.

11 Кругооборот билирубина в организме, синдром Жильбера

Из гема разрушенных эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин (неконъюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается с альбумином, образуя нерастворимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен, липофилен. Непрямой билирубин при участии белков (Y-лигандин и Zглутатионтрансфераза) переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента УДФглюкуронилтрансферазы. Образуется связанный, или прямой, билирубин, который растворим в воде, не токсичен, в составе желчи поступает в кишечник, где под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление. Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена.

Синдром Жильбера - носит семейный характер и отличается доброкачественной хронически протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом УДФ-глюкуронилтрансферазы. Обычно этот синдром проявляется в возрасте не ранее 20 лет. Как правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50 мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгированным). Клинически эта патология чаще не проявляется и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. Прием фенобарбитала, увеличивая активность фермента, приводит к нормализации уровня билирубина.

12 Ахилиия, виды, особенности