Синдромыцитолиза, холестаза, гепатодепрессии, мезенхимально-воспалительный.

Синдром цитолиза (от греч. cytolysis – разрушение клетки) развивается при повреждении цитоплазмы и органоидов клетки. При этом нарушается проницаемость клеточных мембран и внутри клеточные ферменты выходят в кровеносное русло. Этот синдром относят к основным показателям активности патологического процесса в печени. К наиболее важным индикаторам повреждения печени (воспаление или некроз клеток) относят повышение активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (ACT). Это ферменты группы трансаминаз, катализирующие обратимую трансформацию α-кетокислот в аминокислоты. 

Внепеченочные причины повышения уровня трансаминаз: инфаркт миокарда; заболевания скелетной мускулатуры; тромбоэмболия легочной артерии; чрезмерная физическая нагрузка; длительное голодание; гипотиреоз, гипертиреоз; целиакия; тепловой удар; гипертермия; избыточное употребление белка; гемолиз; длительный венозный застой; ожирение; II триместр беременности; выраженная тахикардия. ACT локализуется и в цитозоле, и в митохондриях клеток печени, скелетных мышц, почек, поджелудочной железы, сердца, головного и спинного мозга, АЛТ – только в цитозоле. Активность АЛТ максимальна в гепатоцитах, поэтому именно этот фермент – наиболее чувствительный (83 %) и специфичный (84 %) показатель повреждения клеток печени. Однако изолированное повышение его активности не указывает на возможную причину поражения. Кроме того, АЛТ – надежный маркер для определения активности воспалительных заболеваний печени, для наблюдения за состоянием бессимптомных носителей HBsAg и для обследования доноров крови. Активность АЛТ остаётся нормальной при гемохроматозе, у пациентов с илеоеюнальным шунтом и при выраженном дефиците витамина В₆, а также притерминальныхстадияхтоксического поражении печени при истощениии/или блокаде синтеза гепатоцеллюлярных ферментов. У 0,5 % здоровых людей выявляются пики повышенной активности АЛТ. Нормальные значения активности для женщин 10-31 МЕ/л для мужчин 45 МЕ/л. Диагностическая чувствительность ACT (71 %) значительно ниже, поскольку при повреждении клеточных мембран в кровоток поступает только ее цитоплазматическая часть (20 %). Активность митохондриальной составляющей ACT (80%) – дополнительный лабораторный параметр для подтверждения хронического злоупотребления алкоголем. Нормальные значения ACT для женщин – 10-31 ME/л, для мужчин – 10 МЕ/л. Одновременное определение активности ACT и АЛТ используют для расчета коэффициента де Ритиса, значение которого важно в дифференциальной диагностике заболеваний печени. Так, при тяжёлом алкогольном или злокачественном поражении печени этот показатель >2. Повышение активности аминотрансфераз – один из первых признаков развития вирусного или лекарственно-индуцированного гепатита. Активность ферментов возрастает пропорционально объёму поражения, но степень увеличении прогностически не значима. Наиболее выраженная гиперферментемия выявляется при остром вирусном гепатите, а высокая активность трансаминаз на протяжении 6 мес и более – один из признаков хронического гепатита. При вирусных гепатитах или лекарственно-индуцированных поражениях печени активность аминотрансфераз может превышать 3000 МЕ/мл, при фульминантной печёночной недостаточности или ишемической гепатопатии (синдром шоковой печени) – доходит до 5000 МЕ/мл. При подпеченочной обструктивной желтухе активность ферментов нарастает в пределах 500 МЕ/мл, а при остром холецистите в течение несколько дней может достичь 3000 МЕ/мл. Алкогольный гепатит сопровождается повышением активности ACT в 2-10 раз. Активность АЛТ при этом остается нормальной или умеренно повышается. Относительно низкая активность АЛТ у таких пациентов объясняется дефицитом витамина Bfi – одного из облигатных кофакторов синтеза АЛТ в печени. Глутаматдегидрогеназа (ГДГ, GDH) обеспечивает окислительное дезаминирониние глутамата. Этот фермент находится в основном в митохондриях печёночных клеток, а в клетках сердца и скелетных мышц, в почках, головном мозге и лёгких активность его очень мала. Изолированное определение активности ГДГ не подходит для скрининга заболеваний печени, поскольку чувствительность метода составляет лишь 47 %. Однако нарастание активности ГДГ параллельно активности АЛТ и ACT свидетельствует о поражении гепатоцитов. Значительное повышение активности ГДГ наблюдается при алкогольном гепатозе, первичном билиарном циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени или при доброкачественной билиарной обструкции. Нарастание активности этого фермента при обтурации камнями жёлчных протоков позволяет надёжно дифференцировать печеночную и почечную колику. Очень высокая активность ГДГ (1000 ME/л и выше) зафиксирована при тяжёлом некрозе гепатоцитов токсического происхождения (например, отравление галотаном), острой правожелудочковой недостаточности, выраженной дыхательной недостаточности, резком нарушении печёночной циркуляции, при реакции отторжения печёночного трансплантата. Определение активности ГДГ более надежно, чем определение активности трансаминаз для контроля прогрессирования хронического заболеваний печени или оценки разрешении острого вирусного гепатита. Нормальная активность ГДГ для женщин 5 МЕ/л, для мужчин – <7 МЕ/л.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) цитоплазматический фермент, который катализирует окисление лактата в пируват. Различают пять его изоэнзимов, которые находится практически во всех тканях и поступают в кровоток при минимальном повреждении клетки. Например, в печени и сердечной мышце находятся преимущественно изоэнзимы ЛДГ4 и ЛДГ5. Высокую активность ЛДГ выявляют при гепатоцеллюлярных некрозах, синдроме «шоковой печени», раке печени или ее метастатическом поражении, гемолизе, при инфаркте миокарда и механической желтухе. Надёжным маркёром поражения печени в рамках инфекционного мононуклеоза служит повышение активности ЛДГ при низкой активности трансаминаз. Для дифференциальной диагностики гемолитической и печёночно-клеточной желтухи важно учитывать соотношение ЛДГ/ACT (в первом случае оно > 12, во втором – < 12). При острых вирусных гепатитах соотношение АЛТ/ЛДГ обычно превышает 1,5, тогда как при синдроме «шоковой печени» и отравлении ацетоминофеном оно меньше 1,5. Нормальное значение ЛДГ для женщин < 247 МЕ/л, для мужчин – < 248 МЕ/л.

При проведении дифференциальной диагностики уже по данным анамнеза можно составить предварительное представление о причине синдрома цитолиза. Так, указание на ангинозный приступ, сопровождавшийся повышением уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы и типичными изменениями на ЭКГ, позволяет диагностировать инфаркт миокарда. Признаки поражения печени при физикальном осмотре: желтуха; телеангиэктазии; пальмарная эритема; гепатомегалия. Признаки цирроза печени: асцит; спленомегалия; варикозное расширение вен пищевода. Методики, применяемые для уточнения диагноза: маркёры вирусных гепатитов; антитела к гладкой мускулатуре и митохондриям; антиядерные антитела; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости; биопсия печени. Лечение в зависимости от этиологии: противовирусные препараты, иммуносупрессивные и др. Показания к консультации специалистов: кардиолог – при подозрении на развитие инфаркта миокарда, выраженных явлениях застойной сердечной недостаточности; хирург – механическая желтуха, острый холецистит.