Подростки с поведенческим нарушениями и аномалиями развития

Клинической дифференциации нарушений поведения у подростков посвящен большой ряд исследований отечественных психиатров (Г.Е. Сухарева, М.И. Лапидес с сотр., М.С. Певзнер, О.В. Кербиков, В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, А.Е. Личко, В.В. Ковалев с сотр., К.С. Лебединская и др.). Многочисленные клинические наблюдения и специальные исследования зарубежных и отечественных психиатров показывают, что в происхождении различных видов отклонений поведения у детей и подростков, в том числе правонарушений, помимо социального фактора нередко имеет значение врожденная либо приобретенная неполноценность нервной систем.

Значение патологии нервной системы в генезе различных видов девиации поведения у детей и подростков подтверждается следующими факторами:

1) частотой и определенной клинической специфичностью нарушений поведения у детей и подростков с различными видами поражений нервной системы (при хромосомных аберрациях и других генетических пороках развития, остаточных явлениях внутриутробных, родовых и постнатальных инфекций, интоксикаций и травм мозга);

2) частотой диагностики различных видов неполноценности нервной системы у так называемых трудновоспитуемых либо совершивших правонарушения детей и подростков.

По данным зарубежных исследователей, обобщенных Н. Klepel и R. D. Koch (1975), признаки органической недостаточности нервной системы диагностируются у детей и подростков с асоциальными формами поведения в пределах от 20 до 90 %; по данным отечественных психиатров (В. А. Колесникова, B.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О.Д. Мишуровская и М.С. Хрисанова, В.В. Гроховский и др.), в пределах от 28 до 84 %. Большие колебания цифровых показателей связаны как с разными критериями диагностики, так и со степенью полноты клинического (психопатологического, неврологического, соматического) и нейрофизиологического изучения. Следует отметить, что более высокая частота нервно-психической патологии у данного контингента детей и подростков обычно констатируется в клинически более фундированных исследованиях (В.В. Гроховский, 1975, и др.).

Достаточно разнятся и данные о соотносительной частоте отдельных болезненных форм нервно-психической патологии, способствующей нарушениям поведения. В 4-15% диагностируются психопатии и акцентуации характера, в 10-38 % - психопатоподобные состояния после инфекций, травм и интоксикации нервной системы. К последним относятся и психические изменения у детей и подростков, связанные с более или менее длительным употреблением алкоголя либо наркотиков.

Частота аномалий развития нервной системы у детей и подростков с выраженными трудностями поведения подтверждается и отягощенностью энурезом (30-33 %), нарушениями формирования речевой функции (10-12,5%), неврологическими знаками.

К патологическим факторам, способствующим нарушениям поведения у детей и подростков, относятся и явления умственной отсталости. Олигофрения диагностируется у подростков-правонарушителей в 3-5 % случаев (Н.И. Фелинская, В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О. Д. Мишуровская и М. С. Хрисанова, В.В. Гроховский и др.).

В случаях очевидной олигофрении при патологии поведения играют роль недоучет ситуации, отсутствие интеллектуального противовеса и борьбы мотивов, повышенная внушаемость. Наибольшее криминогенное значение имеют формы олигофрении, осложненные так называемыми психопатоподобными расстройствами. Этот тип осложненности диагностируется у 58 % подростков-олигофренов (Н. Birnbaum, 1965). По данным литературы, легкие формы умственной отсталости у подростков-правонарушителей встречаются в семь раз чаше, чем в общей популяции данного возраста. D. Langen, A. Jaeger (1964) приводят аналогичные соотношения для второгодничества.

Значительно чаще речь идет не об олигофрении, а о различной степени задержки психического развития на почве органической недостаточности нервной системы: нарушениях познавательной деятельности, связанных со слабостью учебной мотивации из-за психической незрелости; с низким психическим тонусом вследствие повышенной истощаемости; с недостаточностью памяти, внимания, отдельных корковых функций (Т.А.Власова, М.С. Певзнер, В.И. Лубовский с сотр., Н.А. Никашина с сотр., К.С. Лебединская с сотр. и др.). Стойкая школьная неуспеваемость, возникающая у этих детей с начала обучения, часто второгодничество становятся причиной затяжной травмирующей ситуации (Н.Л. Белопольская), сопровождающейся отрицательным отношением к учебе и школьному коллективу, реакциями протеста, поисками авторитетов и самоутверждения в асоциальной среде и нерегламентированных формах поведения. В нарушениях поведения этих детей и подростков часто играет роль и компонент аффективно-волевых расстройств, связанных с самой недостаточностью нервной системы.

К биологическим факторам, играющим роль в нарушениях поведения подростков, многие современные исследователи относят и дисгармоническое протекание периода полового созревания - как его ускорение, так и задержку. При этом в одних случаях речь идет о физиологической акселерации или конституциональных формах замедленной динамики полового развития как почве, предрасполагающей к отклонениям поведения различного генеза, в других - о патологическом отклонении сроков и темпа полового метаморфоза, связанном с декомпенсацией органической неполноценности нервной системы (К.С. Лебединская, 1969). R.D. Koch (1975) указывает на «криминогенную значимость» патологически ускоренного полового созревания. В последние годы большое значение придается ретардации (замедлению) полового развития. По данным Е. De Toni, A. Naselli, R. Bruschetti (1971), задержка созревания у «диссоциальных» подростков встречается в три-четыре раза чаще, чем в общей популяции данного возраста.

К патологическим формам нарушений поведения современные отечественные психиатры (Г.Е. Сухарева, О.В. Кербиков, В.В. Ковалев, В.А. Гурьева, А. Я. Гиндикин, В.С. Куликов, О.А. Трифонов, В.В. Гроховский и др.) относят и так называемое патохарактерологическое развитие личности, частота которого среди детей и подростков-правонарушителей составляет, по данным разных авторов, от 8,5 до 40,3 %. Эти состояния, представляющие собой глубокие и стойкие изменения характера, приближающиеся к психопатиям, возникают вследствие травмирующих условий воспитания, длительной неблагоприятной ситуации. Выделяются два механизма формирования патохарактерологического развития: 1) закрепление и иррадиация личностных реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и др., возникших в ответ на психотравмирующее воздействие; 2) прямое стимулирование отрицательными воздействиями тех или иных патологических черт характера (возбудимости, истеричности и т.д.). Несмотря на то что эти состояния социально обусловлены, они относятся к патологическим, так как хроническое психотравмирующее воздействие на незрелый мозг ребенка приводит к болезненной перестройке его вегетативной нервной системы, темперамента, аффекта.

Дифференциация различных вариантов подростковых кризов в последнее десятилетие привлекает к себе повышенное внимание исследователей и приобретает особую актуальность.

Увеличение частоты пубертатных кризов связывают как с биологическими, так и социальными факторами. К первым, как указывалось, относят акселерацию, а также увеличение физиологической дисгармонии полового созревания в сторону не только его ускорения, но и задержки, с последующим интенсивным половым метаморфозом. К социальным моментам (частично связанным с указанными биологическими) относят неподготовленность цивилизованного общества к более ранним срокам физиологического созревания подростков, навязывание им образа жизни и общественного статуса (условий гиподинамии, гиперопеки, подчинения), противоречащих интенсивным биологическим изменениям этого периода. С такой диссоциацией между биологическим, психологическим и социальным статусом подростков в современном обществе связывают увеличение числа различных форм трудностей их поведения.

Вопрос о соотношении биологических и социальных факторов в генезе нарушений поведения и правонарушений у детей и подростков является сложным и требует детального клинико-социологического анализа в каждом конкретном случае. Л. С. Выготский еще в 1931 г. писал: «есть хорошая и плохая среда, и есть хорошие и плохие задатки, а дальше существует столько типов трудновоспитуемых детей, сколько может быть арифметических комбинаций из четырех элементов по два, ... искусственный дуализм среды и наследственности уводит нас на ложный путь». При наличии массивной патологии нервной системы (хромосомные аберрации, остаточные явления менингитов, менингоэнцефалитов, осложненные формы олигофрении) грубые эмоционально-волевые расстройства могут обусловить патологию поведения и социальную дезадаптацию даже в благоприятных средовых условиях. В случаях же так называемой минимальной церебральной патологии биологический фактор играет роль условия, почвы, способствующей формированию отклонений форм поведения под влиянием неблагоприятных условий среды.

Значительные трудности представляет и отграничение патологических форм нарушений поведения от форм непатологических, т.е. от явлений педагогической и социальной запущенности. В то же время эта дифференциация чрезвычайно важна, так как именно непатологические формы нарушений поведения нуждаются в первую очередь в педагогической, социальной коррекции, а патологические формы требуют совместных усилий педагога и врача, медикаментозной терапии.

Для правильной диагностики как патологических, так и непатологических форм поведения у подростков, выбора адекватных путей коррекции необходим учет ряда психологических особенностей данного возраста.

В дефектологической литературе вопросы психолого-педагогического изучения «трудного детства» освещены в исследованиях Л. С. Выготского, Л. В. Занкова, М. С. Певзнер, В, Ф. Шмидт, М. С. Певзнер и Г.А. Власовой и др. Положения Л.С. Выготского о необходимости создания динамической типологии трудновоспитуемого ребенка, «выделения и описания отдельных форм, механизмов, типов детского недоразвития, детской трудновоспитуемости, накопления этих фактов, проверки их, теоретического их обобщения» звучат как насущные требования сегодняшнего дня.

В 1971 г. в Женеве проходила конференция Всемирной организации здравоохранения, темой которой являлось «Психическое здоровье юношей и подростков». На специальном заседании, посвященном проблеме «Служба диагностики и лечения», подчеркивалась необходимость учета как клинических признаков возрастной декомпенсации, так и тех функционально-динамических последствий, которые изменяют направление психической активности подростка, создают переориентацию его социальной деятельности, для понимания характера и причин психической дезадаптации подростков. Поэтому и исследования по данной проблеме требуют комплексного участия психиатров, психологов, социологов, педагогов. Только на основе совместных усилий специалистов могут быть достигнуты положительные сдвиги в решении вопросов как терапии, так и психолого-педагогической коррекции «трудного» подростка и его окружения.