Вопрос 93. Психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиника, диагностика, психологические особенности пациентов.

Под психоактивным веществом (ПАВ) понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме приводить к психической и физической зависимости.

Среди ПАВ выделяют наркотики и токсические средства. Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям:

· оно оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий)

· немедицинское его потребление имеет большие масштабы и последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий)

· в установленном законом порядке оно признано наркотическим средством и включено Минздравом России в список наркотических средств (юридический критерий)

Психоактивные средства, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с ними закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие формирующейся зависимости от некоторых токсических средств бывают даже более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность злоупотребления ими пока не столь высока, и вследствие этого они наркотиками не признаны.

В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

Употребление психоактивного вещества, независимо от способа его введения, приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние (синдром), возникающее после приема психоактивного вещества и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени, различными в начале, апогее и на спаде интоксикации.

Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения.

Зависимость от любого ПАВ характеризуется следующими признаками:

· овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями

· тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности

· возникновением «индивидуальных и социальных проблем», обусловленных злоупотреблением

Алкогольное опьянение. В соответствии с основным аффектом окружающий мир воспринимается ярким, красочным, доброжелательным. Отмечается переоценка своей значимости и положительное отношение к себе других людей. Снижается способность к критической оценке своих поступков. Самосознание нарушается довольно грубо. Эпизоды утрированной переоценки собственной значимости могут перемежаться с самоуничижением, самобичеванием. При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориентировки: в месте пребывания, ситуации, времени и собственной личности.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем – это всегда нарушение личностью социально-этических правил. В профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Основное действие алкоголя на организм – опьяняющее, что определяется не только количеством принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявления которых меняются в зависимости от степени опьянения. Принято различать степени алкогольного опьянения:

Для легкой степени типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным, отмечаются ассоциации по созвучию. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

При средней степени резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и дифференцирован-ность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам, скандалам и другим противоправовым действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой.

Тяжелая степень выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными.

При систематическом злоупотреблении алкоголем формируется алкогольная зависимость, или алкоголизм. Алкогольная зависимость (алкоголизм) характеризуется тремя стадиями:

· I стадия алкогольной зависимости. Одним из самых ранних признаков алкоголизма является утрата рвотного рефлекса. Наряду с этим у больных появляются постоянные мысли о спиртном, они начинают искать повод, оправдывающий выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство неудовлетворенности собой и окружающими. Эти лица теряют способность контролировать количество выпитого, принимают алкоголь в неограниченном количестве (утрата количественного контроля), без учета ситуации (потеря ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних состояний опьянения, для их достижения доза увеличивается в два-три раза и более, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерантности)

· II стадия алкогольной зависимости. Толерантность к алкоголю продолжает повышаться и, достигнув максимума, на протяжении ряда лет остается постоянной. Сокращается период эйфории, появляются психопатоподобные расстройства, наиболее характерными из которых являются эксплозивные и истерические формы поведения. Реже бывают депрессивные эпизоды, которые могут сопровождаться чувством безысходности. Основным расстройством данной стадии развития алкогольной зависимости является формирование абстинентного синдрома, проявления которого по мере прогрессирования заболевания утяжеляются

· III стадия алкогольной зависимости. Основным диагностическим признаком является снижение толерантности к алкоголю (опьянение наступает от меньших, чем раньше, доз спиртного). В картине острой интоксикации преобладают эпилептоидные формы поведения с вязким дисфорическим аффектом, придирчивостью, раздражением, недовольством окружающим, угрюмой напряженностью. Амнезии касаются уже не только отдельных событий, а часто всего периода опьянения и возникают уже после приема сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром характеризуется психическими и физическими нарушениями, возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом. Изменения личности определяются алкогольной деградацией. К ее главным признакам относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, интеллекта

При развитии наркомании человек проходит три этапа:

· Эпизодическое бытовое употребление наркотиков лечения не требует. Главный отличительный признак этого этапа – отсутствие болезненных состояний абстиненции, связанного с прекращением приема наркотических средств.

· При систематическом употреблении наркотиков к ним привыкают, т.е. развивается типичное в отношении любых ксенобиотиков состояние толерантности (нечувствительности). В результате, чтобы достигнуть желаемого возбуждающего или успокаивающего действия, наркоману приходится прибегать к постепенно увеличивающимся дозам, иногда во много раз превышающим смертельную.

· Длительное употребление наркотиков вызывает стойкие и необратимые патологические изменения как в соматической, так и в психической сферах. Внутренние органы постепенно разрушаются, но также неуклонно разрушается и личность человека, не способного уже вырваться из тисков наркомании.

Опьянение каннабиоидами. Каннабиоиды – это вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом. В данную группу входят препараты, приготовленные из различных частей конопли: марихуана (смесь листьев, соцветия), гашиш (смолка, гашишное масло). Опьянение каннабиоидами характеризуется эйфорией на фоне различных по глубине нарушений сознания, вплоть до онейроидных состояний. Опьянение обычно сопровождается разнообразными расстройствами восприятия. В начале интоксикации субъективно ощущаются снижение слуха и остроты зрения: звуки кажутся глухими, контуры предметов – расплывчатыми. Затем способность к восприятию окружающего улучшается: цвет окружающих предметов приобретает особую яркость, красочность, звуки – громкость и ясность. Появляются деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего «я». Эти переживания могут сопровождаться страхом «сойти с ума». При передозировке гашиша или повышенной индивидуальной чувствительности к нему могут развиваться психотические формы опьянения (гашишные психозы) делириозно-онейроидной структуры в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых интоксикационных психозов – от нескольких часов до нескольких дней.
Зависимость от каннабиоидов (препаратов конопли). Наиболее частой формой этой зависимостиявляется гашишная наркомания. После алкоголизма гашишизм – наиболее распространенный вид наркотизма в мире. При невыраженной интоксикации препаратами конопли не отмечается заметных внешних признаков: может обратить на себя внимание инъецированная конъюктива, сниженная мышечная сила, увеличенная частота пульса, сонливость. В состоянии умеренно выраженной интоксикации наблюдаются расстройства сознания в виде оглушения, «одурманенности», поведение часто бывает нелепым, с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникает шум и звон в ушах, память и внимание ослаблены. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный пульс, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущается голод и жажда, иногда возникает тошнота и рвота. Отмечается тремор пальцев рук, иногда – всего тела. При употреблении выраженных доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение трех дней. Развитие гашишизма на начальных этапах сопровождается формированием неврозоподобных состояний и психопатоподобных расстройств по астеническому, шизоидному, возбудимому типам. После этапа психопатоподобных расстройств (обычно I– II стадии зависимости) у гашишистов на II–III стадии заболевания формируется органическая деменция.

Опийное опьянение. Опиоиды являются наиболее известными и распространенными в мире наркотиками. Они применяются в медицине как обезболивающие средства уже около 18 вв. Опий – это естественный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного (снотворного) мака. Состояние интоксикации при употреблении различных алкалоидов опия в общем идентично и характеризуется прежде всего выраженным эйфоризирующим эффектом. При передозировке опиатов психотические эпизоды, как правило, не возникают, сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра с развитием отека легких. В ряде случаев при передозировке кустарно приготовленного ацетилированного опия могут возникать кратковременные эпизоды делириозного или онейроидного характера.

Зависимость от опиатов.Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) наиболее часто употребляются внутрь или внутривенно, иногда путем подкожных инъекций. Психическое влечение к опиатам появляется в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа его введения. При внутривенном введении этот срок при прочих равных условиях самый короткий. Особенно быстро влечение формируется при употреблении героина (через три – пять инъекций), затем чистого морфина (10– 15 инъекций), затем опия (две-три недели нерегулярного приема настойки внутривенно) и кодеина (до одного месяца нерегулярного приема). Психическое состояние характеризует благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены, критика к своему поведению и высказываниям снижена. Может возникать также психомоторное возбуждение. При острой опийной интоксикации характерны: узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника, запоры. При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. У морфинистов явления абстиненции начинают развиваться в пределах нескольких часов после принятия последней дозы и достигают своего пика через 24–48 ч. Сроки формирования физической зависимости варьируются от двух-трех недель систематического применения опиатов до полутора-двух месяцев, что связано с наркогенной активностью различных опиатов и способами их применения (внутрь или внутривенно). При опиомании не наблюдается выраженного интеллектуально-мнестического снижения, отмечается лишь слабость психических функций, затруднена концентрация внимания, проявляется неспособность к напряжению при выполнении продолжительного задания. Качество мышления при должной степени сосредоточения остается высоким.

