Особенности пломбирования полостей в зависимости от класса.

При пломбировании кариозных полостей различных классов отмечаются определенные особенности выполнения отдельных манипуляций. Описанные этапы пломбирования наиболее характерны для полостей I класса. Пломбирование полостей I класса производится согласно изложенным общим принципам.

При пломбировании полостей II класса следует восста­новить анатомическую форму зуба и создать разрушенный кон­тактный пункт такого вида, каковой имеется между здоровыми зубами, - точечный или линейный. Для создания контактного пункта при пломбировании используют матрицу с матрицедержателем, разделительные полоски, деревянные клинышки, ту­гие ватные шарики.

Матрицу или разделительную пластину смазывают вазелином и вводят между плом­бируемым и соседним зубом после наложения прокладок та­ким образом, чтобы восстановить отсутствующую стенку зуба. Необходимо следить, чтобы пломбировочный материал не попадал на десневой сосочек и не вызывал его травму. Пос­ле внесения в полость и конденсации пломбировочного мате­риала матрицу или разделительную пластинку извлекают и при помощи тугого ватного шарика медленно надавливают на жевательную поверхность пломбы до создания необходи­мого контакта между пломбируемым и соседним зубом.

При пломбировании полостей II класса композитными материалами световой полимеризации обязательно проводят расклинивание зубов специальными распаторами или клиньями из прозрачного материала. Эти же клиньяфиксируют прозрачную матрицу. Материал вносят послойно, косыми слоями, как можно более вертикально и плотнее к боковой стенке и послойно полимеризуют светом. Учитывая сложность присоединения фото­композита к придесневой стенке, рекомендуется эту часть пломбы изготовить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химической поли­меризации.

Если имеются две смежные контактные полости, то их препаровку проводят, в одно посещение, а пломбирование можно проводить в одно посещение, но при этом вторая пломба накладывается обязательно после отверждения первой или в два посещения. Вторую полость до сдедующего посещения закрывают временной пломбой. Как при одновременном, так и при отсроченном пломбировании, первой пломбируют пло­хо обозреваемую и труднодоступную полость. Контактный пункт в полостях 2,3,4 классов подлежит обязательному восстановлению, но в отдельных случаях он не восстанавли­вается:

-при диастемах и тремах, 

-при пародонтите с выраженной подвижностью зубов,

-при пломбировании зуба под искусственную коронку.

- в зубах молочного прикуса. 

При пломбировании полостей III - IV классов иногда возникает необходимость в раздвигании зубов ввиду труднодоступности полостей. Для раздвигания зубов используют сепараторы, но чаще создают дополнительные полости. При использовании фотополимеров проводят расклинивание зубов специальными распаторами, клиньями из прозрачного материала, или же фиксируют прозрачную матрицу.  Принципы создания контактного пункта такие же, как и в полостях II класса. Следует следить, чтобы пломбировочный материал не попал на вестибулярную стенку. При пломбировании можно использовать целлулоидные колпачки, парапульпарные штифты.

Пломбирование полостей II, III, IV классов иногда ослож­няется врастанием в полость кровоточимостью десневого сочка. Вросший десневой сосочек удаляют путем диатермокоагуляции. Кровоточащий сосочек следует прижать тугим ватным шариком, обработать перекисью водорода или другим гемостатиком. 

Пломбирование кариозных полостей V класса не представляет осо­бых трудностей,  практически не отличается от методики пломбирования полостей I класса. Однако кариозные полости V класса имеют свои особенности - в области шейки зуба располагается на­иболее тонкий слой эмали и дентина, а пульпа зуба расположена очень близ­ко. Если кариозная полость расположена в области экватора коронки, то при пломбировании следует тщательно восстановить выпуклость экватора зуба для защиты маргинального пародонта от механического повреждения при жева­нии. Придесневой край пломбы тщательно формируют с помощью гладилки, придавая пломбе форму кривизны коронки. Нельзя оставлять нависающий край пломбы над десной или кусочки отвердевшего пломбировочного матери­ала под десной, поскольку это вызывает воспаление десны - гингивит.

При атипичных полостях, например, при циркулярном ка­риесе, пломбирование проводится в одно посещение, но в не­сколько приемов при этом несколько раз производится и замешивание пломбировочного материала.

Контрольные вопросы:

1. Какие цели преследует пломбирование зуба?

