Вопрос 97. Лечение психических расстройств, принципы терапии, основные группы психотропных препаратов.
Терапия психических расстройств: Биологическая – методы воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Психотерапия – система психологических методов лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного «лечение словом». Социальная – комплекс мер, направленных на максимальное приспособление психически больных к жизни в обществе и профессиональному функционированию.
Основные принципы и виды терапии в психиатрии: Соотношение методов терапевтического воздействия изменяется в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения остроты состояния, обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии все большее значение приобретают психотерапевтические методы, меры социальной реадаптации и восстановление трудовых навыков. Успех терапии во многом зависит от возможности максимальной адаптации лечебных мероприятий к особенностям клинических проявлений болезни. Особое значение это положение приобретает при проведении медикаментозной, в частности психофармакологической, терапии. Ее дифференцировка, выбор соответствующих психотропных средств и способов их введения, изменение терапии в зависимости от динамики клинической картины позволяют создать благоприятные условия для редукции болезненных расстройств. Терапевтическая тактика в каждом случае должна быть клинически обоснованной, т.е. соответствовать характеру и выраженности психопатологических проявлений и учитывать как индивидуальные особенности больного, так и общие закономерности течения болезни. Продолжительность терапии должна быть достаточно длительной и «перекрывать» период клинически выраженной психопатологической симптоматики. Способ введения препаратов и темп наращивания доз определяются в основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии) и внутримышечно. Для более мощного психофармакологического воздействия прибегают к внутривенному введению лекарств. В резистентных к терапии случаях особенно эффективным оказывается внутривенное капельное введение последних. Суточную дозу препаратов увеличивают постепенно, с осторожностью. Быстрое повышение доз до максимальных, вызывающих выраженные побочные явления, чаще всего не оправдано, за исключением случаев тяжелого психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Лечение высокими дозами может вызвать серьезные осложнения и привести (особенно при относительно скудных позитивных расстройствах) к ухудшению состояния больного. Увеличение суточных доз препарата показано при снижении чувствительности к лекарственным средствам, обычно на более поздних этапах ранее успешного лечения. Кроме повышения доз, в таких случаях целесообразен переход на препараты с другими механизмами действия или на комбинированную терапию. В острый период болезни лечение проводится непрерывно, так как только постоянное лекарственное воздействие на ЦНС обеспечивает успех терапии. При затяжном течении болезни, длительном и безрезультатном введении психотропных средств, сопровождающимся усилением вялости, апатии и заторможенности, иногда эффективна одномоментная отмена лекарств, применявшихся до этого в высоких дозах.
Во внебольничных условиях обычно проводятподдерживающую терапию. Ее задачи — стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и, что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болезнью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избежать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стационар. Во внебольничных условиях может проводиться первичная терапия, которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда больные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.). Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальными особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежедневного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.
По клиническому назначению и терапевтическим подходам внебольничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую:
Купирующая терапия применяется при психических расстройствах, «чувствительных» к психотропным средствам. Лечение таких больных должно быть направлено на полное устранение болезненных явлений и формирование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психических заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбулаторная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях, нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы приступообразно-прогредиентной шизофрении. Купирующая терапия с использованием повышенных доз применяется и при явлениях «привязанности» к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у больных с так называемым условно-ремиттирующим течением шизофрении. В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматизма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состояния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов в отличие от большинства больных с приступообразно-прогредиентным течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацербации болезненного процесса.
Корригирующая терапия применяется в основном при затяжных неврастенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тенденцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности, истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и конверсионных нарушений, тревожно-уклоняющееся расстройство личности — сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофренией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ригидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмерном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для организации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распорядка дня — больные стремятся принимать одни и те же препараты в неизменной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда, когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное уменьшение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воздействием.
Стабилизирующая терапия направлена не на полную редукцию психических расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагоприятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду, что стремление в последнем случае «вылечить во что бы то ни стало» путем применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.
Лекарственная терапия психических расстройств: · Антипсихотики - нейролептики - атипичные нейролептики · Антидепрессанты · Транквилизаторы · Нормотимики · Психостимуляторы · Ноотропы
Антипсихотики (нейролептики):«захватывающий нерв». Имеют антипсихотическое действие (снимают бред, галлюцинации). Могут быть двигательные (экстарпирамидные) побочные эффекты. Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов. Влияют и на другие рецепторные системы ГМ, следовательно, могут быть и другие побочные эффекты. Действие антипсихотиков: 1) Седативное– блокируют гистаминовые рецепторы, нервные импульсы не передаются, следовательно, снижается продукция и возбуждение. Но!!! сильно падает АД. Однако, быстро купируют психомоторное возбуждение (аминазин, тизерцин). 2) Антипсихотическое дейтсвие – близки к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Но!!! Вызывают экстрапирамидную симптоматику (галоперидол, трифтазин, клопиксол (стимулирующий), флюанксол (седативный)). 3) Малые антипсихотики – слабое антипсихотическое дейтсвие, но хорошо регулируют, вегетастабилизирующее действие (сонапакс, низлептин). Часто применяют у олигофренов и пожилых людей, при соматических патологиях. В больших дозах снижают бред и галлюцинации.