Опьянение снотворными средствами. Снотворными являются вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К данной группе относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и бензодиазепины. Барбитураты угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен веществ. Употребляются они внутрь и внутривенно. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около десяти терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси. Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов.
Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания). Возникновение зависимости развивается исподволь, в основном в результате самолечения хронических нарушений сна. Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение четырех – шести недель приводит к увеличению толерантности, а еще через четыре недели появляется физическая зависимость. Достаточно быстро формируются и особые черты личности наркомана в виде эгоцентричности, взрывчатости, прогрессирующе ухудшается память, резко снижается темп мышления, падает способность концентрации активного внимания. Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на третий-пятый день после отнятия наркотика, часто на выходе из большого судорожного припадка. По структуре это, как правило, барбитуровый делирий. Он характеризуется глубокой степенью помрачения сознания с обширными амнезиями по выходе из психоза, незначительным двигательным возбуждением (часто барбитуровый делирий протекает в пределах постели), интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаторных образов, отсутствием «скачущего аффекта» с элементами смешливости и веселости, часто наблюдаемого при алкогольном делирий. Барбитуровая наркомания приводит к формированию выраженной энцефалопатии. Уже на начальной стадии ее развития отмечается резкое снижение работоспособности, появляются утомляемость, истощаемость внимания, сужается сфера интересов. У больных до 30 лет может развиваться деменция уже через четыре-пять лет систематического употребления барбитуратами, более старшего возраста интеллектуально-мнестическое снижение формируется в более длительные сроки, однако аффективные расстройства появляются рано и выражены значительно.

Острая интоксикация кокаином. Кокаин относится к психостимуляторам. Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью. Одновременно появляются определенная настороженность, склонность к конфликтам. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также приятное самочувствие, легкость во всем теле. Характерным считается половое возбуждение, иногда с тенденцией к гомосексуальности.

Зависимость от кокаина возникает быстро, уже через две-три недели нерегулярного приема внутрь и через три-пять внутривенных инъекций. Эффекты кокаина проявляются в повышенном настроении, переоценке своих физических и умственных способностей. Нередко возникают бредовые идеи, галлюцинации, что делает наркомана социально опасным. Довольно часто наблюдаются расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, бессонница.

Опьянение психостимуляторами. К данной группе наркотических средств, кроме кокаина, относятся амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные психостимуляторы. Основным эффектом после употребления препаратов данной группы является стимуляция всех психических процессов с выраженной эйфорией, повышением самооценки. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, «озарения». Вместе с тем возможны быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтная, в отдельных случаях воинственная агрессивность. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые параноидные состояния, делириозные и онейроидные (особенно при кокаине) помрачения сознания. Их длительность – до двух суток. Они заканчиваются, как правило, полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Для кокаиновых психозов, независимо от их психопатологической структуры, характерны тактильные галлюцинации и ограниченность психоза только периодом интоксикации.

Для зависимости от психостимуляторов характерны интоксикационные психозы. Они развиваются в опьянении на обычной дозе и не связаны с передозировкой наркотика. Психоз имеет структуру зрительного, слухового или тактильного галлюциноза или галлюцинаторно-параноидного синдрома. Течение наркомании психостимуляторами высокопрогредиентно. Уже на начальной стадии заболевания появляются первые признаки опустошения психической сферы с формированием органической энцефалопатии, которая достаточно скоро становится явной. Речь больных вязкая, медлительная, с персеверациями, непродуктивная. Падает способность активного внимания, воспроизведение недостаточное. Нарушения волевой сферы значительны. Ранняя социальная деградация является характерной для этих лиц. Наблюдаются колебания полового влечения. На начальных этапах наркомании отмечается усиление либидо, затем оно стойко понижается; развивается импотенция либо извращение полового влечения с формированием гомосексуальных и педофильных ориентации.

