Вопрос 92. Психические расстройства, связанные с употреблением каннабиоидов: клиника, диагностика, психологические особенности пациентов.

Каннабиоиды – ПАВ, содержащиеся в растениях, семейства конаплевых, являются основными действующими веществами марихуаны и гашиша.

Механизм действия каннабиноидов. Каннабиноиды хорошо растворяются в жирах и поэтому накапливаются в жировых тканях человека. Метаболизируются они в печени и легких. Механизм их действия заключается в подавлении синтеза, освобождении и разрушении ацетилхолина. В конце 1980-х - начале 1990-х годов были открыты в головном мозге специфические рецепторы, связывающие каннабиноиды. Эти рецепторы распределены в разных участках мозга неодинаково. Большинство из них расположено в базальных ядрах, гиппокампе и коре головного мозга. Предполагается существование особой «каннабиноидной» нейрохимической системы в головном мозге, аналогичной опиоидной системе. Клинические эффекты каннабиноидов - психостимулирующий и легкий психоделический.

Клиническая картина опьянения препаратами конопли. Первые эпизоды употребления препаратов конопли могут не вызвать никаких субъективно приятных ощущений и переживаний. Напротив, возможны тошнота, головокружение, головная боль, затруднения дыхания. Состояние опьянения («кайф») возникает только после 3-4-го эпизода употребления препаратов конопли. Чувство легкого опьянения развивается через 5-15 мин от начала курения. Картина опьянения зависит от поступившей дозы (марихуана или гашиш) и чувствительности организма.

Первая фаза опьянения характеризуется возбуждением, проявляющимся преходящей тревогой, быстро сменяющейся приливом сил, особой легкостью, свободой в движениях. Появляются безудержная говорливость, желание поделиться своими мыслями. С пылом и пафосом могут говорить о пустяках. Течение мыслей по мере нарастания интоксикации ускоряется, теряется последовательность, решения принимаются с необычной легкостью, скоропалительно. Внимание отвлекаемо, ассоциации возникают легко, долго не задерживаясь на одном предмете или явлении. Эмоциональный фон характеризуется резкими колебаниями: повышенное настроение с веселостью, доходящее до экзальтации, может сменяться мгновениями страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но в компании ее участники, находящиеся в наркотическом опьянении, способны индуцировать друг друга, поэтому возникающая потребность двигаться и общаться может приводить к тому, что они могут крушить и ломать все вокруг. В состоянии опьянения нередко возникает расстройство сенсорного синтеза: появляются искаженное восприятие пространства (частая причина аварий у лиц, находящихся за рулем в состоянии опьянения препаратами каннабиса), освещенности, цветовой гаммы объектов, интенсивности характера звуков и шумов, времени, расстройство схемы тела. Отмечаются признаки гиперакузии: звуки кажутся чрезвычайно громкими, яркими, насыщенными. Возможны ощущения чуждости собственного тела, нереальности, измененности всего окружающего (элементы деперсонализации и дереализации). В случаях гашишной интоксикации могут наблюдаться отчетливые соматовегетативные нарушения. В начальных стадиях это гиперемия кожи, реже бледность, покраснение склер и век («кроличьи глаза»), расширение зрачков, учащение пульса и дыхания, сухость во рту, жажда, головная боль, головокружение, шум, звон в ушах, неустойчивость, дрожание рук. Могут возникать ощущения «ползанья мурашек», чувство жара, озноб.

Опьянение длится несколько часов. Затем наступает вторая фаза интоксикации – стадия угнетения. Постепенно тускнеют краски окружающего мира, исчезают иллюзии, гаснут фантазии, темп мышления резко замедляется. На этом фоне могут появиться чувство страха, отрывочные идеи преследования, резко падает настроение. Появляется острое чувство голода («волчий аппетит»), съедают все, что оказывается под рукой. Затем может наступить сон, продолжающийся в течение нескольких часов.

Тяжелое психотическое опьянение встречается редко и бывает следствием передозировки или повышенной чувствительности. Обычно развиваются кратковременные состояния помрачения сознания. Делирий со зрительными и слуховыми галлюцинациями устрашающего характера. От них могут спасаться бегством или проявляют агрессию к тем, кто случайно попадается на глаза. Онейроид с отрешенностью от окружающего и погружением в мир грезоподобных, часто эротических фантастических представлений («сцены любви и ненависти»). При этом вступить в контакт с лицом, находящимся в психотическом состоянии, не удается, лишь изменяющееся выражение лица – от блаженства до ужаса и гнева – отражает его переживания. Сумеречные состояния проявляются острой спутанностью, глубокой дезориентировкой в окружающем, недоступностью контакту, немотивированной агрессией и последующей амнезией. Длительность острых интоксикационных психозов, вызванных гашишем, от нескольких часов до нескольких дней.

Динамика формирования зависимости.Злоупотребление чаще всего начинается в подростковом или юношеском возрасте в «своей компании», обычно бывает эпизодическим, только тогда, когда собирается такая компания. Такое злоупотребление даже на протяжении 2-3 лет может не приводить к наркомании. При курении марихуаны, относимой к легким наркотикам и легализованной в некоторых странах Западной Европы, зависимость развивается значительно медленнее, чем при употреблении гашиша. Первые признаки патологической зависимости при употреблении гашиша формируются в течение 6 мес - 1,5 лет. В этот период гашиш употребляется эпизодически, но количество и частота приемов вещества растут. Появляется некоторая система в употреблении препарата, растет толерантность. Но при почти ежедневном курении признаки патологической зависимости появляются через 1-2 мес. Начальная стадия длится от 2 до 5 лет. Постепенно формируются явления развернутой (хронической) стадии. Растет и держится на высоком уровне толерантность. Гашиш становится постоянно необходимым допингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения больные становятся активными, живыми, собранными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз в день. Больной выкуривает до 10 сигарет в день, наблюдается переход на одиночное курение. В развернутой стадии заболевания может формироваться и абстинентный синдром, который возникает на 2-3-и сутки после прекращения приема гашиша, выражен слабо и проявляется преимущественно соматовегетативными расстройствами: ознобом, потливостью (холодные мокрые ладони), учащенным сердцебиением, дрожанием пальцев рук. головокружением. В отдельных случаях могут появляться эмоциональные расстройства, чувство внутренней тревоги, беспокойство, неприятные мышечные ощущения (слабость, жжение, покалывание), пониженный фон настроения. Одним из наиболее характерных проявлений абстинентного синдрома является упорное расстройство сна, включающее нарушение засыпания, а также беспокойный сон с кошмарными сновидениями, не приносящий чувства отдыха. Указанные явления сопровождаются компульсивным влечением к употреблению наркотического средства. Продолжительность абстиненции около недели.

Последствия злоупотребления каннабиноидами. Многочисленные данные в работах зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о достаточно обширном круге соматических и психических последствий, связанных с употреблением каннабиноидов. Известно, что при длительном курении марихуаны нередко возникают ларингиты, риниты, бронхиты, повышается частота рака легких. Имеются данные об угнетении иммунных реакций. Отмечаются и выраженные соматические расстройства: неспецифический гепатит, почечная недостаточность, дистрофия миокарда. Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин – аменорея.

Длительный прием гашиша ведет к заметным изменениям психики, которые проявляются в неустойчивости внимания, нарушении памяти, снижении критики к своему поведению, резком сужении круга интересов (все сосредоточено на добывании наркотических средств). Человек черствеет, изменяются взаимоотношения с близкими, он становится эгоистичным, нетерпимым. В этот период больные нередко дезадаптируются, теряют работу. Происходит отчетливая деградация личности. Психопатизация у одних проявляется нарастающей апатией ко всему, кроме гашиша, у других – эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии).

Описаны хронические психозы при гашишной наркомании, встречающиеся приблизительно у 15% многолетних курильщиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофренией: бред преследования и воздействия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже – со слуховыми галлюцинациями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провокатором манифестации эндогенного заболевания. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично – по типу параноида с тревогой, подозрительностью к другим, обвинением своих же приятелей в злом умысле. Высказываются идеи отношения и преследования, действие гашиша принимается за умышленное отравление.

Диагностика каннабиноидной наркомании основывается на типичной клинической картине острой интоксикации, анамнестических данных, включая объективные сведения о больном. Диагностическим признаком может служить специфический запах в помещениях, где курили марихуану, а также своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется. Объективизировать употребление каннабиноидов призваны результаты лабораторных исследований смывов с рук и анализов мочи. Результат исследования мочи на содержание каннабиноидов положителен в течение 5-6 дней при однократном приеме и 30-40 дней при систематическом употреблении.