Антипичные антипсихотики: НЕ «захватывают нерв», не вызывают экстрапирамидной симптоматики. Могут оказывать влияние на негативные симптомы шизофрении. Используются при терапевтической резистентности (рисполепт, клозапин (азалептин, лепонекс), оланзапин (зипрекса), солиан).
В идеале необходима монотерапия антипсихотиком!!!
Пролонгированные антипсихотики: внутримышечная инъекция (галоперидол-деканоат, рисполепт-конста, клопексол-депо).
Побочные эффекты антипсихотиков: · Экстрапирамидные побочные эффекты: -акатизия – неусидчивость -паркинсонизм – дрожание -острая дистония – непроизвольные медленные или быстрые тонико-клонические движения -поздняя дискинезия – то же, но после дейтсвия препарата -злокачественный нейролептический синдром – очень похоже на фебрильную шизофрению · Другие побочные эффекты: -седация -депрессогенное действие -повышение негативной симптоматики -влияние на сердечно-сосудистую систему
Антидепрессанты: механизм действия – повышение серотонина, норадреналина, дофамина. Могут воздействовать на всю группу моноаминов или избирательно. Клиническая классификация антидепрессантов: 1) Стабилизирующие – нельзя применять при тревоге и суицидальных мыслях (прозак) 2) Сбалансированного действия (пароксетин, пиразидол) 3) Седативные (амитриптилин) Действие антидепрессантов: · Тимостабилизирующее · Седативное · Антифобическое · Снотворное · Вегестабилизирующее · Анксиолитическое
Хорошо применяются для тревожных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств. Показаны при тоскливых и тревожных депрессиях, апатической депрессии, тяжелых депрессиях, умеренных и легких депрессиях (в т.ч. ларвированных) Побочные (соматотропные) эффекты антидепрессантов: -понижение секреции бронхиальных желез -сухость во рту -запоры -задержка мочи -аритмогенный эффект -снижение давления при изменении положения тела -сексуальные расстройства -снижение или повышение весы -диарея -тошнота -сонливость/бессонница -тревога -суицидальные мысли -делирий, галлюцинации -тремор -головные боли
Транквилизаторы: «делать спокойным, безмятежным» (валиум, седуксен, реланиум, сибазон). Обладают анксиолитическим или транквилизирующим действием. Снижают тревогу и успокаивают. Усиливают ГАМК-нергическую передачу (феназепам, деазепам, поразепам).
Транквизизаторы могут оказывать как седативный, так и стимулирующий эффект (грандаксин). Седативный эффект может быть короткого действия – 2-10 часов (оксазепам) и длительного действия – 20-60 часов (феназепам). Действие антидепрессантов: -снижение тревоги -снотворное -антифобическое -расслабляет мускулатуру -противосудорожное -вегетостабилизирующее
Применяются при невротических расстройствах, расстройствах личности в период декомпенсации, абстиненции, нарушениях сна, судорожном синдроме. Побочные эффекты антидепрессантов: -снижение внимания и реакции -сонливость -мышечная слабость -формирование зависимости (рекомендуется прием не более двух недель)
Снотворные препараты (гипнотики): 1-ое поколение – барбитураты 2-ое поколение – бензодиазепины 3-е поколение – селективно действующие (омега-бензодиазепиновые)
Нормотимики: стабилизаторы настроения в обоих полюсах – и маниакальном, и депрессивном. Снижают тягу к ПАВ. (антиконвульсанты и минеральные соли (литий)). Как правило, от них портятся зубы, надо постоянно контролировать кровь.
Психостимуляторы: повышают активность ГМ за счет повышенной передачи в синапсах. Стимулируют ЦНС, убирают сонливость, повышают умственную и физическую активность, снижают потребность в пище и во сне. Но!!! Вызывают истощение и зависимость. Применяют при астенических и апатических состояниях.
Ноотропы: обладают стимулирующим эффектом. Стойкие. Нет симптома «обкрадывания», т.к. повышают нейро-метаболические процессы. Требуют длительного применения курсами. Нет истощения. Но!!! Может быть повышена тревога и могут возникать психотические расстройства. (Глицин, пирацетам ноотропил, церебролизин, пиритинол, семакс, гинго-билоба). Производные и аналоги ГАМК. Оказывают мнемотропное, антидепрессивное и другие положительные действия.
Популярное: Почему стероиды повышают давление?: Основных причин три... Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (295)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |