Вопрос .Слюннокаменная болезнь

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз, калькулезный си­алоаденит) - заболевание, характеризующееся образованием камней в протоках слюнных желез.

В образовании конкрементов в протоках слюнных желез имеют значение общие и местные предрасполагающие факторы. К местным факторам относятся врожденные изменения протоковой системы в виде чередующихся участков ее эктазий и стриктур, извилистая форма протока, обусловленная резкими изгибами выводного русла, нарушение секреторной активности слюнных желез при различных заболеваниях органов и систем, реже - наличие в протоке или железе инородных тел.

Общими факторами, предрасполагающими к образованию конкремента, являются нарушение минерального и, в частности, кальций-фосфорного обмена, гипо- и авитаминоз А, прием паци­ентом психотропных, антибактериальных и других препаратов.

Формирование слюнного камня происходит на фоне дискинезии протоков, хронического воспаления, застоя и ощелачива­ния слюны (рН 7,1—7,4), что способствует выпадению из слю­ны солей и кристаллизации их на органической основе - матри­це, состоящей из слущенных эпителиальных клеток и муцина.

В большинстве случаев конкременты располагаются в поднижнечелюстной слюнной железе и поднижнечелюстном про­токе, реже - в околоушной слюнной железе и околоушном протоке. Камни в подъязычной и малых слюнных железах встречаются крайне редко.

Форма конкрементов может быть различной: камни, обра­зующиеся во внутрижелезистой части протока — округлые, не­редко с неровной поверхностью; камни, располагающиеся в вы­водной протоке железы, как правило, продолговатые. Величи­на камней неодинакова: от нескольких миллиметров до не­скольких сантиметров. Масса камней также различна: от долей грамма до нескольких десятков граммов. Цвет слюнных камней обычно желтоватый, иногда с серым оттенком.

Камни имеют слоистое строение; при распиле в центре кам­ня иногда обнаруживают инородное тело, которое явилось осно­вой для кристаллизации солей слюны. Камни состоят в основном из неорганических солей - кальция фосфата и кальция карбона­та. В слюнных конкрементах присутствуют также следы калия, натрия, железа, эпителиальные клетки, бактерии, грибы, слизь.

Степень выраженности морфологических изменений в слюнной железе связана со стадией заболевания. В начальной стадии слюннокаменной болезни, когда отсутствуют клиничес­кие симптомы заболевания, в железе отмечаются умеренно вы­раженные признаки хронического воспаления: отек межуточно­го вещества, полнокровие и расширение сосудов, очаговая периваскулярная и перидуктальная лимфогистиоцитарная ин­фильтрация, рыхлое расположение коллагеновых волокон, рас­ширение внутридольковых и междольковых протоков.

В клинически выраженной стадии воспаления внутри долек железы происходит атрофия ее концевых отделов. Междольковые прослойки резко утолщены, строма железы инфильтриро­вана лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Соединительнотканные волокна подвергаются склерозу, в от­дельных участках - гиалинозу. Выводные протоки приобрета­ют щелевидную форму, в их просвете отмечается скопление слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов.

В поздней стадии заболевания паренхима железы почти полностью замещается склерозированной фиброзной тканью с выраженным ангиоматозом в основе. Кровеносные сосуды пол­нокровны, расширены. Протоки приобретают волнистые очер­тания за счет бухтообразных выпячиваний стенки; просвет их выполнен скоплениями полиморфно-ядерных нейтрофилов и слущенных эпителиальных клеток. Вокруг протоков отмечается круглоклеточная инфильтрация. Среди долек железы обнару­живаются крупные полости — ложа слюнных камней, выстлан­ные грануляционной тканью.

Клиническая картина определяется локализацией и разме­рами слюнного камня. Различают следующие стадии заболева­ния: начальную (протекающую без клинических признаков вос­паления), клинически выраженного воспаления (характеризую­щегося периодическим обострением сиаладенита) и позднюю (с выраженными симптомами хронического воспаления).

Первым клиническим признаком слюннокаменной болезни являются симптомы задержки выделения секрета. Во время еды пациенты отмечают увеличение слюнной железы, ощущение распирания в ней, а затем боль, называемую слюнной коликой. Эти явления наблюдаются несколько минут, реже - несколько часов и постепенно исчезают, но повторяются во время следу­ющего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде.

При внешнем осмотре определяется увеличение слюнной железы, пальпация ее безболезненна. При бимануальной паль­пации выводного протока можно обнаружить небольшое огра­ниченное уплотнение. Зондирование протока позволяет опреде­лить наличие этого уплотнения именно в протоке. Слизистая оболочка в области устья протока, как правило, без признаков воспаления.

Лечение. Терапевтические мероприятия при слюннока­менной болезни определяются стадией воспалительного про­цесса, наличием обострения хронического сиалоаденита и сте­пенью обтурации протока конкрементом.

При наличии острого серозного процесса в железе лечение направлено на прекращение воспалительных явлений и восста­новление слюноотделения. Пациенту назначают пилокарпина гидрохлорид внутрь в виде 1 % раствора по 5—6 капель 3—4 раза в день, компрессы с димексидом на область воспаленной железы, а также физиотерапию: флюктуоризацию, токи УВЧ. В воспаленную железу через ее проток ежедневно вводят анти­биотики широкого спектра действия, разведенные в 0,25—0,5 % растворах местных анестетиков.

При нарастании воспалительных явлений показано приме­нение антибактериальных, противовоспалительных и десенси­билизирующих препаратов, а также проведение новокаиновых блокад в область железы.

Отсутствие отделяемого из железы и неэффективность консервативной терапии являются показанием к рассечению протока над камнем и удалению последнего. При абсцедировании в области расположения конкремента проводят вскрытие гнойника и удаление камня.

В хронической фазе слюннокаменной болезни показано удаление камня из протока или железы. В отдельных случаях осуществляют экстирпацию железы.

13 вопрос.Невралгия тройничного нерва

Это хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации тройничного нерва

Этиология и патогенез

Идиопатическая невралгия тройничного нерва в большинстве случаев обусловлена компрессией корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол мозга (как следствие патологически извитой петли верхней мозжечковой артерии

Выделяют два вида невралгии тройничного нерва:

- первичная (идиопатическая)

- вторичная (симптоматическая

Клиническая картина

Боли ограничены зоной иннервации обычно второй и/или третьей ветвей тройничного нерва (в 5 % случаев — в области первой ветви). Боль чаще односторонняя и никогда не переходит на другую сторону. Во время приступа больные «замирают», боясь шелохнуться и усилить боль, реже — растирают щёку. Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик. В межприступный период боль отсутствует

Приступы возникают спонтанно. Триггерные (запускающие приступ) зоны обычно расположены в области носогубного треугольника.

Клиническая картина приступа невралгии тройничного нерва имеет характерные признаки и поэтому диагностика заболевания не предоставляет трудностей для невролога. Итак, типичные признаки болевого синдрома при невралгии тройничного нерва:

- характер боли в лице — стреляющий, чрезвычайно жесткий; пациенты нередко сравнивают его с электрическим разрядом

- длительность приступа невралгии — 10-15 секунд (не более двух минут)

- наличие рефрактерного периода (промежуток между приступами)

- локализация боли — не меняется на протяжении нескольких лет

- боль определенной направленности

3.

- наличие триггерных зон (участки лица или полости рта, раздражение которых вызывает типичный пароксизм)

- наличие триггерных факторов (действия или условия, при которых возникает болевой приступ; например, жевание, умывание, разговор)

- характерное поведение пациента во время приступа — отсутствие плача, криков и минимум движений.

- подергивание жевательных или мимических мышц на пике болевого приступа