Вопрос 90. Психические расстройства и поведение, связанное с употреблением алкоголя, клиника.

Бытовое пьянство – неумеренное злоупотребление алкоголем,но еще без зависимости. Состояние возникающее после употребления алкоголя называется острой алкогольной интоксикацией или простым опьянением.

Помимо которого выделяют атипичные формы опьянения, проявляющиеся в дурашливости,странных высказываниях и последующей частичной амнезией. Атипичные формы опьянения часто встречаются у лиц с большой длительностью алкоголизма, перенесших травму головы. с резидуальными органическими поражениями ЦНС или у психопатических личностей. Имеется корреляция между содержанием алкоголя в крови и клиническими проявлениями опьянения. Состояние легкого опьянения соответствует 0,5-1,5 г/л алк в крови. средней тяжести-1,5-3 г/л алк в крови, тяжелой степени опьянения-3-5 г/л алк в крови. содержание более 6 г/л может привести к смерти. Алкоголь вырабатывается и в процессе метаболизма, однако к крови человека постоянно присутствует не более 0,02 г/л.

Особое положение среди выраженности психических расс-в, связанных с приемом алкоголя принадлежит патологическому опьянению.Выделяют следующие формы патологического опьянения:

1) При эпилептоидной форме патологического опьянения преобладает интенсивное двигательное возбуждение, обычно в форме бессмысленных и хаотических, агрессивных действий стереотипного характера. Преобладает аффект исступленной злобы и ярости, речевая продукция очень скудная, иногда двигательное возбуждение бывает немым. Галлюцинаторно-бредовые расстройства обычно рудиментарны.

2) При параноидной (галлюцинаторно-параноидной) форме патологического опьянения преобладает образный бред, содержанием которого обычно являются ситуации, угрожающие жизни опьяневшего. Окружающее воспринимается в измененном (иллюзорно-бредовом) плане. В состоянии двигательного возбуждения часто сохраняется способность совершать последовательные и сложные действия, которые внешне выглядят целенаправленными. И двигательные и речевые реакции обусловлены психопатологическими расстройствами, в первую очередь бредом и измененным аффектом. Значительно реже в клинической картине преобладают устрашающие зрительные галлюцинации, как правило, это изолированные, а не сценоподобные феномены. Преобладают теснящие, преследующие, относительно простые по содержанию зрительные галлюцинации.

Приблизительно в 2/3 случаев патологическое опьянения сменяется глубоким сном, а в остальных – резким психофизическим истощением. Очень частым симптомом патологического опьянения является амнезия психотического эпизода (почти у 90%), причем у более половины – полная, а у остальных частичная. Имеются данные о том, что в 10% случаев наблюдаются повторные состояния патологического опьянения.

Патологическое опьянение может возникать у практически здоровых лиц, но значительно чаще психотический эпизод развивается на фоне постоянных и временных дополнительных вредностей. К первым относятся остаточные явления перенесенных органических (ЧМТ, нейроинфекции) заболеваний. Из временных дополнительных вредностей чаще встречаются переутомление, недосыпание, повышенная или пониженная температура окружающей среды, резкие температурные перепады, интеркуррентные соматические и инфекционные заболевания, а также предшествующие психогении.

Судебно-психиатрической экспертизой патологическое опьянение квалифицируется как состояние невменяемости, в связи с чем лица, совершившие в этом состоянии общественно опасные действия, освобождаются от уголовной ответственности.

Алкоголизм – прогредиентное заболевание, вызываемое злоупотреблением алкоголем, проявляющееся непреодолимым влечением к спиртному, формированием зависимости от него, изменением толерантности организма к алкоголю и влекущее за собой социальную дезадаптацию и моральную деградацию. В МКБ-10 квалификация состояния больных проводится на основании выделения ведущего расстройства(синдрома):

F10.1 употребление алкоголя с вредными последствиями

F10.2 синдром зависимости от алкоголя

F10.3 состояние отмены в результате употребления

F10.4 состояние отмены с делирием

F10.6 алкогольный амнестический синдром

 Клиническая картина алкоголизма включает в себя три стадии:

Симптомы 1-ой стадии (начальной, невротической):

· Первичная психическая зависимость. Появляется в периодическом «наплыве» мыслей о выпивке. Мысли носят навязчивый характер. Наблюдается снижение концентрации внимания на обыденных делах.

· Реакция на контакт с алкоголем во вне урочное время (например,человек видит алкоголь в магазине и у него появляется резкое желание выпить).

· На первой стадии наблюдается борьба мотивов – человек может «отодвинуть»желание выпить, если ему представит важная работа, встреча, т.е. предотвращать выраженное опьянение, что дает основание отрицать наличие болезни. Пропадает рвотный рефлекс на избыточную дозу спиртного. Появляется понятие терпеть до вечера.Возникает симптом «опережения круга»(после 1-й рюмки сразу стремиться выпить вторую).

· Рост толерантности к алкоголю(молекулы алкоголя постепенно встраиваются в структуру клеток мозга).