Острая интоксикация галлюциногенами. Галлюциногенами называют вещества, способные при приеме их даже в умеренных дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся более 100 естественных и синтетических препаратов. Наиболее известны псило-цибин, обнаруживаемый в грибах, мескалин, содержащийся в кактусе (естественные, природные вещества), лизергин и его производные, диэтиламид лизергиновой кислоты (d-Лизергин, или ЛСД) и др. При употреблении естественных, природных галлюциногенов развиваются психотические формы опьянения с развитием непродолжительных онейроидных эпизодов. При этом окружающее кажется странным, нереальным. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Исчезает критика к своему состоянию. Первыми редуцируются нарушения сознания, потом эмоциональные расстройства. Воспоминания на период расстроенного сознания искажены, отрывочны, может наблюдаться частичная амнезия.

Зависимость от галлюциногенов. Обычно галлюциногены используются эпизодически, и зависимость от них по сравнению с другими наркоманиями встречается относительно редко. Пристрастие формируется при регулярном употреблении и проявляется прежде всего психической зависимостью, когда галлюцинозы начинают составлять основной смысл жизни. Однако это наблюдается достаточно редко, и обычно больные после более или менее длительного периода употребления галлюциногенов переходят к другим наркотическим средствам. Резкое прекращение регулярного употребления приводит к развитию абстинентных расстройств с тревогой, страхом, злобно-тоскливым настроением, мышечными и суставными болями. Действие ЛСД характеризуется яркими, цветными фантастическими картинками, галлюцинаторными переживаниями. При передозировке этого наркотика галлюцинации появляются и с открытыми глазами. Создается ощущение, что кто-то пытается лишить наркомана свободы или управлять его разумом. Нередки различные неадекватные поступки и агрессивные правонарушения. Изменение восприятия времени и пространства – один из наиболее постоянно присутствующих феноменов при употреблении ЛСД. Восприятие времени постоянно меняется: обычно короткие временные интервалы переживаются как более длительные, хотя иногда бывает и наоборот. После прекращения действия наркотика организм охватывают общее недомогание, переутомление, мышечное напряжение, судороги, сильнейшие головные боли и боли в различных частях тела. Не исключены также психические расстройства в виде психопатических эпизодов. Длительное употребление или злоупотребление ЛСД ведет к изменению личности: человек огрубевает, сужается круг его интересов, у него прогрессирует ослабление памяти на настоящие события, изменяется эмоциональный фон, преобладает депрессия. При хронической интоксикации ЛСД оказывает патологическое действие на весь организм. Особенностью ЛСД является и то, что психическая зависимость обычно выражена в средней степени. В то же время признаков привычной для врачей физической зависимости не обнаруживается.

Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты и др. Психические нарушения при употреблении ингалянтов характеризуется зрительными галлюцинациями, эйфорией, окружающий мир выглядит ярким, радостным. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения. Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества».

Зависимость от ингалянтов (токсикомания). Уже на первых этапах формирования зависимости нарушается контроль поведения, совершаются побеги из дома, прогуливаются работа и учеба, усиливаются антисоциальные тенденции. Быстро формируется интеллектуальное снижение, обеднение психической деятельности, аффективные нарушения, что свидетельствует о формировании токсической энцефалопатии. Больные становятся апатичными, мрачными, у них отмечается готовность к агрессивным вспышкам, утрачивается привязанность к близким. Течение зависимости высокопрогредиентное. Об этом свидетельствует быстрое становление систематического ритма наркотизации, формирование патологического влечения уже после нескольких вдыхании, резкий рост толерантности, формирование грубого психоорганического дефекта вплоть до инвалидизации уже через полтора-два года систематического употребления, выраженные неврологические расстройства (спонтанный нистагм, пошатывание походки, мышечный тремор, церебрастенические проявления) и органная патология (поражение печени и почек, сердца, лейкопения – снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови).