Обозначения и сокращения

 

1. БД – банк данных.

2. БП – бенз(а)пирен.

3. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.

4. ГНИЦ ПМ – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины.

5. ДПР – дочерние продукты распада (радона)

6. ЗН – злокачественные новообразования.

7. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

8. МЗСР РФ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

9. МОТ – Международная организация труда.

10. НИЗ –неинфекционные заболевания.

11. ПАУ – полициклические ароматические углеводороды.

12. ПДК – предельно допустимая концентрация.

13. ПМО – профилактические медицинские осмотры работающих.

14. ППР – первичная профилактика рака.

15. Роспотребнадзор – Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

16. СГМ – социально-гигиенический мониторинг.

17. СМИ – средства массовой информации.

18. ФГУЗ ФЦГиЭ – Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора.

19. ФЗ – федеральный закон.

БИБЛИОГРАФИЧЕсКИЕ ДАННЫЕ

1. Профилактика рака и борьба с ним. // Доклад Секретариата ВОЗ 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. //ВОЗ. Документ А58/16. – 2005 г.

2. Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н. Проблемы профилактики онкологических заболеваний. // Сов. здравоохр. – 1984. -№4. – С.25–30.

3. Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н. Некоторые теоретические и организационные вопросы первичной профилактики рака. // Первичная профилактика рака. (Ред. Блохин Н.Н., Ильницкий А.П.). – М: ВОНЦ АМН СССР. – 1986. – С.5–14.

4. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных: Методические указания (МУ 2.2.9.2493-09). – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2009.

5. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes. Module 2. – Geneva: WHO. – 2007.

6. Организация регионального онкогенетического регистра (служба онкогенетической помощи населению): Пособие для врачей. (Чудина А.П., Ильницкий А.П.) – Москва: РОНЦ РАМН. – 2002. – 44 с.

7. Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра: Методические указания. – Москва: Минздрав РФ. – 2001 г. – 13 с.

8. Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 1.2.2353-08) – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2008. – 31 с.

9. Global Health at Work Strategy. // WHO Environ. Health News Letter.

– 1995. – №24. – P.8.

10. К здоровой России: Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. Руководство по разработке. – М. –1997. – 94 с.

11. Puska Р. Health programmes and the community. //Hygie. – 1989. – Vol. 8. – № 1. – P. 5–9.

12.  Давыдов М.И. Аксель Е.М. Организация онкологической помощи в России и распространенность злокачественных новообразований среди взрослых // Социально значимые болезни в Российской Федерации / Под ред. Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова. – М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. – С. 170–185.

13.  Сабгайда Т.П., Кондракова Э.В., Редько А.Н. Подходы к оценке экономической эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от управляемых причин.//Здравоохр.РФ – 2009. – №2. – С.23–28.

14. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. М: Медиа Сфера. – 2008. – 24 с.

15. Оганов Р.Г. Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации. // Профилактическая медицина. – 2009. – № 2. – С. 3–8.

Приложение

 

 

Модель региональной программы

Первичной профилактики рака

Комментарии

К Методическим рекомендациям

                                            МР 2.2.9.0012-10

 

Москва – 2010 г.

 

Комментарии к Методическим рекомендациям

Комментарий 1

По информации, содержащейся в базе данных CAREX (carcinogen exposure – экспозиция к канцерогенам) в 1990–1993 годах в 15 странах Европейского Союза действию профессиональных канцерогенных факторов подвергалось около 32 миллионов работников (или 23% от всего количества работающего населения) [1].

В 2006 г. в экономике России было занято 69,2 млн. человек [2]. Если принять, что канцерогенному воздействию на производстве подвергалась в нашей стране примерно та же часть работающих, что и в странах Европы (т.е. около 23%), то окажется, что к действию профессиональных канцерогенов было экспонировано 15,9 млн. человек. Столь велик контингент (это уже не группа!) повышенного онкологического риска.

