Экономический эффект от введения «пакетного» медицинского страхования

 

В настоящее время одной из приоритетных государственных задач является повышение уровня жизни и здоровья граждан, преодоление кризисной ситуации в здравоохранении. В рамках национального проекта «Здоровье» важная роль отводится мерам профилактики и диспансеризации работающего населения.

При реализации социальных вопросов, касающихся диспансеризации работников руководители крупных предприятий пошли по пути создания и развития существующих ведомственных медицинских учреждений. В результате имеет место конкуренция между муниципальными и ведомственными лечебными учреждениями. На первый взгляд ничего плохого в этом нет, но с развитием ведомственного здравоохранения проблем в отрасли не уменьшилось, наоборот, они продолжают нарастать.

В первую очередь обостряется проблема кадрового потенциала: развивая ведомственные медсанчасти, укомплектовывая их современным оборудованием руководители предприятий оттягивают медицинские, в том числе и врачебные, кадры, привлекая их высоким уровнем оплаты труда, отсутствием ведомственного контроля за обучением сотрудников, выполнением стандартов диагностики и лечения. Как результат дефицит врачебных кадров в муниципальных ЛПУ еще более усиливается, особенно болезненно это проявляется в «малых» городах, где увольнение одного специалиста приводит к закрытию технологии в ЛПУ.

Ко второй проблеме необходимо отнести значительный объём лечебно-диагностической помощи, оказываемый ведомственными лечебными учреждениями. Это приводит к потере муниципальными лечебными учреждениями объёмов финансирования, которые связаны с уменьшением числа посещений амбулаторно-поликлинической службы, госпитализаций в круглосуточный стационар и достигают по разным территориям Свердловской области от 15 до 20%, что выливается в десятки миллионов рублей в год. Это приводит к дефициту финансовых ресурсов, что, в свою очередь, вызывает напряжённую ситуацию в работе ЛПУ.

Третьим существенным моментом выступает то, что привлекая административный ресурс руководители предприятий с целю снижения потерь от нетрудоспособности обязывают работников посещать только ведомственное лечебное учреждение. В результате не имея возможности, из-за низкого уровня (как правило, 3-го) ведомственного лечебного учреждения, поставить абсолютно точный и полный диагноз и оказать качественную помощь в полном объёме, увеличивается вероятность «хронизации» заболеваемости работников.

Основным способом решения проблемы является привлечение института медицинского страхования к повышению качества медицинской помощи и сохранению здоровья населения.

Целью медицинского страхования является осуществление гарантий граждан при возникновении заболевания на получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Задачей медицинского страхования является создание саморегулирующейся жизнеспособной эффективной системы социальной защиты.

Основные функции медицинского страхования:

- компенсирующая (оплата медицинских услуг);

- защитная (создание психологического комфорта застрахованных);

- стабилизирующая (согласование интересов государства, работников, работодателей);

- экспертная (оценка качества медицинской помощи).

Задачи и функции страховых медицинских организаций (СМО) в развитии здравоохранения заключаются в следующем:

- Разработка и внедрение программно-целевых подходов;

- Экспертиза и повышение качества медицинской помощи;

- Привлечение дополнительных финансовых ресурсов в систему здравоохранения и внедрение одноканального механизма его финансирования;

- Законодательное обеспечение механизма развития медицинского страхования.

ЗАО «Страховая компания «Мединком» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС) совместно разработали «Программу управления здоровьем работающих граждан», экономическая основа которой позволит объединить потоки обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), что существенно увеличит финансовую ёмкость здравоохранения.

Цель программы:

- эффективное управление здоровьем населения;

- стабилизация показателей здоровья населения путем развития мотиваций к здоровому образу жизни и создания условий для улучшения качества жизни;

- привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых средств работодателей через механизм ДМС (механизм «пакетного» страхования).

Источники финансирования программы:

- Средства бюджетов всех уровней;

- Средства ОМС;

- Средства предприятий (ДМС);

- Средства фонда социального страхования (ФСС).

Одной из инновационных технологий в рамках проекта может стать механизм «пакетного» медицинского страхования, общий смысл которого заключается в рациональном, скоординированном использовании средств государства, финансов промышленных предприятий для финансирования различных этапов лечебного процесса с выделением диспансерных групп риска и организации их реабилитации.

Участниками пакетного соглашения (субъектами механизма «пакетного страхования») выступают:

- Предприятие (средства добровольного медицинского страхования);

- ТФОМС (средства обязательного медицинского страхования);

- Страховая медицинская организация;

- Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).

 

Рисунок 7 - Схема «пакетного» медицинского страхования

 

Как видно на схеме, центральным звеном «пакетного» страхования является страховая медицинская организация, имеющая лицензии на право работы по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Только совмещение этих двух видов страхования позволит получить соответствующий эффект, даст возможность страховой компании выполнить возложенные на нее функции, проконтролировать движение финансовых потоков с персонифицированным учётом денежных средств.

Механизм «пакетного» медицинского страхования приведёт к активизации профилактической работы среди работающего населения, путём повышения медицинской осведомленности людей и заинтересованности их в укреплении собственного здоровья, что позволит повысить выявляемость различных заболеваний (туберкулёз, онкология, хронические болезни) на ранних стадиях развития. Основная цель программы – снизить экономические потери от временной нетрудоспособности, провести масштабные оздоровительные мероприятия по итогам профилактических осмотров, что даст снижение трудовых потерь, обеспечит мониторинг здоровья трудоспособного населения.

 

Рисунок 8 - Финансовые источники этапов медицинской помощи при «пакетном» страховании

 

СМО в механизме «пакетного» медицинского страхования выполняют следующие функции:

- Координирующую;

- Диспетчерскую;

- Экспертную;

- Финансовый и медицинский мониторинг

- Аналитическую.

Выполнение страховой медицинской организацией экспертной функции приведёт к повышению качества оказания медицинской помощи путём проведения:

-Экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным

-Экспертизы обоснованности выписки бесплатных рецептов

-Защиты прав застрахованных

Объекты программы – работающие граждане.

В рамках программы руководителям предприятий предлагается сместить акцент оказания помощи в ведомственных ЛПУ от лечебно-диагностического к восстановительно-профилактическому направлению, развивая отделения восстановительного лечения и профилактории. В результате снижаются накладные расходы медсанчастей, в первую очередь за счёт изменения их структуры, уменьшения численности врачебного персонала. Объём лечебно-диагностической помощи возлагается на муниципальные лечебные учреждения, повышая их рентабельность за счёт увеличения финансирования из ТФОМС.

На рисунке 9 представлен алгоритм проведения оздоровительных мероприятий на предприятиях. Получив лечебно-диагностическую помощь в муниципальном ЛПУ, работник предприятия в соответствии с договором пакетного страхования направляется в отделение (центр) восстановительного лечения. Тем самым технологический цикл (диагностика → лечение → реабилитация → профилактика) становится непрерывным, что, несомненно, способствует повышению результативности и уменьшению затратной составляющей охраны здоровья населения.

 

Рисунок 9 - Схема оздоровительных мероприятий на предприятиях

Для оптимизации работы с работающими гражданами разработан алгоритм оценки здоровья с выделением групп риска. Алгоритм представлен на рисунке 10.

 

Рисунок 10 - Концептуальная модель оценки здоровья работающих граждан

 

Выделение групп риска при проведении профилактических осмотров позволит эффективно перераспределять денежные средства для проведения углублённого обследования и лечения работников, имеющих какую-либо патологию.

Залогом получения максимальной пользы от программы является наиболее полный охват населения профилактическими осмотрами. Для проведения этого разработаны пути привлечения работающего населения к посещению профилактического осмотра

 

Рисунок 11 - Механизм привлечения населения к профилактическому осмотру

 

На рисунке 12 представлена роль каждого субъекта «пакетного» медицинского страхования.

Рисунок 12 - Роль участников пакетного соглашения в процессе выполнения программы

 

Реализация данной концепции позволит:

- привлечь дополнительные финансовые ресурсы работодателей через механизм ДМС в здравоохранение;

- активизировать профилактическую работу среди работающих категорий граждан;

- повысить медицинскую осведомленность людей и заинтересованность их в укреплении собственного здоровья;

- повысить выявляемость различных заболеваний (туберкулёз, онкология, хронические болезни) на ранних стадиях развития, более благоприятных по исходу;

- провести масштабные оздоровительные мероприятия по итогам профилактических осмотров, что даст снижение трудовых потерь (временной и стойкой утраты трудоспособности, а также преждевременной смерти от важнейших причин);

- обеспечить мониторинг здоровья трудоспособного населения.

Самое важно, что данная технология сориентирована не только на тех, кто уже получил лечебно-диагностическую помощь, но и на «здоровую» популяцию работающего населения. Страховая медицинская организация берёт на себя функции организатора этой работы и далее после восстановительного этапа лечения отслеживает обращаемость каждого работника за медицинской помощью. Это позволит оценить эффективность восстановительного лечения и внести корректировку в зависимости от числа повторных обращений за медицинской помощью.

Эффективность «пакетного» медицинского страхования подтверждена работой в таких муниципальных образованиях, как Серов, Нижняя Салда, Верхняя Салда. Так за 2005 год в рамках проводимого эксперимента в МО Серов выявлено более 1200 работающих с высокой и очень высокой группой риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, которые считали себя здоровыми и к врачу по данному заболеванию не обращались.

Проведем расчет финансового потенциала предприятий и организаций в финансировании медицинской помощи работающим. Согласно прогнозным расчетам произойдет достаточно существенное увеличение объема денежных средств, направляемых субъектами хозяйствования на поддержание здоровья трудоспособных граждан. За период с 2010-2015гг. рост расходов составит 152%, т.е. в 1,5 раза. Если будет поддержана инициатива коалиции страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений и законодательно норматив допустимых расходов будет увеличен с 3% до 5% , то произойдет существенное увеличение абсолютных сумм, направляемых на охрану здоровья работников в 2010г. до 22,3 млрд.руб. с ростом расходов в 2015г. в 153%.