2. Назовите этапы подготовки и пломбирования полости.

3. Показания к применению пломбировочных материалов в зависимости от локализации полости?

4. Какие факторы влияют на качество пломбы?      

5. Медикаментозная обработка сформированной кариозной полости. Механизм действия лекарственных веществ.

6. Какой инструментарий используется для пломбирова­ния полостей?

7. Что такое моделирование пломбы?

8. Как произвести окончательную отделку пломбы?

 9. Методика пломбирования полостей I класса?

10. Контактный пункт и методика его восстановления

11. Всегда ли необходимо создавать контактный пункт?

12. Методика пломбирования двух контактных полостей,

13. Что такое сепарация зубов и когда она проводится?

14. Методы устранения вросшего десневого сосочка в по­лости II, III, IV классов? Методы устранения кровоточивости десневого сосочка?

15. Техника пломбирования полостей III - IV классов?

16. Методика пломбирования полостей V класса?

17. Особенности пломбирования полостей при атипичной локализации?               

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е.В., с соавт. Терапевтическая стоматология.- 1982.- С.87; 1989.- С. 179-187; 1997.- С. 185; 1998 С.255-260.

2. Боровский Е.В., с соавт. Стоматология. Руководство к практическим занятиям.- М. Медицина.- 1987.- С. 113-121.

3. Магид Е.А., Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии.-1981.- С. 183-184; 1987.- С. 189-192, 192-197.

4. Данилевский М.Ф. Практикум з терапевтичної стоматології. Фантомний курс.- Львів.- Світ.- 1993р.

5. Данілевський М.Ф. Борисенко А.В. з співавт. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. Том I.Київ.- Здоров’я.- 2001.-С.257-274.

6. Боровский Е.В. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии.- 1975.- с. 84-90.

7. Боровский Е.В., Ремизов Е.М., Харченко О.И. Лечение кариеса зубов методом пломбирования.-1979.- С. 16-48.

8. Грошиков И.И. Профилактика и лечение кариеса зубов, 1980.-с.83-91.

9. Рыбаков А.И., Иванов В.С., Каральник Д.М. Пломбировочные материалы.- 1981.- с. 33-130.

10. Гернер М.М., Нападов М.А., Каральник Д.М. Стоматологические пломбировочные материалы.- 1985.- С. 14-53, 72-117.

11. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов.-М, Медицина.- 1986.- С. 131-140.

12. Николаев А.И., Цепов Л.М. Лечение кариеса зубов с применением современних инструментов и пломбировочних материалов.- Смоленск.- 1995.

13. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия".- Тверь.-1994.

14. Milos Krutina и соавт. АRТ-техника лечения кариеса // Новое в стоматологии - 2003.- N6. - С.81.

15. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология .-М.-«МЕДпресинформ».-2004.-С 124-250.

16. Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии.- М .-Медпресс-информ.-2004.-С.60-63.

17. М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова Пропедевтическая стоматология.- М .-Медицина,-2004.-С.197-201.

18. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология, часть 3.-М.-«Геотар-медиа».-2005.-283с.

19. Ю.М. Максимовский Фантомный курс терапевтической стоматологии (атлас) .- М.-Медицина.-2005.-С.174-227.

20. Терапевтична стоматологія: підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації у двох томах. Том I розділ 2 ( за рецензією А.К. Ніколішина).-Полтава: Дивосвіт.-2005.-390с.

21. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. II. Раздел 5.- / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2007.- 280 с.

22. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.

 

Тема: «ЭНДОДОНТИЯ».

Краткое содержание темы.

Эндодонтия - это раздел стоматологии, включающий в себя комплекс мероприятий по вмешательству во внутреннюю анатомическую сферу, зуба, т. е. в то пространство, которое в норме выполнено коронковой и корневой пульпой. Эндодонтические манипуляции необходимы при лечении осложнений кариеса: некоторых форм пульпитов и всех форм периодонтитов. Для успешного их лечения необходимо знать топографию полостей зубов различных групп, расположение устьев корневых каналов, количество корней и степень их проходимости.         

