Современные подходы к диагностике депрессивных расстройств пограничного уровня

А.Ю.Толстикова, Н.И.Распопова

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОГРАНИЧНОГО УРОВНЯ И СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

 

 

Методические рекомендации

 

Алматы 2008  

 

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

 

Республиканский научно – практический центр

психиатрии, психотерапии и наркологии

 

 

«Согласовано»                                           «Утверждаю»

Начальник отдела                                      Директор Департамента

науки и новых технологий                       образования, науки и

_____________Ж.Баттакова                     кадровых ресурсов

 

«_____»_____________2008 г.                 __________________Н.Хамзина

                                                                        

                                                                    «_____»_________________2008 г.

 

А.Ю.Толстикова, Н.И.Распопова

 

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПОГРАНИЧНОГО УРОВНЯ И СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Методические рекомендации

 

 

Алматы 2008

Толстикова А.Ю., Распопова Н.И.

Современные подходы к терапии депрессивных состояний пограничного уровня и суицидального поведения. – Алматы, 2008 - 32 с.

Методические рекомендации составлены руководителем научного отдела психотерапии и медицинской (клинической) психологии Республиканского научно – практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии, старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук Толстиковой А.Ю., заместителем директора по научной работе и образованию, кандидатом медицинских наук Распоповой Н.И.

Предлагаемые методические рекомендации предназначены для врачей – психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики, социальных работников, юристов.

В методических рекомендациях рассматриваются комплексные вопросы терапии депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения. 

 

Рецензенты:

1.Доктор медицинских наук, профессор Г.М.Кудьярова

2. Кандидат медицинских наук Л.Е.Базарбаева

 

 

    Методические рекомендации рассмотрены на заседании Ученого Совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан и рекомендованы к печати (председатель – д.м.н., профессор С.А.Алтынбеков, протокол № от              г.).

 

 

Перечень сокращений

МДП – маниакально – депрессивный психоз

ПАВ  - психоактивные вщества

5 – ОИУК – 5-5-оксииндолуксусная кислота

СМЖ – спинномозговая жидкость

ТРН - триптофангидроксилаза

 

Оглавление

Введение……………………………………………………………………..6

 

Современные подходы к диагностике депрессивных расстройств пограничного уровня………………………………………………………..7

 

Современные концепции суицидального поведения…………………….10

 

Депрессии и суицидальное поведение…………………………………….16

 

Генетические факторы риска суицидального поведения

(по материалам литературы)……………………………………………….18

 

Современные подходы к фармакотерапии депрессивных расстройств пограничного уровня………………………………………………………..21

 

Психотерапевтическое лечение пациентов с депрессивными расстройствами пограничного уровня и с суицидальным поведением…………………….26

 

Заключение…………………………………………………………………..31

 

Список использованной литературы……………………………………….32

 

Введение

    Современный темп жизни, информационные перегрузки и разного рода конфликты порождают состояние стресса, создавая почву для роста нервно – психических расстройств. Среди них значительное место занимают депрессивные расстройства пограничного уровня, обусловливая значимость изучения механизмов их развития. Среди таких механизмов большое место занимают механизмы адаптации, т.е. оптимального приспособления организма к условиям окружающей среды.

    Основной целью адаптации является сохранение функционального единства индивида и обеспечение оптимальных возможностей его деятельности для достижения имеющихся потребностей. Психологическая адаптация в современной литературе определяется как процесс системной интеграции деятельности многих биологических и социально-психологических подсистем, позволяющих человеку не только оперативно противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно, целенаправленно воздействовать на них.

    В целом механизмы адаптации и ресоциализации у больных с депрессиями пограничного уровня исследованы недостаточно. Известно, что самым опасным осложнением депрессий является суицидальное поведение. При изучении данного аспекта необходим комплексный подход с использованием, как методов фармакотерапии, так и психотерапевтического вмешательства. Между тем дальнейшее изучение этого вопроса может способствовать не только углублению нашего понимания о компенсаторных и адаптационных возможностях больных, но и повысит эффективность лечебных и реабилитационных воздействий. 