 

Комментарий 2

Согласно данным, приведенным в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» [3]в пределах санитарно-защитных зон промышленных предприятий страны проживало свыше 2,2 млн человек. Можно предположить, что в действительности эта группа населения более многочисленна (инвентаризация предприятий продолжается) [3]. В то же время, сейчас уже достаточно много исследований, подтверждающих возможность увеличения онкологической заболеваемости населения, проживающего в непосредственной близости от канцерогеноопасных предприятий [4–7 и др.].

Комментарий 3

Если исходить из принятой специалистами точки зрения, что наследственно обусловленными являются в среднем 5–7% от всех регистрируемых случаев злокачественных новообразований, то в каждом регионе страны (в зависимости от численности населения в нем) могут быть тысячи человек с опухолями, обусловленными наследственной предрасположенностью. По России в целом только в 2007 г. среди больных с впервые установленным диагнозом ЗН генетически обусловленных должно было быть около 24–34 тыс. случаев заболевания. Если учесть близких родственников этих больных, то цифра увеличивается в несколько раз. Риск заболеть раком у здоровых родственников из таких семей выше популяционного в десятки, а в некоторых случаях даже в сотни раз. Реальность формирования этой группы повышенного риска для последующего диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий подтверждает опыт функционирования Московского онкогенетического популяционного регистра, обслуживающего территорию с населением около 1,5 млн. человек [8].

Комментарий 4

В современных условиях следует признать актуальным формирование в числе групп повышенного онкологического риска группы лиц, перенесших особенно сильное психоэмоциональное потрясение с последующей хронической депрессией. Именно с ним многие специалисты связывают значительное увеличение риска возникновения ЗН, особенно гормонозависимых. Особое внимание должно быть уделено женщинам: многочисленные исследования подтверждают наличие связи между психоэмоциональным стрессом и возникновением гормонозависимых опухолей, в первую очередь опухолей молочных желез.

Исследования, проведенные ФГУ ГНИЦ профилактической медицины, показали, что в состоянии среднего и высокого уровня хронического стресса в России проживает примерно 70% населения [9]. По данным обследования национальной представительной выборки в России 46% населения страдает депрессией (34% мужчин и 52% женщин) [10].

Вывод, который сделала рабочая группа, готовившая документ «К здоровой России» (1994): «Для России проблема психосоциального стресса чрезвычайно актуальна» [9] остается важным и злободневным и в настоящее время.

В масштабах страны проблему борьбы со стрессом должно решать государство, власть. Однако на региональном уровне существуют ситуации, в которых можно реально помочь конкретным группам людей, перенесшим особенно сильное психоэмоциональное потрясение, например, оставшимся в живых жертвам трагедий Беслана, Буденновска, террористических актов в Москве и в других местах страны, ближайшим родственникам погибших, близким родственникам солдат, погибших в Чечне, и т. д., т. е. речь идет о лицах, нуждающихся в социально-психологической реабилитации. Эти люди должны находиться под постоянным и длительным диспансерным наблюдением медиков, в т. ч. онкологов.

Исследования, проведенные специалистами в Беслане, показали, что даже спустя годы после трагедии его жители нуждались в психологической поддержке.

Комментарий 5

Речь может идти, в частности, о лицах со специфической иммунологической недостаточностью, с предопухолевыми заболеваниями и т. д. В разных регионах признаки, положенные в основу формирования групп повышенного онкологического риска, могут различаться в зависимости от социально-экономических, климатогеографических, экологических и других особенностей региона. Однако некоторые группы риска, в частности, избранные для включения в Методические рекомендации, должны привлекать особое внимание в силу их практически повсеместной распространенности.

Комментарий 6

В России до настоящего времени нет сколько-нибудь объективной информации о лицах, имеющих контакт с канцерогенными производственными факторами, хотя подобные сведения необходимы для проведения реальной профилактической работы. Именно с учетом этого обстоятельства, в утвержденный еще в 1995 г. ГН 1.1.029–95«Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» [11], впервые было включено требование об обязательной регистрации в лечебно-профилактическом учреждении лиц, имеющих или имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, с последующим внесением их в региональный и/или отраслевой Регистр лиц, контактировавших с канцерогенными факторами, по мере их организации (подтверждено «Перечнем» 1998 г. – ГН 1.1.725–98) (взамен этого документа в настоящее время введен СанПиН 1.2.2353–08).

Многолетний опыт работы (с 1979 г.) подобного регистра в Финляндии [13], созданного после принятия МОТ Конвенции 139 «О профессиональных раковых заболеваниях» (1974 г.), свидетельствует о его несомненной эффективности. Похожая служба существует в США. Создана международная информационная система по производственной экспозиции к канцерогенным факторам (CAREX), которая объединяет информацию по 15 странам Европейского Союза [1]. В настоящее время к ним присоединяются страны, недавно вступившие в ЕС.

В одном из последних руководств ВОЗ (2007 г.), посвященных противораковой борьбе [13], в разделе «Профилактика» в качестве необходимого условия борьбы с профессиональным раком, приводится создание регистра лиц, контактирующих с производственными канцерогенными факторами.

Комментарий 7

Онкогенетический регистр должен включать информацию о лицах и семьях с генетически обусловленной предрасположенностью к опухолям, для которых риск заболеть повышен в десятки раз по сравнению с остальным населением. Задача состоит в предупреждении возникновения опухолей среди этого многотысячного контингента, а также в ранней диагностике опухолей путем дополнительного осмотра онкологом при прохождении ежегодной диспансеризации, если профилактические мероприятия окажутся неэффективными.

Опыт работы первого в стране популяционного онкогенетического регистра, созданного в Москве в 1990 г. [8], свидетельствует о целесообразности организации таких регистров также в других регионах, особенно там, где уже ведется целенаправленная профилактическая работа. Подробнее о методике организации регионального онкогенетического регистра см. специальное пособие для врачей [14].

 

Комментарий 8

При формировании этой БД можно рекомендовать тот же алгоритм действий, что был использован при организации регистра с целью контроля за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС: учет и многолетний систематический мониторинг состояния здоровья. Это реально, поскольку в масштабах страны речь идет лишь о нескольких сотнях тысяч человек. В региональных регистрах (далеко не во всех регионах) на учет и последующий мониторинг здоровья нужно будет взять до нескольких тысяч человек. Примером диспансерного наблюдения за данной группой лиц может служить работа, проводившаяся с жителями микрорайона в г. Волгодонске Ростовской области, ставшими жертвами террористического акта, предусматривавшая постоянную работу как врачей-гигиенистов, терапевтов, так и психологов. В подобных случаях необходимо дополнительно предусмотреть обследование лиц из этой группы врачом-онкологом.

Особую ситуацию создает растущая в связи с кризисом безработица. Потеря работы стоит на одном из первых мест в шкале стрессорных факторов, ведущих к возникновению депрессии и серьезных заболеваний, в том числе онкологических. В связи с масштабом этого явления (особенно в кризисный период) специалисты рекомендуют создавать при поликлиниках кабинеты психотерапии, в которых человек, подверженный депрессии, может получить медико-психологическую помощь (акад. Т.Б. Дмитриева).

Комментарий 9

Говоря о канцеррегистре, важно учитывать, что «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (далее – «Извещение»), на основании которого ведется формирование этого регистра, содержит пункт «09. Профессиональная группа (Указать профессию, преобладающую в течение жизни)». В Инструкции по заполнению «Извещения» (Приложение №3 к Приказу Минздрава РФ №135 от 19.04.99) [15] сказано: «В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа «пенсионер», «инвалид» и не уточненные записи, например: «рабочий» (без указания отрасли промышленности), «служащий» (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т. п.». К сожалению, и это уточнение не позволяет с необходимой степенью достоверности представить возможную связь онкозаболевания с производственными канцерогенными факторами. Существенную помощь в этом смогут оказать Регистры лиц, имеющих/имевших профессиональный контакт с канцерогенными факторами (по мере их организации), при условии их совместимости с канцеррегистрами.

Комментарий 10

В России продолжается использование морально устаревших технологий, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях превышает 50%, а иногда достигает 60–70 и даже 90% [3].

Оценивая ситуацию, заместитель министра Минздравсоцразвития России В.И. Стародубов писал: «Проверки предприятий органами Госсанэпиднадзора выявляют низкий уровень санитарной и технологической дисциплины производства, слабое знание санитарного законодательства руководителями предприятий малого бизнеса и частных предприятий. Каждое четвертое предприятие в России в 2003 г. относилось к опасным для здоровья работающих, и лишь каждое пятое соответствовало законодательству.

По-прежнему много грубых нарушений санитарного законодательства в области охраны труда и профилактики профессиональных заболеваний выявляются на предприятиях малого и среднего бизнеса...

На ряде промышленных предприятий отмечается неблагоприятная тенденция прекращения производственной деятельности либо разукрупнения предприятий (продажа, передача в аренду свободных площадей) с созданием на базе крупных предприятий значительно количества мелких разрозненных, на которых не в полной мере ведутся работы по реконструкции и техническому перевооружению, внедрению новых технологий, закрываются санитарно-промышленные лаборатории.

На предприятиях малого и среднего бизнеса часто в нарушение законодательных актов увеличена продолжительность рабочего дня и рабочей недели, отсутствуют регламентированные перерывы в работе, допускаются сверхнормативный подъем и перенос тяжестей. Указанные нарушения наиболее характерны для малых предприятий автосервиса, дерево- и металлообработки, производства мебели, автозаправочных станций, мастерских по пошиву обуви и одежды, предприятий пищевой промышленности, розничной и оптовой торговли.

Наибольшее число работников, занятых во вредных условиях труда, трудится на предприятиях с негосударственной формой собственности» [16].

Согласно официальной статистике на конец 2006 г. в России работало 1032,8 тыс. малых предприятий, в том числе в промышленности (добыча полезных ископаемых и обрабатывающие производства) – 127,5 тыс., в строительстве – 117,1 тыс., на транспорте – 43,2 тыс. (с 1999 по 2006 г. общее количество малых предприятий выросло в стране на 142,2 тыс., или на 16%) [2].

По данным Госкомстата России на производствах с вредными условиями труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работает 24,4% лиц, занятых в обрабатывающей промышленности, 12,1% – в строительстве, 26,5% – на транспорте. Около половины работающих на вредных и опасных производствах составляют женщины [2].

«Остается низким уровень обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты. Обеспеченность СИЗ органов дыхания не превышает 50–70%, органов слуха – 40–60%, средствами защиты от вибрации – 20%, спецодеждой и спецобувью – менее 60% от необходимого количества.» [3].

C учетом сказанного, есть все основания полагать, что в условиях нашей страны вклад профессионального рака в формирование онкологической заболеваемости и смертности населения будет существенно более значителен, чем в странах Западной Европы, США и т.д.

Комментарий 11

Отсутствие информации о лицах, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами, является одной из причин фактического отсутствия регистрации профессионально обусловленных ЗН – онкологическая заболеваемость в России практически не находит отражение в статистике профессиональных заболеваний. Анализ отчетных материалов за 24 года (1963–1986 гг.), проведенный проф. В.Б. Смулевичем (1990) [17], показал, что за этот период на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано в качестве профессиональных всего лишь 160 (!) случаев злокачественных новообразований. В России по данным Федерального центра госсанэпиднадзора за 19 лет (1987–2005 гг.) зарегистрировано 610 случаев профессионального рака, т.е. в среднем 32 случая в год [18], при наличии в стране многомиллионного контингента работников канцерогеноопасных предприятий. В течение 5 лет (2003–2007 гг.) в 68–73 регионах страны не регистрировалось ни одного случая профессионального рака (в среднем по стране около 39 случаев ежегодно) [19]. Для сравнения: в Германии только в 1994 г. страховую компенсацию в связи с профессиональными ЗН получили 1604 человека [20].

Комментарий 12

Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» констатирует, что значительная часть населения России постоянно проживает в условиях загрязнения среды обитания человека, обусловленного в основном выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта, особенно в крупных городах и регионах с высоко развитой индустрией.

«Под воздействием вредных веществ, превышающих нормативы (ПДКсс) (сс – среднесуточная – авт.) в 5 и более раз, в 2003–2007 гг. проживало до 50 млн. человек» [3].

Ведущими загрязнителями атмосферного воздуха в 2003–2007 гг. (превышающими ПДКсс в 5 и более раз) являлись свинец и его неорганические соединения, бенз(а)пирен, формальдегид, фенол, азота диоксид, взвешенные вещества, углерода диоксид, серы диоксид (бенз(а)пирен, формальдегид, неорганические соединения свинца – канцерогены).

Оценивая реальную канцерогенную опасность всего комплекса загрязняющих атмосферный воздух соединений, следует учитывать возможность потенцирования канцерогенного действия рядом распространенных загрязнителей. Показано, в частности, потенцирование канцерогенеза, индуцированного БП, в результате воздействий диоксида азота, диоксида серы, фенола и др. [21, 22]. Канцерогенное действие БП усиливалось также при совместном действии с формальдегидом [23].

Кроме мониторируемых обычно веществ в атмосферном воздухе могут присутствовать другие канцерогенные соединения, обнаруживаемые только в результате специальных исследований (например, канцерогенные N-нитрозосоединения [24, 25]. В связи с этим ориентация при оценке онкологического риска, связанного с загрязнением атмосферного воздуха, только на канцерогены, включенные в систему санитарно-гигиенического мониторинга (например, БП), далеко не всегда достаточна: необходимо оценивать совокупность загрязняющих его соединений.

Сам же факт влияния загрязнения атмосферного воздуха канцерогенными веществами на возникновение рака легкого в настоящее время можно считать доказанным.

 

Комментарий 13

Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 году» констатировал: «Приоритетными загрязнителями источников водоснабжения и питьевой воды являются токсичные элементы, состав которых во многом определяется региональными особенностями развития производства и попадания в водоисточники со сточными водами, а также нитраты и некоторые органические соединения. Так, в городах Архангельской области в питьевой воде обнаружен целый ряд химических веществ: фтор, мышьяк, алюминий, кадмий, свинец, ртуть, метанол, формальдегид и нитриты. В Алтайском крае основными загрязнителями водоисточников являются фенолы, СПАВы, тяжелые металлы, формальдегид, соединения серы, нитраты. Загрязнение водоисточников нефтепродуктами отмечается в Республике Дагестан, в Красноярском и Алтайском краях».

Среди перечисленных загрязнителей есть соединения, представляющие канцерогенную опасность.

Возможность присутствия канцерогенных веществ в воде водоемов, в том числе являющихся источниками водоснабжения, также как связь между загрязнением водоемов канцерогенами и возникновением опухолей у гидробионтов (рыб, моллюсков), обитающих в такой воде, можно считать доказанной [26].

Сложнее обстоит дело с попытками связать качество питьевой воды с онкологической заболеваемостью населения.

Пожалуй, единственной группой соединений, для которых подобная связь доказана, является мышьяк и его неорганические соединения, вызывающие у человека при поступлении с питьевой водой опухоли мочевого пузыря, легких и кожи [27]. По оценкам, в мире в районах с повышенным уровнем мышьяка в воде, обусловленным присутствием богатых мышьяком геологических формаций, проживает около 160 млн. человек. Другим антропогенным источником этих соединений в воде водоемов являются сточные воды промышленных предприятий, что может иметь место и на территории России.

В последние три десятилетия экстраординарное внимание исследователей мира привлекла проблема канцерогенного риска, связанного с хлорированием питьевой воды, в результате которого образуются канцерогенные хлорированные углеводороды [28, 29]. Чрезвычайно сложная в методическом отношении проблема до настоящего времени не решена и нуждается в дальнейшем изучении.

Дальнейших исследований требует также проблема загрязнения водной среды нитратами, которые рассматриваются наряду с тяжелыми металлами в качестве ведущих контаминантов. Проведены сотни экспериментальных и эпидемиологических исследований, которые позволяют сделать предварительный вывод о существовании онкологического риска для населения, потребляющего воду с повышенным содержанием нитратов (более 40–50 мг/л – по NO´₃) [30]. В своей совокупности результаты проведенных исследований позволили экспертам МАИР сделать вывод о том, что поступление нитратов (НА) и нитритов (НИ) в организм в условиях, ведущих к эндогенному образованию N-нитрозосоединений (такие условия создаются прежде всего при пероральном поступлении НА и НИ), весьма вероятно канцерогенно для человека [31].

Оценивая проблему онкологического риска, связанного с загрязнением пить-евой воды различными токсикантами, следует сказать, что она реально сущест-вует. Приведенными примерами не исчерпывается ее многообразие. В каждом регионе в зависимости от геологического строения грунта, наличия биогеохи-мических провинций, характера и степени развития промышленности (сельского хозяйства), а также химического состава и объемов сточных вод, сбрасываемых в водоемы, она может приобрести масштаб, который необходимо учитывать при разработке противораковых мероприятий в рамках программы ППР.

 

Комментарий 14

«С гигиенических позиций под загрязнением почвы следует подразумевать тот уровень содержания химических и биологических компонентов в ней, который становится опасным для здоровья при прямом контакте или через контактирующие с почвой среды по экологическим цепям: почва-вода-человек; почва-атмосферный воздух-человек; почва-растение-человек; почва-растение-животное-человек» [32]. В случае веществ, представляющих канцерогенную опасность для человека классическими примерами являются мышьяк (почва-вода-человек), радон (почва-атмосферный воздух-человек), а также нитраты (почва-растения/вода-человек).

Из числа элементов, подлежащих первоочередному контролю, наиболее опасными являются кадмий, ртуть, свинец и мышьяк. Это вещества, способные накапливаться в организме, некоторые из них (мышьяк, кадмий, неорганические соединения свинца) обладают канцерогенными свойствами. Именно за этими токсикантами должен осуществляться в первую очередь контроль в среде обитания человека, в том числе в почве и в сельскохозяйственных продуктах растительного происхождения.

Продукты питания растительного происхождения являются одним из важных источников поступления тяжелых металлов и мышьяка в организм человека. В частности, основная доля поступления кадмия с пищей приходится на овощи, картофель и зерновые. С растительными сельхозпродуктами могут поступать также значительные количества ртути, соединений свинца и мышьяка.

В рамках проблемы «загрязнение почвы – канцерогенная опасность для населения» особое внимание должно быть уделено свалкам, полигонам для захоронения твердых бытовых и промышленных отходов. Изучению влияния этих источников загрязнения атмосферного воздуха и воды (поверхностных водоемов и грунтовых вод) на здоровье населения, проживающего вблизи них, посвящены многочисленные исследования. Во многих из этих работ прослеживается связь между проживанием вблизи полигонов захоронения бытовых и промышленных отходов и увеличением заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, в частности, раком мочевого пузыря, легких и желудка, а также лейкозом [34, 35]. Окончательный вывод делать преждевременно в связи с особой методической сложностью подобных исследований, но учитывать этот потенциальный фактор канцерогенной опасности при формировании программ ППР необходимо.

 

Комментарий 15

По оценкам экспертов ВОЗ в помещениях непроизводственного типа, в том числе в жилище, человек проводит большую часть своей жизни – в среднем, до 80-90% времени. Непосредственно же в жилище по подсчетам специалистов среднестатистический городской житель проводит около 60% своего времени. В условиях России в различных климато-географических зонах эта величина может существенно меняться, особенно возрастая в районах Крайнего Севера.