Зубная полость располагается, в коронковой и корневой час­тях зуба и своей формой напоминает очертания внешней фор­мы зуба. Соответственно буграм жевательной поверхности пульпа образует выступы-рога пульпы. Очертания каналов напоминают корни зуба. При лечении пульпитов эндодонтические вмешательства необходимы в тех случаях, когда тре­буется частично или полностью удалить воспаленную пульпу. Эти манипуляции являются чрезвычайно болезненными и требуют предварительного обезболивания.

Для девитализации пульпы используется мышьяковистая паста. Мышьяковистый ангидрид, являясь протоплазматическим ядом, блокирует окислительные ферменты и вызыва­ет нарушение тканевого дыхания, что приводит к прекращению обмена в пульпе и к ее гибели. Поскольку мышьяковистый ангидрид антисептическими свойствами не обладает, в состав пасты как антисептик вводится тимол. Для уменьшения боли, возникающей при некротизации, добавляют дикаин. Паста прикрывается тампоном, увлажненным фенолом с несколь­кими кристалликами дикаина, и закрывается герметической повязкой, в однокорневых зубах на 24 часа, в многокорневых зубах - на 48 часов.

Вскрытие рога пульпы перед наложением мышьяковистой пасты необходимо потому, что мышьяковис­тый ангидрид вызывает значительное расширение и гиперемию сосудов и сдавление ими нервных окончаний, а обнажение пульпы позволяет уменьшить напряжение тканей и создает отток экссудату.            

В следующее посещение экскаватором удаляется герме­тическая повязка и производится раскрытие и препаровка полости зуба, имеющая свои особенности в каждой группе зубов.

Проводя препаровку пульповой камеры при лечении пуль­пита, стерильным бором необходимо произвести ампутацию коронковой пульпы. Затем, по показаниям, приступают к эк­стирпации пульпы.

Вскрытие полости зуба чаще всего производится через ка­риозную полость, однако, в некоторых случаях возникает необ­ходимость в трепанации, т. е. в создании доступа в полость интактного зуба. Кратчайшим путем к полости зуба в резцах и клыках верхней челюсти является подход к небной поверх­ности коронки в области слепой ямки. Нижние фронтальные зубы трепанируются с язычной поверхности. Трепанация верхних моляров производится в щечно- небном направлении, через фиссуру, а не в передне – заднем. Нижние премоляры препарируются из области фиссуры, учитывая наклон коронки зуба в язычном направлении. В верхних молярах, кратчайшим путем при трепанации будет направление к щечным рогам. Необходимо создать свободный доступ ко всем трем каналам Трепанацию нижних моляров следует проводить из области фиссуры.

Эндодонтические вмешательства при пульпите начинаются с того, что на всю глубину корневого канала вводят пульпэкстрактор и прокручивают его на 2—3 оборота, извлекают пульпэкстрактор вместе с пульпой. После этого корневой канал обрабатывают 3% перекисью водорода, антисептиком сушат спиртом, эфиром и приступают (если нет противопока­заний) к пломбированию канала.          

Инструментальная обработка корневых каналов при лечении перио­донтита имеет свои особенности. Извлечение распада из канала производится послойно под ванночкой из антисептика, чаще под хлорамином. Пульпэкстратором вначале удаля­ют содержимое поверхностных слоев корневого канала, по­степенно продвигая инструмент в глубь канала. При необхо­димости корневой канал можно расширить с помощью эндодонтического инструментария.

Главным этапом эндодонтического вмешательства являет­ся инструментальная обработка корневых каналов, позволяю­щая удалить инфицированный дентин, расширить канал и выровнять его внутренние стенки. Для инструментальной обработки корневых каналов применяются специальные инструменты для эндодонтии.

Современные эндодонтические инструменты.

В соответствии с принятым стандартом ISO, предусмотрен 21 размер инструментов от 006 до 140, причем до размера 010 диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 010 до 060 - на 0,05 мм, от 060 до 120 - на 0, 10 мм, а от 120 до 140 - на 0,2 мм. Инструменты размером 006 кодированы в малиновый цвет, 008 - в серый, 010 – в фиолетовый. В дальнейшем кодировка следующая: 015, 045, 090 - белый; 020, 050, 100 - желтый; 025, 055, 110 - красный; 030, 060, 120 - синий; 035, 070, 130 - зеленый; 040, 090, 140 - черный. Как видно шесть цветов повторяются трижды. Это не позволяет однозначно использовать цветовую окраску инструмента. Однако и при этом кодировка значительно упрощает поиск необходимого инструмента.

Инструменты для расширения устья корневого канала.

Gates Glidden - дриль с укороченной рабочей частью каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стежнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050; 070; 090; 110; 130; 150. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах.

Largo (Peeso-Reamer) - дриль с удлиненной рабочей частью, которая переходит в жесткий стержень. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070; 090; 110; 130; 150; 170. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6). Удлиненная рабочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения канала, но и для прохождения прямой части верхней трети канала, небных каналов верхних моляров и дистальных каналов.

Инструменты для прохождения корневого канала

Инструменты, предназначенные для прохождения корневого канала путем вращения:

- римеры (от англ. reamer - развертка), инструмент, расширяюший скважину.

Дрили Reamer. Их характеризует гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено шагом режущих граней.

K-Reamer (дриль Керра) выпускается двадцати размеров в соответствии со стандартами ISO.

K-Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали. Дрили повышенной гибкости выпускаются в серии из 6 размеров стандартной длины. Их применение показано для искривленных каналов.

K-Flexoreamer Golden Medium - инструмент промежуточных размеров. Предназначен для более плавного перехода к следующему размеру. Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012; 017; 022; 027; 032; 037. Их применение почти полностью исключает заклинивание инструмента и образование уступов в канале.

K-Reamer forside применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта. В набор входят 18 инструментов с диаметром 006; 008; 010; 015 и длиной рабочей части 15-18 мм.

Инструменты для определения размера канала.

Корневая игла (круглая и граненая) используется для определения степени прохождения канала. Граненая - и для введения лекарственного вещества в канал с помощью ватных турунд. Выпускается серия из 5 размеров.

Глубиномер круглый выпускается в серии из 3 размеров. Кроме того, верификаторы имеются в наборе термафилов, так как определение размера канала обязательно при пломбировании термафилом.

В настоящее время для определения глубины к/к применяют апекслокаторы и радиовизиографы.

Инструменты для расширения корневого канала.

Файлы (от англ. file - напильник), для расширения корневых каналов путем соскабливания.

K-File (дриль Керра) характеризуется мелким шагом режущих граней, что отличает его от K-Reamer. Выпускается серия из 21 размера с длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм.

K-FlexoFile - гибкий каналорсаширитель применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров: 015,020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.

K-FlexoFile Golden Medium - гибкий каналорасширетель промежуточного размера. Инструмент применяется с целью плавного перехода от одного размера к последующему. Выпускается серия из 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 132, 037 и длиной 21, 25, 31 мм.

K-File nitiflex применяется для прохождения очень искривленных (до 90 5о 0) и тонких каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной (тупой) верхушкой и повышенной гибкостью, так как изготовлен из никель - титанового сплава.   

Выпускается серия из 10 размеров: 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060 и длиной рабочей частиъ 21, 25, 31 мм.

Endosonore File (бурав для ультразвукового расширения корневого канала) выпускается в наборе из 6 размеров: 010, 015, 020, 023,030, 045 и длиной 27,31 мм.

Headstrem File (бурав Хедстрема) предназначен для выравнивания стенок корневого канала. Выпускается в наборе из 20 размеров от 008 до 140 и длиной 21, 25, 28, 31 мм.

Sofeti H-files инструмент с односторонней рабочей частью для расширения изогнутых корневых каналов.

Rasp; Rat tile File (рашпиль) предназначен для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца соответствует 1/3 диаметра), расположенных под прямым углом к оси инструмента. Вершина инструмента зубцов не имеет, что позволяет ему легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие  изогнутые каналы. Выпускаются наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 25 мм.

Beutoelrock reamer B2 - каналорасшититель прямых кореневых каналов. Инструмент изготовляют путем зукручивания плоского лезвия, имеющего две режущие грани, что обеспечивает высокую агрессивность инструмента.

Maillefer ProFile 04 - тип вращающихся эндодонтических инструментов, предназначенных для расширения корневых каналов с использованием бормашины.   

Преимуществом Maillefer ProFile 04 является наличие конусообразного расширения верхушечной трети инструмента на 4% или на 6% в отличие от стандартных инструментов ISO , у которых конус верхушечной трети инструмента составляет 2 %. Увеличение конуса инструмента в 2 или 3 раза позволяет создать канал конусообразной формы по всей глубине и обеспечивает быстрое и эффективное препарирование устьевой части канала.

Maillefer ProFile 04 выпускается с цветовой и цифровой маркеровкой, соответствующей ISO . В стандартный набор входят 015, 020, 025, 050, 035, 040, 045, 060, 090 для углового наконечника и 008, 010 для ручной обработки канала, представленные K-NitiFlex , либо K-FlexoFile . В набор входит держатель, позволяющий использовать машинные профайлы для ручной работы.

Инструменты изготовлены из никель-титанового сплава, что придает им супергибкость и высокую прочность. U -образная форма граней и закругленные края исключают возможность самонарезания и заклинивания инструмента в канале. Пассивная (тупая) форма вершины инструмента удерживает его в направлении канала даже в местах наибольшего изгиба, что значительно уменьшает вероятность перфорации и создания уступов.                                              

Maillefer ProFile 04 предназначен для работы эндодонтическим наконечником с оптимальной скоростью 150-550 об/мин.

Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Инструмент состоит из измерительной ручки с миллиметровой градуировкой, зажимного устройства для установки рабочей длины и сменных инструментов размерами с 1 по 6, которые закрепляются в держателе. Длина рабочей части (16-28 мм) устанавливается по отметки на ручке или фиксируется зажимным кольцом, которое одновременно является ограничителем длины.

Инструменты для пломбирования канала.

Каналонаполнитель Lentulo представляет собой спираль конической формы. В зависимости от длины рабочей части различают короткие 17 мм, длинные - 21 мм и очень длинные спирали - 25 мм. В каждой группе имеются 4 номера различных по толщине спирали. Важно, что размер каналонаполнителя соответствует размерам дриля и бурава. Так, после обработки каналов инструментами 030, 035 пользуются каналонаполнителем N 1 (красное кольцо), после обработки инструментами 040, 045 - каналонаполнителем N 2 (синее кольцо), после обработки 050, 055, 060 - каналонаполнителем N 3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090 - N 4 (черное кодльцо). Оптимальная скорость при работе машинным каналонаполнителем - 100-120 об/мин.

Каналонаполнители выпускаются для ручной работы и для углового наконечника.

Спредер - ручной инструмент для проведения латеральной кондесации гуттаперчивых штифтов в корневом канале. Выпускаются двух видов - 010, 020, 030, 040 и 025, 030, 040, 050, 060 и длиной рабочей части 21, 25 мм.

Конденсор - инструмент для конденсации гуттаперчи в канале. Он используется для работы угловым наконечником. На рабочей части этого инструмента имеются спиралелбразные нарезки. Длина рабочей части - 21 и 25мм, размеры - 025, 030, 035, 040, 045, 060, 070, 080.

Плагер - ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличии от конусообразного спредера, плагеры имеют циллиндрическую форму и тупую вершину. Выпускаются в двух вариантах. Первый - из восьми размеров 170-110; второй - из трех размеров циллиндрической формы.

Правила расширения к/к:

· Расширение корневого канала начинают буравом (файлом) того же номера, что и дриль (ример), которым было завершено прохождение.

· При расширении канала, когда производиться удаление дентина, ни один размер инструмента не должен быть пропущен.                                                                                      

· При нарушении последовательности обработки канала инструментами возникает опасность их перегрузки и облома.  Однако, прежде чем инструмент сломается, происходит его "раскручивание".

· Постоянный контроль за состоянием профиля режущих граней и выявление деформированных инструментов помогает избежать облома инструмента в канале.

· При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований. Первое - строгая последовательность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. Далее, вращение следует производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления.

· Необходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентинных опилок.

·  Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное расширение канала. С этой целью используются Ларгал ультра (Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (Verifix), РЦ-преп (RC-prep), Тублисид (Tublisid), канал-Э, канал-глайд.

·  Необходимо систематически вымывать из канала дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с использованием эндодонтического шприца.

· Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала должна быть расширена не менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для тщательной механической обработки верхушечной части корневого канала, но и создания благоприятных условий для обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной методике постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками.

Техники расширение корневых каналов.

 1. Step Baеck (шаг назад)

 2. Croun Down (от коронки вниз)

 3. Гибридная техника (Step Baеck + Croun Down)

4.Модификация всех техник - "концепция сбалансированных сил"

5.Противоизогнутое расширение каналов (антикурватурная техника)

6.Ультразвуковое расширение каналов.

Методика расширения канала от меньшего размера к большему.

Условно процесс расширения корневого канала можно разделить на три этапа: обработка верхушечной (2-3 мм) , центральной и коронковой (3-5 мм) частей.

Следует указать, что в первом этапе не всегда возникает потребность. При воспалении пульпы канал пломбируют до физиологической верхушки, следовательно раскрытие верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.

Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав размером 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой производилось расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится преапрат ЭДТА. После чего производятся вращетельные движения римера с максимальным давлением. По достижении резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, производится электрометрический и рентгенологический контроль.

Расширение верхушечного отверстия производят строго соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025. На этом размере можно остановиться. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть неудается, то используют ультразвуковой препарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим наконечником. Работу ведут при небольших оборотах, минимальном давлении на наконечник и постоянном движении. Нельзя останавливать машину при максимальном погружении инструмента в канал, на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при вращении очень часто приводит к созданию ложного хода - перфорации. Однако еще чаще происходит облом инструмента.    

Расширение центральной части канала производиться по определенной схеме. Начинают расширение К-файлом того же размера, что и К-ример, которым завершили прохождение. Предварительно резиновый ограничитель устанавливают на одну длину. Предположим, длина зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем берут бурав следующего размера - 020 и обрабатывают канал на ту же длину - 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине 015. После смачивания канала препаратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первоначальную длину. После извлечения бурава, а вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на глубину 20 мм.

После этого методика несколько изменяется - на файл 030 ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 15-16 мм обрабатывают канал и вновь буравом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого размера инструмента - 050-060, сохраняя размер верхушечной части канала – 025.

Для расширения коронковой части канала используются инструменты, рабочая часть которых представляет собой режущую головку грушевидной формы, которая находится на конце длинного стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибкостью, а в процессе работы совершает вращательные движения, то его применяют только для расширения устья корневого канала. Размер инструмента обозначается числом маркировочных колец на держателе инструмента.

В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема (буравом) и рашпилем, что позволяет создать форму конусообразной воронки от устья до верхушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в процессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5% раствором гипохлорита натрия или 3% р-ром перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть канала обработана файлом 025, а основная - 050-060.

Методика расширения канала от большего размера к меньшему.

 Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной сменой инструментов от большого размера к меньшему освоена только в последние годы благодаря разработке более гибкого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать концевому каналу конусообразную форму необходимого размера. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца расвором гипохлорита натрия и др. При обработке в канал вводят препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 длины. На этом этапе делается рентгеновсий снимок для выяснения направления расширения канала, а также для определения рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки и измеряют длину зуба в миллиметрах. Затем, последовательно заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035 расширяют канал до требуемого размера.

Выравнивание стенок канала производят при помощи бурава Хедстрема.

Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к этому есть показания, вручную или с использованием ультразвукового бурава и соответствующего аппарата.      

Техника сбалансированной силы предусматривает вращение инструментов против часовой стрелки, что предотвращает поломку инструмента в корневом канале. Расширение таким способом сопровождается промыванием канала 3% расствором гипохлорида натрия.

Антикурватурное расширение используют для обработки медиальных каналов нижних моляров инструментами с тупым типом кончика (patfinder- ищущий дорогу) и буравами с односторонней рабочей частью (softi-H-files). Гладкая поверхность инструмента вводится в канал по малой кивизне а выводится инструмент по большой, снимая дентин.

Медикаментозная обработка корневых каналов при лече­нии периодонтитов производится многократным промывани­ем канала лекарственным веществом на турунде до получе­ния чистых турунд без запаха.

Лекарственные средства для медикаментозной обработки корневых каналов выбирают исходя из диагноза заболевания и степени проходимости корневого канала.

При некоторых формах пульпита инфицирование каналов нерезко выражено и для их обработки можно использовать мягкие антисептики: 3% раствор перекиси водорода, 0,1°/о раствор декамина, раствор риванола 1:1000, фурацилина 1:5000 и другие. При других формах пульпита и периодонтитах применяют более активные средства: 1-2% раствор хлорами­на, 1 % раствор иодинола, эктерицид, этоний, хлорофиллипт, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), иногда в сочетании с антибиотиками.