 

Современные подходы к диагностике депрессивных расстройств пограничного уровня

    Публикации последних лет свидетельствуют о большой распространенности депрессий – от 2 до 15 %, среди которых значительное место (42,3%) занимают аффективные расстройства относительно неглубокого уровня. Чаще всего речь идет о коморбидных тревожных расстройствах, гипотимических состояниях, проявляющихся широким спектром симптомов и отличающихся меньшей курабельностью и худшим прогнозом, нежели изолированные тревожные и депрессивные расстройства.

    Данные литературы свидетельствуют, что в лечении легких и умеренно выраженных депрессий имеются определенные трудности, обусловленные в первую очередь тенденцией заболевания к длительному, хроническому течению и меньшей чувствительностью к тимоаналептической терапии по сравнению с депрессиями большей тяжести и глубины. Однако следует принимать во внимание, что большинство пациентов со стертыми, неглубокими формами депрессий проходят лечение в амбулаторных условиях, создающих определенные сложности в контроле за соблюдением больными режима лечения, в случае нарушения которого отмечается недостаточная эффективность терапии с формированием резистентных к фармакотерапии затяжных состояний.

    Не меньше сложностей возникает в терминологическом определении депрессии, под которой может пониматься временное снижение настроения как универсальная человеческая реакция на ситуацию фрустрации или устойчивый аффект (тягостное изменение самоощущения и самосознания с ослаблением витальных побуждений), а также симптом, т.е. собственно угнетенное (печальное, грустное, тоскливое или тревожное) настроение, синдром, т.е. сочетание подавленного настроения с другими симптомами (идеаторной и моторной заторможенностью), специфическими витальными ощущениями, бессонницей, снижением концентрации внимания, снижением чувства эмоционального участия, ангедонией, вегетативными расстройствами, пессимистической направленностью мышления) или психическое заболевание, т.е. достаточно длительное наличие или повторение в развернутом или редуцированном виде данного синдрома с нарушением (снижением) уровня социальной адаптации.

    В соответствии с причинами возникновения депрессия может быть психологически понятной («адекватной»), вызванной определенными жизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и «неадекватной» (по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой из имеющейся жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами (эндогенные депрессии).

    Не менее важное значение для выбора терапии имеет понятие об уровнях или регистрах психического поражения. Лечение, например, невротических депрессий, как в нашем случае, существенно отличается от терапии психотических депрессий, различия между которыми носят не столько количественный (невротическая депрессия может оказаться более тяжелой, чем типичная фаза МДП), сколько качественный (феноменологический и нозологический) характер. Невротическая депрессия характеризуется изменчивостью, подвижностью, незавершенностью симптоматики, достаточно выраженными компенсаторными возможностями личности, умеренными (функциональными) поведенческими и сомато – вегетативными расстройствами.

    Невротические депрессии, в отличие от психотических, имеют более благоприятный социальный прогноз и чаще характеризуются преобладанием раздражительности, предъявлением различных жалоб, широкой вариабельностью симптоматики, низкой толерантностью к бытовым стрессовым ситуациям и плохой адаптационной устойчивостью личности. Такие основополагающие симптомы эндогенной депрессии, как отчетливое ухудшение состояния в утренние часы, психомоторная заторможенность, идеи вины, потеря аппетита и снижение веса тела встречаются крайне редко. Невротические депрессии обычно начинаются после очевидной психотравмирующей ситуации или после ряда неприятных событий, но чаще всего вследствие постоянной фрустрирующей ситуации. Выраженность депрессии значительно колеблется изо дня в день, и редкие «светлые», практически «нормальные» дни перемежаются с периодами мрачного настроения, плаксивости, повышенной тревожности или раздражительности. Причем вся эта симптоматика в значительной степени может перекрывать (маскировать) собственно гипотимические и ангедонические переживания. Больные часто предъявляют жалобы на плохой аппетит и нарушение сна. Однако, при внимательном расспросе часто выясняется, что больные, наоборот, переедают и прибавляют в весе, и хотя и испытывают значительные трудности при засыпании, часто поздно встают, пересыпают и жалуются на отсутствие бодрости после сна и периоды дневной сонливости. В субъективных переживаниях у больных невротической депрессией чувство жалости к себе преобладает над чувством вины и идеями самоуничижения. Они часто совершают суицидальные попытки, что является главной причиной их госпитализации, но редко завершают их.

    в классическом психодинамическом понимании, в основе невротической депрессии лежит конфликтная ситуация, уходящая своими корнями в глубокое детство (например, неблагоприятные семейные отношения, вынужденное разъединение с матерью и т.д.), которую личность больного вытеснила из сознания в подсознание. Неотреагированность ситуации является непрерывным источником беспокойства и психологического напряжения и в критические периоды жизни может манифестировать в виде депрессии, основными проявлениями которой являются психическая и соматическая тревога.

    Важные диагностические различия между невротическими и психотическими депрессиями были получены также при изучении некоторых биологических параметров, в частности, по результатам дексаметазонового теста и полисомнографических исследований.

    Клиническая реальность, конечно, значительно более многообразна, чем эти два идеальных классических стереотипа. На самом деле у большинства больных психотические и невротические черты как в статусе, так, в течении заболевания в существенной мере пересекаются и сосуществуют, а потому более справедливо, по-видимому, говорить о континууме переходных форм от типичной психотической (эндогенной) депрессии на одном полюсе до типичной невротической депрессии на другом.

    В последние годы в современных классификациях концепция невротической депрессии почти полностью уступила место менее определенному понятию дистимии. В соответствии с современными диагностическими критериями (МКБ - 10 и DSM – IV) под дистимией понимается сниженное настроение легкой или умеренной тяжести, не отвечающее критериям тяжести и длительности рекуррентной депрессии. Таким образом, категория определяется как остаточная, в которую попадают такие понятия, как невротическая депрессия, депрессивный невроз, хроническая характерологическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия, малая депрессия. Размытость и неопределенность границ дистимии по сравнению с другими аффективными нарушениями обусловливает и недостаточную разработанность терапевтических подходов к ее лечению.

    В ранних зарубежных классификациях, включая DSM – II, МКБ – 9, дистимические расстройства часто рассматривались как «депрессивный невроз» или «невротическая депрессия», т.е. как реакция особой патологической личности на часто неизвестные психологические стрессовые факторы (неразрешенные конфликтные ситуации), в том числе в психодинамическом понимании, что предопределяло преимущественно психотерапевтический подход к лечению. Другими словами, главная роль в патогенезе дистимий отводилась малоподвижным нарушениям личности, с чем и связывалась бесполезность применения при этих состояниях фармакотерапии.

    В 1980 году диагностическая концепция дистимии была принята в DSM – III и оттуда практически в неизмененном виде была перенесена в DSM – III – R, в DSM – IV и МКБ – 10.

    В современных классификациях дистимия выведена за рамки личностной патологии. Основными ее характеристиками являются хроническое течение (в DSM – IV длительность должна быть не менее двух лет); практически постоянная или ундулирующая неглубокая депрессивная симптоматика, не являющаяся резидуальной после большого депрессивного эпизода; постепенное начало заболевания; сопутствующая личностная патология, не принимающая прямого участия в формировании симптоматики; относительная стабильность уровня социально-трудовой адаптации.

    В МКБ – 10 представлена обширная группа проявлений под рубрикой невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Данные состояния объединены в большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств, с психологическими причинами. Понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут считать невротическими в их собственном понимании этого термина. В данных методических рекомендациях мы касаемся лишь этой рубрики и рассматриваем проблему депрессивных расстройств пограничного уровня и суицидального поведения с различных позиций.