· Симптом «критической дозы» – индивидуальная доза алкоголя, после употребления которой человек теряет ситуационный и количественный контроль. Изначально критическая доза большая, по мере прогрессирования болезни она уменьшается.

· Алкогольные палимпсесты – выпадения из памяти моментов, которые были в период опьянения легкой и средней степени опьянения (не путать с амнезией, она всегда будет при сильной степени алкогольного опьянения!!!).

· Часто анозогнозия (может быть и у родственников, почти нет обращений на этой стадии).

2 стадия (развернутая, наркоманическая):

Влечение к алкоголю становится непреодолимым.

Толерантность к спиртному длительное время поддерживается на максимальном уровне. Присутствуют все симптомы первой стадии, а так же добавляется физическая зависимость («синдром похмелья»).

· Неврологические симптомы: тремор, нистагма

· Соматические симптомы: озноб, тахикардия, светобоязнь, подташнивание, метталический привкус во рту, боли в подреберье.

· Эмоциональные расстройсва: плохое настроение, головная боль,чувством переутомления, тревога, страхи, нарастающие изменения личности по психоорганическому типу.Симптомы снимаются небольшой дозой алкоголя.В процессе прогрессирования заболевания такую дозу необходимо принимать несколько раз в день для снятия симптомов).

· Резкое сужение интересов («все крутится вокруг алкоголя»)

· Формируется алкогольный юмор, в речи – алкогольная тема

· Человек теряет высшие эмоции

· Снижение социального статуса,потеря профессиональных навыков

· Изменение картины алкогольного опянения(вместо эйфории – дисфория)

· Употребление алкоголя с малознакомыми людьми

· Употребление некачественных спиртных напитков

· Алкогольные запои, после которых возникает отвращение к алкоголю на несколько дней

· Алкогольные психозы (возникают на 2-3 «сухой»день).

· Наряду с многодневными периодами алкоголизации (псевдозапои)могут отмечаться перерывы в приеме спиртного.

3 стадия (конечная, энцефалопатическая):

· Падение толерантности

· Органические поражения мозга

· Очень частое употребление алкоголя(каждые 30 мин)

· Тяжелый абстинентный синдром

· Тяжелые соматоневрологические нарушения (полинейропатия, поражения печени, токсические и инфекционные гепатиты, миокардиодистрофия, гастриты, панкреонекроз, воспаления легких)

· Отчетливые интеллектуально-мнестические расстройства

· Возможны органические припадки, судороги

· Длительность стадии примерно 5 лет, потом – смерть

Алкогольные психозы:

Алкогольный делирий возникает на фоне прекращения приема спиртного после длительного периода запоя.

Делирий начинается с продрома: больные становятся беспокойными,отмечается лабильность настроения, появляются наплывы образных представлений, возникают зрительные иллюзии. Сон становится беспокойным с кошмарами,при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации. Стадия продрома длится от нескольких часов до нескольких суток.

Развернутая стадия психоза характеризуется наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций часто устрашающего характера. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством, психоз прокетает на фоне повышенной температуры, имеется дезориентировка в месте и времени, однако, ориентировка в собственной личности – сохранна. Длится 3-5 дней. На высокий риск осложнений указывают более глубокие расстройства сознания в форме профессионального и муссирующего делирия.

Алкогольный галлюциноз – наплыв галлюцинаций (слуховых) комментирующего и осуждающего характера в области одного анализатора (т.е. рефлекторных) на фоне ясного сознания. Иногда голоса носят императивный характер. Галлюцинозы бывают острые, которые длятся не более 1 месяца, в этом случае – истинные галлюцинации. Могут быть затяжные галлюцинации – от 1 до 6 мес, хронические галлюцинации – больше 6 мес. По мере хронизации психоза истинные галлюцинации превращаются в псевдо-, у больного формируется критическое отношение к слуховым обманам.

Алкогольный параноид проявляется бредовыми идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями. При остром параноиде больные возбуждены, наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинаторные переживания, при затяжном параноиде внешне поведение становится упорядоченным, но больные настоятельно высказывают идеи преследования или ревности.

Алкогольная энцефалопатия Гайя-Вернике протекает на фоне глубокого помрачения сознания с психомоторным возбуждением, больные физически истощены, температура 38-39, повышенная кровоточивость, а также неврологические симптомы – атаксия (нарушение согласованности движений различных групп мышц при условии отсутствия мышечной слабости), экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства, постоянно существует опасность отека мозга, расстройства дыхания и остановки сердца.

Корсаковский психоз возникает на 3-ей стадии алкоголизма. В структуре есть нейропатия, фиксационная амнезия, выраженная астения, раздражительность, плаксивость, бывает ретроградная амнезия – не помнит события, предшествующие заболеванию. Замещает забытое конфабуляциями. Корсаковский психоз переходит в слабоумие.

Довольно редкий вариант алкогольной энцефалопатии – алкогольный псевдопаралич, проявляется тотальным слабоумием.