Так 0,01-0,03% р-р хлоргексидина оказывает активное действие на микрофлору корневых каналов. Успешно применяется 2-3% раствор перекиси водорода. Освобождающийся кислород оказывает бактерицидное действие, а пеной вымываются органические остатки. 2,5-3% р-р гипохлорита натрия оказывает выраженное бактерицидное действие и на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, и вирусы. Кроме того, он растворяет органическое содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала.

Обработку канала производят перед пломбированием. Для этого раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят на всю глубину канала и промывают его без значительного давления. Затем канал промывают дистиллированной водой, после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и канал готов к пломбированию. Фирма Septodont выпускает стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия под названием "Паркан".

Кроме указанного препарата выпускаются и другие, применяемые в эндодонтии.

"Крезофен" - поливалентный не раздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением корневой пульпы. После экстирпации пульпы и расширении канала на его устье наносят каплю крезофена на 3-5 мин. Турундой удаляют избыток жидкости и канал пломбируют. При лечении зубов с обострением воспалительного процесса в предварительно высушенный канал вводят турунду с "Крезофеном" на 3-4 дня, после чего канал пломбируют.

"Гриназоль" - гель, содержащий метранидазол, оказывает действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для лечения зубов с обострением воспалительного роцесса. После удаления продуктов распада из кариозной полости и полости зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал освобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.

"Эндокал" - Гель на основе гидрата окиси кальция – преднзначен для устранения острых болей. После удаления продуктов распада из канала и промывания, его заполняют "Эндокалом" и ставят временную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят и во второе посещение после обработки канала можно производить его пломбирование.

"Эндотин" - спиртовой раствор антисептиков для обработки каналов. Применяется после удаления пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой корня, для снятия болей при пульпите и антисептической обработки при хронических периодонтитах.

"Септомиксин сильнодействующий" - паста рассасывающаяся антибактериальная широкого спектра действия - применяется при лечении пульпита и периодонтита. Способствует восстановлению костной ткани. Его применяюит также для снятия явлений периодонтита после наложения мышьяковистой пасты. Канал им заполняется под временную пломбу после полного удаления пульпы и механической обработки каналов. В следующее посещение канал можно пломбировать.

“Темпофор" - йодоформная рассасывающаяся паста – используется при лечении зубов у детей с острыми и хроническими периодонтитами. Паста оказывает дезинфицирующее действие, устраняет запах изо рта. Применение пасты "Темпофил" не исключает обычного механического расширения каналов и других методов обработки, позволяющих запломбировать его обычной пастой.

"Пульперил" - болеуталяющее и антисептическое средство - применяют для снятия болей перед наложением мышьяковистой пасты, при полной экстирпации пульпы, при медикаментозных и травматических периодонтитах. Препарат вносится на ватном тампоне в полость зуба или на турунде в корневой канал. После прекращения болей приступают к обработке канала и пломбированию.

"Крезодент" (АО ВладМиВа) - жидкость для антисептической обработки корневых каналов. Не оказывает разрушаюшего действия на периодонт, обладает хорошей проникающей способностью. Используется для обработки канала перед пломбированием, можно оставлять в корневом канале на 3-4 сут.

"Канал-дез" (АО ВладМиВа) - препарат широкого спектра действия. Предназначен для антисептической обработки корневых каналов перед их пломбированием.

Иногда расширить корневой канал и провести инструмен­тальную и медикаментозную обработку не представляется возможным, в таких случаях показаны импрегнационные методы лечения. К импрегнационным методам, относят серебре­ние корневых каналов 30% водным раствором азотнокислого серебра с последующим его восстановлением 4 % раствором гидрохинона (или другим редуктором). Можно проводить им­прегнацию резорцин – формалиновой смесью, состоящей из 40% раствора формальдегида и насыщенного раствора резорцина.

Серебрение проводится следующим образсм: ввести в корневой канал на турунде раствор азотнокислого серебра и оставить в нем на 2-3 минуты, затем извлечь турунду и ввести в канал редуктор серебра (на турунде), его можно оставить под герметической повязкой до следующего посещения. Контроль серебрения - по выпадению черного осадка восстановленного серебра.        

Резорцин - формалиновый метод проводится введением в