Современные концепции суицидального поведения

    Известно, что самым тяжелым осложнением депрессии является суицид. Актуальность изучения суицидального поведения определяется его распространенностью, особенно среди лиц молодого возраста, так как большинство суицидальных попыток совершается в возрасте до 40 лет. Самоубийства относятся к одной из ведущих причин смертности в возрастной группе от 15 до 34 лет, что характерно для обоих полов.

    Современные суицидологи расценивают самоубийство как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых конфликтов. Суицид – это сигнал бедствия, зов о помощи, свидетельствующий о безвыходной конфликтной ситуации, в которую попал человек. Человек, пытавшийся уйти из жизни и оставшийся в живых, - пациент для индивидуального анализа, лечебно-диагностической, психотерапевтической и профилактической работы.

    Основные концепции суицидального поведения.

    В настоящее время единой теории, объясняющей природу суицидов, нет. Можно говорить лишь об отдельных теоретических концепциях, среди которых выделяют биологическую, социологическую, психологическую, социально-психологическую и клинико-психологическую.

Социологическая теория. Представители социологического подхода рассматривают суицид как способ разрешения жизненных проблем, возникающих в результате отчуждения индивида от его социальной группы. В первой классической работе по суицидологи «Самоубийство: социологический этюд» Э.Дюркгейм исследовал механизм влияния общества как «коллективной личности», «социального организма» на возможность совершения индивидуального самоубийства. Автор сделал вывод, что процент самоубийств зависит только от социологических причин и определяется моральной организацией общества, в том числе социальной интеграцией (степенью согласия интересов, целей и мнений) и социальным регулированием (степенью влияния членов общества на отдельного индивидуума). В зависимости от влияния этих факторов он разделил суициды на эгоистические, альтруистические и аномические.  

    К.Лоренц связывает аутоагрессию современного человека с урбанизацией. Городская скученность и постоянная конкуренция обостряют механизмы внутривидовой агрессии, но законы общежития заставляют подавлять ее. Подавленная агрессивность усиливает предрасположенность к несчастным случаям и другим проявлениям неосознанной аутоагрессии.

    По мнению А.Г.Амбрумовой, о социальной природе суицидального феномена свидетельствуют его статистическая устойчивость и регулярность в распределении по разным странами категориям населения. С точки зрения этнокультуральной психиатрии, деструктивное, в частности, суицидальное, поведение является одним из наиболее этнокультурально-зависимых медико-социальных феноменов, так как единственным критерием, объединяющим страны с высоким уровнем суицидов, является этнокультуральный.

    Однако нельзя согласиться с тем, что возможности предупреждения самоубийств в соответствии с социологической концепцией ограничены лишь первичной профилактикой, связанной с государственными и общественными мероприятиями. Анализ личности самоубийцы исключается из рассмотрения, поэтому вопрос о том, почему в одинаковых жизненных условиях одни люди лишают себя жизни, а другие нет, социологическая теория самоубийства оставила открытым.

Психологические теории. Психологические теории широко представлены различными направлениями: психодинамическим, когнитивно-бихевиоральным, экзистенциальным, мотивационным и др.

    Психодинамические теории рассматривают суицид в связи с представлениями З.Фрейда о теории инстинкта смерти, противоположного инстинкту жизни. По мнению автора, люди от рождения обладают набором конструктивных и деструктивных сил (Эрос и Танатос). Большинство людей приобретает способность направлять инстинкт смерти на других, а суициденты направляют этот инстинкт непосредственно на себя. Считается, что каждый человек предрасположен к самоубийству при совпадении ряда факторов и обстоятельств. В дальнейшем Абрахам и Фрейд развили это представление о либидинозно направленном на себе гневе с аутоагрессией и суицидом. В соответствии с их представлениями, люди, переживающие реальную или символическую утрату любимого, бессознательно включают этого человека в собственную идентичность и переносят негативные чувства по отношению к другому, особенно ненависть, на себя. Возникающий на фоне гнева и депрессии суицид выступает как крайнее выражение ненависти к себе.

    К. Меннингер считает, что самоубийство возможно при сочетании трех факторов:

1) импульсов, исходящих из природной агрессивности, проявленной как желание убить;

2) импульсов, исходящих из агрессивности и трансформированных сознанием в желание быть убитым;

3) стечения обстоятельств, когда примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивами, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению.

    Некоторые психоаналитики рассматривали аутоагрессию не как инстинктивное поведение, а как реакцию на окружение, результат ранней депривации или детской травмы. О роли нарциссизма в происхождении суицидоопасного кризиса писали представители неоаналитического направления (Х.Хензелер, 2001), которые считали суицидентов особо ранимыми людьми. Утрата и оскорбление переживаются ими как уничтожающие их. Ярость, связанную с катастрофой и собственной беспомощностью, они направляют на себя для восстановления нарциссического чувства собственного достоинства. Фантазии сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности быть «наедине со всеми».

    Карен Хорни приводит современную мотивационную основу аутоагрессивности, определяя функции мазохистического страдания в виде:

1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь, избегает соперничества (суицид по типу «избегания»);

2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля (впоследствии Шнейдман и Фарбероу обозначили данный вид поведения как «крик о помощи»);

3) замаскированного обвинения других людей.

Г.Аммон видел в основе аутоагрессивного поведения нарушения ранних взаимоотношений «мать-дитя».

По теории объектных отношений суицид рассматривается не как реакция на ситуацию, а как следствие специфического развития личности, связанного с взаимоотношениями индивида с родителями и особенностями воспитания. При этом в качестве ведущего механизма признается не аутоагрессия, а стремление к смерти как возможность воссоединиться с умершим родителем. Сформировавшись в детстве, данный механизм может включаться затем в ситуации утраты или угрозы утраты значимого другого. Кроме того, суицидальное поведение может играть роль последнего сигнала своим родителям в попытке перестроить взаимоотношения в семье. Эта роль затем разыгрывается в суицидальных фантазиях, когда субъект как бы предупреждает своих родителей о предстоящей попытке самоубийства.

Сторонники психодинамического подхода описывают аутоагрессантов как пациентов с низкой самооценкой, испытывающих вину или стыд, а также атомические чувства изоляции, бессилия, безнадежности, бесцельности существования, чувство внутреннего разлада и некомпетентности.

Исследователи в области транзактного анализа связывают суицидальное поведение с пораженческой жизненной позицией, с наличием негативных предписаний и негативного сценария жизни, с участием в психологических играх. Все эти компоненты усваиваются в раннем детстве от родителей. Как наиболее сильный толчок к принятию человеком решения разрушить себя различными способами рассматривается установка или предписание «Не живи!» или «Не будь!», которая изучалась при определении суицидальной наследственности. Считается, что негативные жизненные установки и сценарии обычно приобретаются в раннем возрасте, они отражают общие тенденции, наблюдаемые в семье.

Выдающийся вклад в развитие суицидологии был сделан Э.Шнейдманом, разработавшим мотивационную теорию суицида. Она включает в себя 10 базовых положений:

- общей целью суицида является нахождение решения;

- общая задача суицида состоит в прекращении сознания;

- общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль;

- общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности;

- общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность;

- общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность;

- общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы;

- общим действием при суициде является бегство;

- общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении;

- общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения.

Автор описал психическую или душевную боль, из-за непереносимости которой, по его мнению, совершаются самоубийства. Главным источником боли он считал «фрустрированные психологические потребности, жизненно важные для этого человека». Среди них автор выделил 5 групп психологических потребностей, фрустрация которых объясняет большинство самоубийств и отражает различные виды душевной боли. К ним относятся:

- неудовлетворенные потребности в любви и принятии;

- нарушение контроля, предсказуемости и организованности;

- нарушение образа «Я» и избегание стыда поражения, унижения или позора;

- разрушенные значимые отношения с возникшим вследствие этого горем и чувством потери;

- чрезмерные гнев, ярость и враждебность.

Представители когнитивного направления считают, что суицидент испытывает трудности во взаимоотношениях с другими людьми и по этой причине переживает невыносимую психическую боль. Суицидентам свойственна ригидность мышления, узкий фокус, невозможность выработки альтернативы по отношению к суициду; они мало развивают конструктивные и зрелые тенденции своей личности, часто страдают от хронических потерь и неудач. По мнению другого представителя когнитивного направления, А.Бека, суицид связан в первую очередь с депрессией, безнадежностью, негативными ожиданиями, чрезмерной самокритичностью, чувством вины и сожалениями, низкой самооценкой. В мышлении суицидента наблюдаются когнитивные искажения (не связанные с шизофренией): ничего, никогда, всегда, чрезмерное общение, минимизация, неправильное понимание, селективное абстрагирование, негативные предубеждения. Вне зависимости от характера аффекта (тревога, гнев, грусть) искажение ситуации связано с когницией. Это подтверждается нейропсихологическими исследованиями, в соответствии с которыми было обнаружено, что у суицидентов нарушены когнитивные функции, в частности процесс принятия решения, что связано с дисфункцией орбитофронтальной коры и серотонинергической системы.

Современные исследователи (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001) приводят убедительные данные о связи суицидального риска с перфекционизмом, следствиями которого являются: поведение избегания; опасения в ситуации риска оказаться не на высоте; переутомление и снижение продуктивности, а в межличностных контактах – конфликты и разрывы из-за чрезмерных требований и ожиданий от других людей.

Представители экзистенциально-гуманистического направления полагали, что основная причина самоубийств – «экзистенциальный вакуум», утрата смысла жизни. Юнгианские психологи рассматривают самоубийство как стремление души к трансформации.

Социально-психологический подход. Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э.Линдемана и G. Caplan. Суицидоопасный кризис, по их мнению, вызывается столкновением личности с непреодолимыми в данное время препятствиями на пути достижения ее важнейших жизненных целей, что ведет к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично-семейной сфере, а также неэффективный копинг, или приспособление к жизни. Согласно мнению J.Chiles, K. Strosahl, любой человек может совершить суицид, если ситуация вызывает эмоциональную боль и воспринимается как неизбежная, бесконечная, непереносимая. Однако психологический кризис рассматривается шире: как функция взаимодействия вызывающего события и специфической личностной предрасположенности. Во время кризиса личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидальных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются: потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Возрастает роль социально значимых факторов, таких, как, материальная неустроенность, безработица. Им противостоят антисуицидальные факторы: родительские чувства, выраженная эмоциональная привязанность к близким, нежелание причинять боль близким, сильное чувство долга, фиксация на состоянии собственного здоровья, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, значительная зависимость от общественного мнения и боязнь осуждения, неиспользованные жизненные возможности, творческие планы и замыслы, прошлые достижения, а также постоянный поиск смысла жизни, ориентация на сверхличные альтруистические ценности, высшие идеалы, духовная активность, устремленность к творческому созиданию и самосознанию.  

Биологический подход. Представители биологического подхода связывают самоубийства исключительно с душевной патологией. Современную клиническую модель суицидального поведения у психиатрических пациентов разработали Д.Манн с соавторами. Она базируется на модели стресс-диатеза, при которой риск суицидального поведения определяется не только первичными стрессорами в виде начала или обострения психического заболевания и психосоциального кризиса, но также и диатезом (предрасположенностью к суициду). По мнению авторов, стресс-диатез суицидального поведения включает в себя комбинацию различных факторов: пол, вероисповедание, семейные и генетические компоненты, детский опыт, коморбидные расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами, травмы головы, агрессивность и импульсивность, а также психосоциальную систему поддержки, доступность средств самоубийства. Автор связывает его наличие с серотонинергической дисфункцией, через которую, вероятно, передается генетическое влияние, а также с нарушениями в норадренергической системе.

    Модель стресс-уязвимости была дополнена более широкой моделью развития суицидального процесса, учитывающей «суицидальную коммуникацию» между суицидальными пациентами и их окружением, а также взаимодействие между наследственными и приобретенными состояниями. Согласно этой модели, на исход влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасположенностью. Самоубийство расценивается не как болезнь, а как действие, возникающее в результате взаимодействия когнитивных, аффективных и коммуникативных аспектов.

Клинико-психологический подход. Клинико-психологический подход был разработан основательницей отечественной суицидологи А.Г.Амбрумовой, которая расценивала самоубийство как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых конфликтов в ситуации утраты либо утраты значимой ценности. В соответствии с ее теорией, суицид представляет собой вариант поведения человека в экстремальной ситуации. Суицидогенный конфликт и самоубийство могут быть вызваны реальными причинами (у практически здоровых в психическом отношении лиц), базироваться на определенных патологических чертах характера (у так называемых акцентуантов) или являться результатом психического заболевания.

    Принципиальными положениями концепции А.Г.Амбрумовой являются следующие: совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: лица с психическими заболеваниями, с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые. Все суициденты независимо от диагнотической категории проявляют объективные (изменения поведения) и субъективные (эмоциональные сдвиги) признаки социально-психологической дезадаптации. В любом случае суицид вяляется результатом личностной переработки конфликтной ситуации. Таким образом, суицидальное поведение обусловливается тремя основными компонентами: интегральной системой личностной структуры, социально-психологической адаптацией, переживаемым конфликтом; у психически больных – еще и психопатологическими нарушениями. Была предложена следующая классификация суицидальных реакций:

    - протест, месть;

    - призыв;

    - самонаказание;

    - избегание;

    - отказ;

    - самопожертвование;

    - демонстративно-шантажное суицидальное поведение.

    Согласно психобиологической модели (Р.Д.Тукаев), суицидальное поведение рассматривается как поведение, имеющее психобиологическую, архаическую природу, при этом важным фактором становятся психалгии и измененное состояние сознания.