Наибольшее значение качество внутренней среды современного жилища имеет для групп населения, которые проводят в нем большую часть времени и для которых в силу особенностей состояния их организма химические загрязнители представляют особую опасность. Это дети, беременные женщины, больные и престарелые, т.е. своеобразная многомиллионная группа риска, экспонированная к действию химических факторов жилища. Однако и для других групп населения качество воздушной среды жилища далеко не безразлично.

Источники, формирующие химический состав воздушной среды жилища, многочисленны. Среди них следует назвать: 1) соединения, выделяющиеся из строительных конструкций и почвы, на которой построено здание; 2) вещества, поступающие из атмосферного воздуха; 3) продукты деструкции полимерных материалов, использованных для изготовления предметов домашнего обихода, полов, покрытия стен и т.п.; 4) продукты неполного сгорания газа, образующиеся при использовании газовыми плитами и другими газонагревательными приборами (при печном отоплении набор веществ будет зависеть от вида топлива: уголь, брикеты, дрова); 5) вещества, образующиеся в процессе приготовления пищи; 6) продукты табакокурения; 7) вещества, выделяющиеся при пользовании средствами личной гигиены, моющими средствами и т. п; 8) инсектициды, применяемые в помещении с различными целями; 9) соединения, поступающие в воздух в процессе индивидуальной трудовой деятельности («хобби», в том числе лиц, проживающих по соседству); 10) антропотоксины, выделяющиеся в результате жизнедеятельности организма; 11) летучие вещества, содержащиеся в водопроводной воде (особенно при пользовании душем); 12) вещества, загрязняющие верхнюю одежду, особенно, если это рабочая одежда, в которой человек работал на вредном производстве, и т. п. [36].

Благодаря обилию источников загрязнения воздушной среды жилища в нее поступают сотни соединений. Концентрация их внутри помещения зачастую выше, чем в наружном воздухе [37, 38] (при этом разница может достигать 100-кратной величины [39]). Именно жилище вносит основной вклад в суммарное воздействие многих химических, в том числе канцерогенных загрязнителей воздуха на организм человека.

Среди многочисленных токсикантов, обнаруженных в воздухе жилых помещений, нужно особо выделить группу канцерогенных соединений, включенных экспертами Комиссии по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре в СанПиН 1.2.2353–08 [40]. Это асбест, бензол, бенз(а)пирен и некоторые другие канцерогенные полициклические ароматические углеводороды, винилхлорид, N-нитрозодиметиламин, N-нитрозодиэтиламин, N-нитрозонорникотин, полихлорированные бифенилы (ПХБ), 2,3,7,8-тетрахлордибензо-n-диоксин, сажа, табачный дым, трихлорэтилен, формальдегид, радон и его короткоживущие дочерние продукты распада, а также другие соединения.

Единственным химическим веществом (кроме радона), для которого в России определена ПДК в воздухе жилых помещений, является формальдегид (0,01 мг/м³).

Помимо канцерогенов в жилищной среде присутствуют токсические вещества, способные влиять на резистентность организма к действию канцерогенных веществ. Ряд обычных для жилища токсикантов (например, продукты неполного сгорания газа: окислы азота, оксид серы и т.д.) могут усиливать действие канцерогенов, в частности ПАУ.

Таким образом, химическое загрязнение жилища реально создает онкоопасную ситуацию, при которой налицо два формирующих ее фактора: 1) контингент лиц, для которых контакт с канцерогенными веществами представляет повышенную опасность (дети, лица, ослабленные болезнью, беременные женщины и др.); 2) присутствие в среде обитания названных лиц, в которой они проводят большую часть времени, канцерогенных для человека соединений, причем в достаточно высоких концентрациях.

 

Комментарий 16

Радон и его дочерние продукты распада (ДПР) образуется из радия-226, продукта семейства урана, который распространен повсеместно, но встречается в почвах разного состава в различных количествах. Отсюда значительное различие в содержании радона в разных местах земного шара, отдельной стране, регионе.

С 1970-х годов проблема радона заняла центральное место в национальных радиоэкологических программах США, Канады и стран Западной Европы. Во многих странах проведено картирование территории с целью определения зон с высокими концентрациями радона. Есть такие места и на территории России. Обследуются многие тысячи зданий, чтобы выявить квартиры и дома, в которых содержание радона превышает допустимый уровень (только в США к 1991 г. было обследовано 1,8 млн. зданий) [41].

В России массовые измерения содержания радона в воздухе жилых помещений начались после формирования и утверждения Федеральной программы «Радон» (1994). С принятием новых Норм радиационной безопасности в 1996 г. вдвое ужесточен норматив по допустимой концентрации радона для строящихся жилых домов (100 Бк/м³ против 200 Бк/м³ для ранее построенных домов).

За 5 лет (2003–2007 гг.), число исследований на содержание радона в зданиях увеличилось на 30%, что свидетельствует об установлении системы контроля этого радиационного параметра при строительстве и реконструкции зданий. В 2007 г. уже 97% обследованных эксплуатируемых и строящихся жилых зданий соответствовало гигиеническим нормативам по содержанию радона в воздухе помещений [3]. Подтверждается вывод, сделанный в Госдокладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 г.»: «В регионах начинает складываться ситуация 100% охвата лабораторными исследованиями зданий и сооружений, вводимых в эксплуатацию, на предмет соответствия нормативам. Этому способствуют местные органы власти, принимая решения об обязательном контроле такого рода. Понимание администрацией субъектов РФ актуальности данной проблемы способствует предупреждению воздействия ионизирующего излучения на население в дозах, превышающих нормативные».

Это направление в рамках региональной программы ППР занимает важное место, т.к. радон и его короткоживущие дочерние продукты – безусловный канцерогенный фактор для человека [40, 42]. Многие ученые считают радон второй по значимости (после курения) причиной рака легких у человека. Эксперты Международной комиссии по радиационной защите полагают, что наиболее опасно воздействие радона на детей и молодых людей в возрасте до 20 лет. Сочетанное действие радона и его ДПР с курением, другими канцерогенными факторами, является дополнительным моментом повышающим риск возникновения рака.

Наряду с картированием территории, выявлением домов и квартир с высоким уровнем радона, проведением работ по герметизации и вентиляции подвальных помещений, а также с радиационным контролем строительных материалов и конструкций, необходимо проведение соответствующей информационной и просветительной работы среди населения. Это особенно важно, т.к. во многих случаях проведение несложных профилактических мероприятий самим населением (например, проветривание помещений) может во много раз уменьшить потенциальную опасность, связанную с присутствием радона. Поскольку радон – газ тяжелее воздуха, он и его дочерние продукты распада угрожают, прежде всего, жителям 1–2-го этажей и лицам, работающим под землей. Поэтому, разъясняя потенциальную канцерогенную опасность радона и его дочерних продуктов распада, следует учитывать территориальные (горный рельеф местности, выходы гранитных и базальтовых пород к поверхности почвы и т.п.) и региональные особенности (наличие индивидуальной малоэтажной застройки – фактор, способствующий повышению концентрации радона и его ДПР, или, наоборот, преимущественно многоэтажные дома с вентилируемыми подвалами – фактор, снижающий риск), дифференцировать подготавливаемые информационные материалы в зависимости от возраста и профессиональной принадлежности населения.

 

Комментарий 17

Заболеваемость ЗН кожи (включая меланому) в России растет постоянно. Уже на протяжении ряда лет ЗН кожи у мужчин стоят на 3-м месте (после рака легких и желудка), а у женщин – на 2-м (после опухолей молочной железы). Для предупреждения возникновения ЗН кожи следует избегать избыточного воздействия солнца, чего можно достичь проведением соответствующей разъяснительной работы среди населения (см. раздел 4.6).

В разделе онкогигиенической профилактики необходимо подчеркнуть важно