Представим прогнозный расчет финансовой емкости системы здравоохранения Свердловской области с учетом вариативности показателя расходов предприятий на оплату медицинских расходов по собственным работникам, установленным в законодательном порядке. В состав расчета финансовой емкости системы здравоохранения Свердловской области включим расходы консолидированного бюджета субъекта РФ, расходы фонда ОМС и расходы предприятий по ДМС (при полном потенциале охвата работников программами ДМС). (Приложение Г).

К 2010г., по расчетам автора, финансовая емкость системы здравоохранения Свердловской области составит 37 млрд.руб. При этом 3/4 совокупных финансовых ресурсов будет формироваться за счет ОМС и ДМС. Средства, направляемые предприятиями на покрытие расходов на медицинскую помощь работникам, при сохранении норматива в 3% от фонда заработной платы, существенно превысят бюджетные ресурсы и будут примерно сопоставимы с ресурсной базой ОМС. К 2015г. финансовая емкость системы здравоохранения Свердловской области составит 59 млрд.руб. Структурный состав источников финансового обеспечения охраны здоровья граждан рассматриваемого субъекта РФ по удельному весу сохранится.

Из них около 1/2 будет финансироваться за счет программ по ДМС при содействии социально ответственных бизнес-единиц. Именно предприятия, осуществляя путем ДМС финансирование охраны здоровья своих работников, будут создавать финансовую базу медицинской помощи Свердловской области. К 2015г. совокупная финансовая емкость здравоохранения субъекта РФ увеличится в 1,6 раза и достигнет 73 млрд.руб. При этом произойдет структурное закрепление тенденций по удельному весу основных источников: около 1/2 – средства субъектов хозяйствования по программам ДМС, 1/5 – средства бюджета, 1/3 - средства фонда ОМС. Тем самым подтверждается реальная необходимость в развитии

Определим социально-финансово-экономическую результативность реализации концепции солидарного медицинского страхования. Первоначально расширяется медицинская осведомленность трудоспособного населения о состоянии собственного здоровья. Программа содействует также формированию заинтересованности в укреплении здоровья. Это начальные мероприятия, которые приводят к сокращению трудовых и денежных потерь для конкретного предприятия. При выявлении различных заболеваний на ранних стадиях развития появляется возможность благоприятного исхода для здоровья работника и уменьшения расходов на лечение. Этому способствует и активизация профилактических мер, проводимых среди работающих. Процедура мониторинга здоровья трудоспособного населения позволяет разрабатывать и рационально финансировать масштабные оздоровительные мероприятия.

Механизм солидарного медицинского страхования обеспечивает привлечение в сферу охраны здоровья работающего населения дополнительных денежных средств из системы ОМС. Это позволяет осуществлять перераспределение средств ДМС в пользу финансового обеспечения современных медицинских технологий и проведения профилактических мероприятий для трудоспособных граждан. Солидарное медицинское страхование, консолидируя финансовые ресурсы территориального фонда ОМС и работодателя, позволяет повысить качество оказания медицинской помощи, снизить трудопотери предприятия от нетрудоспособности работающих.

Экономический эффект от введения пакетного медицинского страхования отражается на:

- лечебных медицинских учреждениях, как привлечение в систему здравоохранения дополнительных денежных средств;

- страховых медицинских организациях, как привлечение дополнительных средств за счет увеличение объема договоров по ДМС;

- предприятий, как сокращение заболеваемости рабочих, а в следствии этого увеличение производительности труда и прибыли.

Экономический эффект для ЛПУ при условии того, что каждый пациент будет пользоваться услугой 1 раз в год будет выглядеть следующим образом.

При реализации «пакетного» страхования должно произойти увеличение количества пациентов за счет профосмотров финансируемых за счет средств ФСС и ДМС. После их проведения будут выявлены группы риска, часть осматриваемых будут направлены на амбулаторное, стационарное лечение, а часть на диспансеризацию. В настоящее время профосмотры работающего населения проводятся в лучшем случае у 50% от общего количества работающих граждан численность которых в Свердловской области составляет 1 305000 человек. При реализации «пакетного» страхования для каждого застрахованного прохождение профосмотра будет обязательным, и этот показатель по мнению специалистов должен возрасти до 80-85% от всего работающего населения, т.е. на 30-35% больше нынешнего показателя.

Стоимость одного профосмотра в среднем по области составляет 1 тысячу рублей. Из данных приведенных выше мы можем рассчитать прирост денежных средств за счет профосмотров:

Доход больниц от пров. Проосм в наст. время.= 1305000*50%*1000=652млн. 500т.рублей

Доход при реализ. «пакет» стр-я=1305000*80%*1000=1млрд.44млн. рублей