Теория и практика функционирования медицинского страхования за рубежом

 

В мире в основном существует две модели страхования обязательное и добровольное.Главной особенностью зарубежной практики, характерной для всех стран, является то, что обе системы медицинского страхования образуют взаимодополняющую модель, которая позволяет обеспечить покрытие всех или почти всех рисков заболевания и его последствий.

Способы распределения «ответственности» между добровольным и обязательным медицинским страхованием различаются от страны к стране. В одних государствах добровольное медицинское страхование играет второстепенную роль (примером может служить Великобритания) и служит дополнительным источником покрытия расходов на медицинские услуги. Тогда как в других - например, в Германии, Нидерландах, занимает более важное место, так как может заменять обязательное (государственное) страхование. По общему правилу зарубежная практика такова, что при использовании комбинированной системы медицинского страхования (и обязательной и добровольной форм) чем большая часть населения вовлечена в обязательное (государственное) медицинское страхование, тем меньшая его часть обращена к добровольному [14, c.90].

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. Медицинское учреждение песет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним и страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Обычно стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай: в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения; в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья; в результате покушения на самоубийство, за исключением когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами; при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. д. [12, c.98]

Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Важными тенденциями, характерными для системы здравоохранения многих зарубежных стран и во многом предопределенными развитием добровольного медицинского страхования, являются уменьшение времени пребывания застрахованных в стационаре и широкое распространение амбулаторной медицинской практики, в том числе и для проведения целого ряда операционных вмешательств. Это, в свою очередь, позволило частным страховщикам более четко структурировать риски, принимаемые на страхование, а также более эффективно управлять рисками, как в рамках отдельного договора или группы договоров, так и в целом в указанном виде страхования [39, c.87].

Медицинские услуги, предоставление которых гарантируется в рамках добровольного медицинского страхования, оказывают медицинские учреждения либо врачи общей практики (семейные врачи) и медицинские специалисты, аккредитованные при определенном медицинском учреждении.

Часто в полисе и правилах добровольного медицинского страхования, выдаваемых зарубежным частным страховщиком, можно встретить такое ограничение, как: «действие настоящего полиса распространяется на возмещение расходов по получению медицинских услуг у частнопрактикующего врача». И связано это не столько с тем, что уровень квалификации частнопрактикующего врача ниже (зачастую он такой же, как и у врачей, работающих в медицинских учреждениях, либо даже выше). Причиной тому служат два фактора. Первый предопределен порядком ценообразования на медицинские услуги: общепринятой практикой является установление каждым медицинским учреждением единообразных цен для всех страховых организаций, чьи клиенты (страхователи) прибегли к медицинской помощи в указанных учреждениях. А второй вызван общим и небезосновательным представлением о том, что финансовая основа ответственности медицинского учреждения за качество предоставления медицинских услуг выше, чем у частнопрактикующего врача, даже при наличии такого равного условия и у того, и у другого, как полис страхования профессиональной ответственности.

Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:

а) это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением медицинское учреждение согласилось на оплату оказанных услуг по факту.

б) компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В большинстве зарубежных стран предметом особого внимания государственных надзорных органов и объектом особой регламентации служат вопросы о системе оплаты медицинских услуг и прейскурантах медицинской помощи. Поскольку интересы сторон в таких переговорах противоположны, а страховщик представляет интересы значительных групп населения, эти отношения жестко регламентированы как в отношении самого процесса переговоров, так и регулирования ценообразования, роста стоимости в течение года и прочее. Как отмечалось выше, часто объектом особо пристального контроля является идентичность тарифов на медицинские услуги, предоставляемые одним лечебным учреждением различным страховым компаниям [40, c.77].

Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам. Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования, каждый в отдельности или комбинированно:

а) по фактически произведенным затратам;

б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);

в) за пролеченного больного по нормативным показателям;

г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара. [65, c.64]

В результате длительных исследований и сбора статистических материалов, тщательного исследования рынка спроса на услуги добровольного медицинского страхования, а также соотношения между собой системы добровольного и обязательного медицинского страхования частные страховщики разработали определенную структуру полисных обязательств -структуру страхового покрытия, которая позволяет оплачивать широкий спектр медицинских расходов с учетом индивидуальных запросов потребителей.

Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:

а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

б) расходы на амбулаторное лечение,

в) на стоматологическую помощь

г) на приобретение лекарств.

Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные особенности. Например, срок действия договора делится на два этапа (периода): первый предполагает частичное покрытие указанных расходов, и в течение периода частичного покрытия расходов на стоматологическую помощь или приобретение медикаментов в аптеке доля участия страховщика увеличивается, а доля собственного удержания страхователя снижается, затем наступает период покрытия указанных расходов в полном размере. Пример описанных условий страхования может выглядеть следующим образом: в первый год страхования участие страховщика в компенсации расходов в связи с получением страхователем стоматологической помощи может составить 30%, тогда как собственное удержание страхователя -70%, во второй год это соотношение составит 40% к 60%, в третий - 50% к 50%, на четвертый год модифицируется до 70% к 30% и лишь с пятого года страхования страховщик начнет возмещать 100% понесенных расходов.

По договору, как правило, компенсируются или оплачиваются и те расходы, которые могут потребоваться на реабилитацию излеченного больного, если такие расходы могут быть квалифицированы как расходы, непосредственно связанные с ранее понесенными медицинскими расходами, сама реабилитация предписана показаниями врача и осуществляется в сроки и в порядке, предписанном врачом. Полис может предусматривать также покрытие так называемых «связанных» расходов, т.е. расходов, непосредственно связанных с оказанием медицинских услуг, например, дополнительный (в том числе специальный) уход младшего медицинского персонала, транспортные расходы и т.п. [39, c.46]

В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования и доказывания объема (размера) потери дохода.

В некоторых странах также допускается возможность включения в договор добровольного медицинского страхования условия о выплате страхового пособия, общий размер которого зависит от числа дней болезни — в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время. Здесь важно учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.

Вариантов комбинирования в структуре покрытия видов медицинских услуг, расходы по которым компенсируются страховщиком, размера, формы и типа возмещения, а также иных факторов — множество. Приводим здесь лишь один пример для иллюстрации сказанного.

По договору страхования расходов на госпитализацию (часто такое страхование именуют еще «Клиника» или «Клиника Плюс» в зависимости от условий страхового покрытия) возмещение расходов может осуществляться в полном размере суммы произведенных расходов, указанной в счете, или частично, либо по твердой ставке за каждый день пребывания в клинике. Страховщик может установить при этом дополнительный лимит ответственности по одному случаю или по одному виду услуг (амбулаторные, стационарные и т.п.), а может указать совокупный (агрегатный) годовой лимит в отношении всех случаев обращения за любой медицинской помощью. В договоре может быть также предусмотрено возмещение расходов, соответствующих минимальному набору медицинских услуг, либо возмещение любых расходов, кроме тех, которые оказаны в связи с заболеваниями, причины которых или которые (сами заболевания) включены в объем исключений по полису. В некоторых случаях в странах, где установлено соотношение между обязательным и добровольным медицинским страхованием, полис может также предусматривать возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, сверх уровня (объема медицинских услуг и сумм расходов по ним), гарантированного государством. Распространенной стала также возможность приобретения дополнительной опции в отношении так называемого страхования «смертельных болезней» [23, c.15].

Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования, помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возможно, перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень исключений. Поскольку российские страховщики, осуществляющие добровольное медицинское страхование, используют довольно стандартный перечень общих исключений, мы рассмотрим его ниже при анализе российской практики добровольного медицинского страхования. А здесь особо подчеркиваем, что зарубежные страховщики в структуре страхового покрытия в части перечня исключений выделяют как общие исключения, так и специальные, характерные для конкретного страхователя.

Для теории и практики зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от российской:

а) так называемая «рисковая» модель страхования — она означает, что страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. Страховщик формулирует существенные условия страхования (виды медицинской помощи, перечень услуг, виды расходов и т.п.), в том числе устанавливает годовой лимит ответственности, в рамках которого он будет возмещать указанные расходы. Учитывая сказанное, страховой тариф отражает особенности рисковой модели и колеблется в среднем в пределах 10%. Для сравнения: российская модель добровольного медицинского страхования предполагает возмещение расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи в определенных медицинских учреждениях, поименованных в полисе страхователя (застрахованного), так называемая система прикрепления;

б) срок страхования - как правило, добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах, правда, существует законодательное ограничение срока страхования (например, в Германии), однако и в них срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет. Указанные ограничения скорее направлены на защиту интересов страховых организаций: они дают возможность по истечении определенного времени еще раз осуществить оценку степени риска, который наверняка изменится по истечении десяти и более лет жизнедеятельности человека;

в) период ожидания — или временная франшиза, устанавливая которую, страховщик может установить в договоре страхования некоторый временной интервал, что будет означать, что любые расходы, возникшие в связи с получением медицинской помощи (медицинских услуг) в указанный период (период ожидания), страхователь возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Как и любая франшиза, период ожидания влияет на стоимость страхования в сторону ее снижения. Как правило, период ожидания в зависимости от вида страхования, опыта страховой компании, индивидуальных особенностей риска, иной раз и мотивов страхования, колеблется от 30 до 365 дней (с учетом, конечно, длительного периода страхования, характерного для зарубежной практики осуществления добровольного медицинского страхования);

г) момент (возраст) вхождения в договор страхования - как и предыдущее понятие, возраст вхождения в договор тесно связан с особенностями срока страхования в добровольном медицинском страховании.

Применение данного условия предполагает, что для каждого конкретного страхователя (застрахованного) в течение всего срока страхования будут применяться тарифы, установленные в момент (в возрасте) его вхождения в договор страхования. Это означает, что чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования, тем выгоднее условия он получит, и при этом - на весь период страхования [21, c.70].

Охрана здоровья населения России является комплексной задачей, в решении которой принимают участие различные государственные и общественные структуры, поскольку здоровье человека зависит от целого ряда факторов: типа и характера труда, жилищных условий, качества работы, сферы быта, от уровня образования и культуры итак далее. Главной отраслью, отвечающей за здоровье людей, является здравоохранение, которое предоставляет населению лечебную, санитарно-профилактическую, медико-реабилитационную и фармацевтическую помощь.

Для развитых стран характерна тенденция постоянного увеличения инвестиций в сферу здравоохранения. Так, в последние годы их удельный вес составляет около 10-14% от валового национального продукта, иногда как в России не более 3%. Реальная возможность оздоровления нации определяется в конечном итоге теми финансовыми ресурсами, которые выделяются на ее содержание и развитие.

В зависимости от того, чему отдается предпочтение - экономическому эффекту или социальной справедливости - метод хозяйствования и финансирования здравоохранения. В мировой практике известны 3 основные модели организации и финансирования здравоохранения: платная медицина, действующая на рыночных отношениях; государственная медицинская помощь с бюджетной системой финансирования; - организация здравоохранения на принципах социального страхования и многоканальной системы финансирования отрасли.

В России осуществляется переход к третьей модели, совмещающей в себе возможности рынка и государственного регулирования с широким использованием медицинского страхования (добровольного и обязательного). При этом государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинском обслуживании вне зависимости от уровня их доходов. В настоящее время в качестве источников финансирования используются бюджетные ассигнования и разнообразные внебюджетные средства (целевые фонды, ФОМС, банковские кредиты и т.д.). Важнейшими являются бюджетные ассигнования и средства фонда ОМС. Проблема состоит в правильном и четком разграничении объектов, финансируемых за счет этих источников, выработка критериев, позволяющих определить целесообразность использования того или иного источника, эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС.

В ходе реформирования российской системы здравоохранения должен быть тщательно проанализирован зарубежный опыт и использованы основные концептуальные преимущества, способные улучшить положение в отрасли.

 

1.3 Социально-экономическое содержание системы добровольного медицинского страхования

 

Начало развитию добровольного медицинского страхования положено с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1) В законе даны определения добровольного медицинского страхования, указаны его виды, названы возможные страхователи, определено содержание договора страхования, дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанностей, порядка получения лицензий на право осуществления добровольного медицинского страхования, определены источники средств добровольного медицинского страхования и порядок установления размера взносов, тарифов на медицинские услуги [19, c.35].

Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодателем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя.

В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) -рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).

В случае заинтересованности страхователя в заключении договора страхования на крупную страховую сумму зарубежный страховщик обязательно проведет предварительную предстраховую экспертизу состояния здоровья потенциального страхователя, российский страховщик не проводит ее вообще.

Российской страховой организации приходится довольно тщательно планировать страховые выплаты по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе с учетом способа расчетов, предусмотренные по договору между медицинским учреждением и страховой организацией по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика. Термин «планирование» здесь вполне уместен, поскольку страховой тариф по данному виду страхования отражает, как правило, уровень предполагаемых расходов, а значит, и уровень страховых выплат, увеличенный на размер расходов страховщика на ведение дела. Конечно, чем большую часть в портфеле страховщика занимают договоры добровольного медицинского страхования, смоделированные на «рисковой» основе (и прежде всего при соблюдении технологии принятия риска на страхование), тем больше страховой тариф объективно отражает математическую вероятность наступления страхового события по данному виду, уровень возможного убытка (т.е. размер расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи) и т.д. [27, c.285]

Добровольное медицинское страхование является наглядным примером того, сколь важную роль играет принцип антиселекции рисков. Например, страховщик решил создать соответствующие условия страхования, согласно которым будут заключаться договоры страхования женщин от рака молочной железы. Большую долю клиентов в портфеле указанных рисков составят женщины с уже существующей проблемой либо предрасположенные к ней. Таким образом, предлагая покрытие в отношении медицинских расходов, понесенных в связи с лечением рака молочной железы, в качестве отдельного вида страхования, а не опции к базовому покрытию (более широкому покрытию), которое предоставляется большинству страхователей (без выборки в пользу тех, кто нуждается в покрытии конкретного риска в силу существования предрасположенности к определенному заболеванию), страховщик тем самым создает потенциальную ситуацию, при которой выплаты будут осуществляться большинству застрахованных лиц.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. [28, c.103]

Сущность медицинского страхования, в том числе понятие объекта страхования, определена в ряде нормативных документов на территории Российской Федерации. В частности, установлено, что страховые выплаты по добровольному медицинскому страхованию производятся в форме частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Иными словами, при документировании страховых операций по добровольному медицинскому страхованию наряду с собственно договором страхования (полисами) и Правилами страхования должна применяться также Программа медицинского страхования. Указанная программа согласовывается с органом исполнительной власти по страховому надзору и содержит перечень медицинских услуг, компенсация расходов по которым включена в объем ответственности страховщика по договору страхования. [22, c.117]

В свою очередь, неотъемлемой частью договора об оказании медицинских услуг застрахованным, заключенного между страховщиком и медицинским учреждением, являются тарифы (прейскуранты) на медицинские услуги. При получении счета медицинского учреждения об оказанных застрахованному услугах страховщик должен удостовериться в том, что:

а) указанные в счете услуги включены в программу медицинского страхования данного застрахованного лица;

б) тарифы за оказанные услуги соответствуют уровню согласованных тарифов.

Лишь при соблюдении указанных условий, а также при наличии соответствующей претензионной документации по страховому случаю (заключение врача с диагнозом и предписаниями о лечении, выписки из истории болезни, счет медицинского учреждения с расшифровкой позиций расходов, страховой акт, первичный учетный документ, который надлежащим образом должен быть составлен сотрудником страховой компании, и др.) сумма медицинских расходов, фактически оказанных медицинским учреждением застрахованному лицу, может быть признана страховой выплатой. [41, c.196]

Федеральный закон от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 2 устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования, в частности, медицинское учреждение.

При этом под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: «имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».

Кроме того, закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры «на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями».

Этот же закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения, получившие лицензию и(или) аккредитацию на осуществление своей деятельности на территории РФ. Статья 21, в частности, под лицензированием (аккредитацией) медицинской деятельности понимает: «Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений)» [46, c.14].

Таким образом, страховые организации, созданные в РФ и действующие на основе законодательства РФ, вправе заключать договоры на оказание медицинских услуг застрахованным лицам с медицинскими учреждениями, обладающими лицензией (аккредитацией) на осуществление их деятельности согласно действующему российскому законодательству.

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:

а) при остром заболевании;

б) при обострении хронического заболевания;

в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:

1) консультативной,

2) лечебной,

3) профилактической,

4) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.

По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях:

а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторная помощь»);

б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Терапевтический стационар»);

в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахованному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Хирургический стационар»);

г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);

д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь («Комплексная программа»);

е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Дородовое наблюдение женщин»);

ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Оказание акушерской помощи»);

и) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Индивидуальное ведение родов»);

к) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях лечебно-восстановительной терапии, в отделениях реабилитации или санаторно-курортных учреждениях («Восстановление и реабилитация») и другие. [50, c.74]

В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.

Стандартными общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:

а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

в) в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим врачом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприятий) по проведению лечения;

г) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая;

д) по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;

е) по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

ж) в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.

Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:

а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;

г) стихийными бедствиями.

Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 Гражданского кодекса РФ. Так, согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина...» [57, c.93].

Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся:

а) сведения о застрахованном лице;

б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового случая);

в) о размере страховой суммы;

г) о сроке действия договора.

Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхования в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса. Основу добровольного медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлинические, стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение. Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерс<